透邪法在外感溫熱病中的應用

米 爽，滑 宬

（北京市宣武中醫醫院呼吸科，北京 100000）

外感溫熱病是臨床常見疾病，無論外感寒邪或是溫邪，均可導致發熱[1]。中醫治療該病具有悠久歷史和良好效果，傷寒學說[2]和溫病學說[3]均從不同角度對該病提出治療原則及具體治療方法，其中透邪法是治療該病的重要方法和關鍵所在，在疾病的各個治療階段均有所體現。在中醫發展歷史中，透邪法在外感溫熱病治療中的應用一直深受古今諸多醫學世家的關注，但是關于全面、細致研究外感溫熱病透邪法治療的相關內容并不多見。本文從古今文獻的查閱、整理入手，吸收了眾多古今著名醫學世家的著作經典，探討透析法在溫熱病論證治療中的應用。

1 邪在肌表，可發汗解肌

1.1 外感風寒，宜辛溫發汗 早在《傷寒論》中[4]，張仲景即確立了以辛溫發汗法治療外感風寒表證的法則，并一再強調“外證未解，不可下也，下之為逆”。即使誤用下法，只要邪氣仍在肌表，仍宜使用辛溫解表法宣散表邪，如“脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”等，均屬上述情況[5-6]。

風寒表實證，主以麻黃湯，后世時方如蔥豉湯、荊防敗毒散等也被廣泛使用；若為風寒表虛證，則主以桂枝湯，也可使用人參敗毒散、參蘇飲等；若風寒夾濕，則使用九味羌活湯、羌活勝濕湯、麻杏苡甘湯、麻黃加術湯等；其他如大小青龍湯、葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等均是在風寒表證基礎上出現兼加證而對應使用的加減方法，其宗旨仍不離辛溫發汗[7]。

1.2 外感風熱，宜辛涼解肌 《傷寒論》雖為治療外感溫熱病之圭臬，但卻詳于寒而略于溫，后世醫家發展出溫病學說以羽翼傷寒，為治療外感溫熱病提供了新的方法[8]。

《溫病條辨》中指出[9]“溫病忌汗，最喜解肌”“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，提出外感風熱，宜辛涼解肌，主以銀翹散。蓋“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。足太陰脾主肌肉，手足2經同氣相求，故外感風熱證除侵犯上焦之心肺，也可侵犯在表之肌肉，其病不在皮毛，故不宜發汗，而喜解肌。即使出現“溫邪郁于肌表血分，必發斑疹”者，也宜使用銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方，“太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，此邪在血分而表實之證”者，也宜使用銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬主之[10]。均說明即使出現營血分表現，但只要風熱郁于肌表，均宜使用銀翹散辛涼解肌。

2 邪入陽明，宜表里雙解

若邪氣入里出現口渴、汗出、小便赤、大便干、腹滿、舌紅、苔黃等陽明里熱癥狀時，需仔細辨別證候。若患者仍有汗出不暢、惡寒、咽痛等邪氣在表或在上焦的癥狀，宜表里雙解，避免過早使用苦寒直折，閉邪外出[11-12]。麻杏石甘湯即為代表方。

俞長榮先生在《傷寒論匯要分析》一書中有一醫案：“有邱某者，患肺炎，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，體溫四十度，脈象洪大[13]。至于用白虎湯似嫌太早，因白虎清熱擅長，而平喘止咳之功則不若麻杏石甘湯。此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內熱壅盛肺氣閉塞之故。正宜麻黃、杏仁宣肺氣，疏肺邪，石膏清里熱，甘草和中緩急……。”《傷寒附翼》謂麻杏石甘湯“此大青龍湯之變局，白虎湯之先著也”。萬友生先生謂“麻杏石甘湯主治汗出而喘身無大熱而微惡寒的表寒里熱壅肺證[14]，氣分里熱重而衛分表寒輕”，均說明在邪氣入里，但仍有表證的情況下宜表里雙解。其他如涼膈散、梔子豉湯等均為表里雙解的常用方。

3 邪入少陽，可透邪達表

少陽為半表半里，乃陰陽表里之轉機。葉天士《溫熱論》：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也[15]。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括。”說明邪入少陽，可以通過宣透邪氣使其外出達表，戰汗而解。

《傷寒論》以小柴胡湯為少陽證之主方，往來寒熱為其主要癥狀[16]。而其病機則是“邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱”，說明小柴胡湯證乃邪氣入于少陽之表，故使用柴胡透邪，使邪氣還從表出。考《神農本草經》謂柴胡“去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，《中藥學》教材將其列為發散風寒藥物，謂其“辛散苦泄，微寒退熱”，說明柴胡確有發散透達邪氣于外的功效[17]。

小柴胡湯為寒邪入少陽所制，若溫邪入少陽則可使用蒿芩清膽湯解表透邪。該方出自《重訂通俗傷寒論》，主治“少陽濕熱證[18]，寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則干嘔呃逆，胸脅脹疼，小便黃少，舌紅苔白膩，間見雜色，脈數而右滑左弦者”。上述癥狀與小柴胡湯相似，因其病機與小柴胡湯相同，均為邪氣入于少陽，因其熱重寒輕，故放棄辛散之柴胡，防其劫陰助熱，而代之以青蒿，辛以透邪，寒以清熱。

4 邪入營分，尤可透熱轉氣

《溫熱論》謂“入營猶可透熱轉氣”，為治療溫熱疾病深入營分者提出了治療原則[19]。用藥過程中比較注重“輕、清、靈、動”，其中“輕”表示藥性溫和，可入上焦，表示輕清宣透；“清”表示所采用的藥物偏于清淡，能夠通過宣達表散將藥性作用清揚于體；“靈”表示藥量少而精，能夠有效起到排濕化瘀的作用；“動”表示藥物作用微苦，但是能夠流動三焦氣機，從而實現透邪外達。臨床上治療熱入營分之代表方為清營湯，金銀花、連翹、竹葉起到透達邪氣，由營轉氣的作用。其中金銀花、連翹具有透熱祛暑的作用，且藥性辛涼，能夠上浮于肺經之表，從而使內外之邪達到外涼透解的作用。

5 逆傳心包，也須透邪解熱

《溫病條辨》有“身熱不惡汗，已無手太陰證，神氣欲昏，而又時時譫語。謹防內閉，故以芳香開竅、苦寒清熱為急（安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之）”，又有“（安宮牛黃丸）郁金，草之香，梅片，木之香，雄黃，石之香，麝香，乃經血之香，合四香以為用，使閉錮之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內透出”。說明即使邪入心包之危重證候，仍然不能一味清熱解毒，而要配伍透邪外出之藥物，給邪以出路[20]。除了透邪解熱，辛溫解表與透邪原理比較接近，也是一種用于清熱解毒的有效方案。屈德民[21]曾提出，辛溫解表法在外感高熱治療中具有同樣顯著的臨床效果。此外，暑濕容易郁邪，對肺經表氣產生不良作用，導致經絡郁阻。為了起到清透肺絡的作用，采用郁金、梅片可以達到祛暑功效。同時，對于內有伏火癥狀的患者，單純養陰并不可靠，需要聯合雄黃、麝香等排出伏邪，溫病后期常見氣血溫熱、熱邪深伏，切不可任用苦寒，須以透絡為主，透邪重在先入后出。

6 小結

綜上所述，透邪法的本質在于由深出淺、由表到內，通過順應氣機、透達郁滯等實現祛熱透邪作用。在外感溫熱病的治療當中，需要重視透邪法的使用，特別強調“透”字。因該病均為外感邪氣所致，由表及里、自上而下、從陽分到陰分，故治療應將邪氣外達，引邪外出，不能閉門留寇。

若外感溫熱病失于透發，可致諸多變證。張子和倡汗、吐、下三法，看似猛浪，其實不然。痰飲、水液、宿食、瘀血留于腠理、血脈、經絡，阻滯氣血營衛，大氣不轉，必生病變，而痰、水、食、血等物排出體外，汗、吐、下確實是重要的三條途徑。所以使用宣透法，將溫邪、寒水從皮毛、腠理、肺衛而解，確實是祛邪外出、保證健康的重要方法。

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