聶惠民教授治療月經病探究

費玉雯，路廣林，李獻平，張秋霞，張 寧，周 剛，郭 華*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學，北京 100069；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

北京中醫藥大學聶惠民教授從事中醫教學、臨床、科研工作近60年，為全國著名中醫傷寒學家，中醫臨床家，首都國醫名師，國家級名老中醫藥專家學術繼承工作第二、三、四批指導老師。她一生勤求古訓，博采眾方，治學嚴謹，仁心精術，濟世惠民是她一生的心愿[1]。她認為仲景六經，為百病立法，不專為傷寒一科，正所謂“一部傷寒括全科”[2]，故此將《傷寒論》作為一種學科而創立了“傷寒學”。臨床上擅用經方論治常見病及疑難雜病。其中月經病是婦科臨床的常見病、多發病，被列為婦科病之首[3-4]。聶師在月經病方面經驗豐富，治療效果甚佳。作為國家第三批聶惠民教授學術經驗繼承人郭華教授的學生，有幸跟隨聶師與導師臨證學習，將其治療月經病經驗加以整理，以期為今后月經病的診療提供思路與經驗。

1 遵經典理論，解郁調經

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”女子七歲時，腎氣始盛，天癸已萌，再加七年水谷之精，日生月長，天癸始至。天癸是腎精充盛的產物，腎精又為所藏先天之精與后天之精蓄積而成，因精血同源，精亦可由血化生而成。任主胞胎，沖為血海，二脈流通，諸經之血皆會于此。人身之血海，胞也。沖任脈皆起于胞中，是男女皆有血海。但男則運而行之，女則停而止之。運行者無積而不滿，故陽氣應日而一舉，停止者有積而始滿，故陰血應月而一下。則月經以時下，必有血海充盈。然女性由于生理原因又易損耗，以致氣分相對偏盛，正如《靈樞·五音五味》“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也”，而易現虛實夾雜之證。究其治法，張景岳在《婦人規》中云：“女子以血為主，血旺則經調，而子嗣身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當以經血為先。”在治療月經病諸多方法中，聶師強調[5]以治血為本，指出今婦人之病不僅可見血虛，且常伴有血熱、血瘀，因此，以補血、涼血、調血為治療月經病的常用之法，以四物湯為治療多種月經病的基礎方。

氣為血之帥，血為氣之母，胞宮的經、產、孕、乳無不以血為本，以氣為用，正如《圣濟總錄》云：“血為榮，氣為衛……內之五臟六腑，外之百骸九竅，莫不假此而致養。矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事。”經血賴氣行，妊娠需氣血養胎，分娩靠血濡氣推，產后氣血隨沖、胃之脈上化為乳汁以營養嬰兒。女子以肝為先天，常有余于氣不足于血，容易情緒激動或者多郁，每致肝失條達，疏泄無度，經血失調。精神情志與月經失調具有一定的相關性[6-7]。若氣逆則血逆，不循常道，上逆吐衄；逆于腰腿則經行時腰腿疼痛，過期則安；逆于脾胃則經行時腹瀉、嘔吐；逆于頭、脅、心、乳之間，則經行時其證亦然。氣止則血止，氣機郁滯，血行不暢，則出現痛經、閉經、月經過少等月經失調。正如《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”張景岳在《景岳全書·郁證》中亦云：“凡氣血一有不調而致病者，皆得謂郁。”聶老師提出“百病皆生于郁”的觀點[8]，認為從《傷寒雜病論》來看，致郁的原因有二：一則由于外邪侵入少陽，居于半表半里，少陽屬膽，與肝相表里，邪入則肝膽受病，臟腑氣機不和，故因病而成肝膽氣郁；二則因情志所傷，肝氣郁結，逐漸引起五臟氣機不和而致郁。《證治匯補》提出“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，故疏暢氣機是治郁的總原則[9]。在臨床中，聶老師常以解郁調經為治療月經病的常用之法，以小柴胡湯、四逆散為基礎方。

2 崇仲景之學，辨證論治

仲景在《傷寒卒病論集》[10]中云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。”《傷寒論》中：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”均體現出辨證求因才是治病的根本。雖《傷寒論》以六經辨證為總綱，但卻綜合了經絡、臟腑、八綱、病因等多種不同的辨證方法。聶老師認為仲景六經之長，在于靈活運用多種辨證方法[11]，“觀其脈證，隨證治之”才是仲景論治法的精華。雖《傷寒論雜病論》中對月經病的描述甚少，但聶老師認為臨床上某些經、帶、胎、產等婦科疾患亦可用六經辨證來闡明。如太陽為六經之首，諸經之藩籬。陳自明在《婦人大全良方》中云：“夫婦人月水不調者，由勞傷氣血致體虛，風冷之氣乘也。若風冷之氣客于胞內，傷于沖任之脈，損手太陽、少陰之經……然則月水是經絡之余，若冷熱調和，則沖脈任脈氣盛，太陽、少陰所主之血宣流，依時而下。若寒溫乖適，經脈則虛，若有風冷，虛則乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結，溫則血消，故月水乍多乍少，故為不調也。”故聶老師認為，經行時外感風寒可予桂枝湯調和營衛氣血疏散風寒；月經病變，凡屬瘀積引起的經行錯后、少腹硬痛，可仿太陽蓄血證[12]治療；月經病變，凡屬脾胃虛弱，不能制水，水氣流溢，浸漬肌肉的浮腫或小便不利或經行不利或錯后，可予五苓散[13]健脾化氣行水；月經病變，凡屬心陽虛不能化赤生血，斂養神氣引起的經期衍后，經前情志失常，可予桂枝甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫通心陽，重鎮斂神；月經病變，凡屬脾胃氣虛，運化失常，氣血不足引起的閉經，經期衍后或超前，月經量少、經期腹痛等，可予小建中湯補益脾胃氣血[14]；月經病變，凡屬脾胃不和、寒熱錯雜、升降失常引起的經行嘔吐、經行腹瀉、經行口糜等，可予瀉心湯類培補脾胃，寒熱平調。陽明為多氣多血之經，且循行上起于鼻，下至于足，陽明陽氣昌盛，而易化熱化燥，若邪熱深入血分，破血妄行，循經上逆于鼻引起的倒經或循經下行而引起經期超前、月經量多等，可予梔子豉湯或白虎湯加味清熱涼血；若熱入血室而引起少腹硬滿，甚則疼痛、喜忘煩躁等月經不調或瘀血性閉經等，可予抵當湯[15]逐瘀下血，兼清瘀熱。此外，陽明亦有虛證，張景岳在《景岳全書》中云：“是以男精女血，皆由前陰而降，此可見沖脈之血，又總由陽明水谷之所化，而陽明胃氣又為沖脈之本也。”若陽明胃中虛冷，腐熟無力，未能化生氣血以養沖脈之血而引起的經期衍后、月經量少、經行嘔吐、經行頭痛等，可予吳茱萸湯溫肝暖胃，以養沖任；少陽主樞，為陰陽之樞，樞機不利，氣血不調，水火不濟，五臟不安。若癥見經期不準、胸脅苦滿、乳房脹痛，或經行腹痛、頭暈目眩、寒熱如瘧，或婦人外感、熱入血室，可予小柴胡湯[16]和解少陽、解郁疏肝；若樞機不利，肝膽氣郁，久而化火，上擾神明引起的經行情志異常的經前期緊張綜合征和絕經期情志異常的更年期綜合征，可予柴胡加龍骨牡蠣湯[17]解郁安神。太陰為三陰之首，病由陽轉陰，主要以脾陽虛弱、寒濕內盛為主要特點。經血為水谷之氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈。若脾陽虛弱，不能散精，精不達血府而引起經期衍后，經期腹痛，甚則閉經等月經不調，或經水將行，脾氣血先流注血海，此脾氣既虧，不能運行其濕而致的經行泄瀉，均可予四逆輩溫補脾陽，化濕利水。少陰統括心腎，司水火二氣，為人體陰陽之根。《葉氏女科證治·調經門》認為“經行五更泄瀉者……此乃腎虛”，可予真武湯加減治療。聶老師認為少陰為陰樞，可以起到調節陰陽、交通水火的重要作用，若樞機不利，水火不濟引起的經期超前或錯后、經期腹痛等多種月經失調，可予四逆散[9]調理陰陽、舒暢氣機。厥陰主肝，內藏營血，而應肝木。聶老師認為[18]血虛寒凝肝脈在婦女可致經水不調，經前腹痛、腰痛。因肝為藏血之臟，血海、胞宮又為血所轉輸歸宿之所，寒侵肝脈則轉輸歸宿之所（胞宮）泣而不行，則會月經始而愆期，繼而閉止或痛經，可予當歸四逆加吳茱萸生姜湯暖肝養血，溫通經脈。

3 倡經方合方，標本兼治

合方是指2首或2首以上固有的方劑（經方或時方）相合而成的方劑，可以是經方與經方相合、經方與時方相合及時方與時方相合而成。合方的產生亦以辨證論治為基本前提。聶老師認為合方組成之法具有獨特的優勢，可集所合方劑功效之長，可避所合單方療效之短，可為所合方劑功效的累加或協同，可由新的配伍關系產生新的功效[19]。聶老師認為月經病并非僅涉及單一的臟腑或經脈，病機復雜多樣，常見虛實夾雜之證，故以經方與經方相合或經方與時方相合標本兼治。

3.1 小柴胡湯合桃紅四物湯 婦人多氣郁，氣郁日久，由氣及血，氣郁不散，血行不利，易形成氣滯血瘀的證候，對此，聶老師常以小柴胡湯合桃紅四物湯，疏泄相合，攻補兼施。少陽與少陰，一為陽樞，一為陰樞，樞機不利，最易形成郁滯。小柴胡湯為少陽病的代表方，其能和解少陽、扶正祛邪，為諸柴胡湯之首，被稱為和解劑之祖。柴胡疏少陽經中之邪熱，黃芩清少陽膽腑之邪熱，2藥合用，經腑并治，令氣郁調達，樞機和暢；生姜配半夏，辛中寓降，升降相因，順應脾主升胃主降之特性，宣暢氣機；人參、大棗、甘草溫中培元，補脾胃之氣。聶老認為此一組藥物[20]，一可扶正祛邪，二可防邪內入，三可抑制苦寒。僅7味藥，寒熱并用，辛開苦降，攻補兼施，共同宣通內外，調暢氣機。桃紅四物湯為四物湯加桃仁、紅花而成，寓化瘀于養血之中，使逐瘀而不傷正，寓活血于行氣之中，賴氣推血行。兩方合用，氣血同調，標本兼治，聶老師常用以治療閉經、痛經、月經后期、月經量少等多種月經失調的疾病。

3.2 當歸四逆加吳茱萸生姜湯合四物湯 “婦人之病，因虛、積冷，結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結胞門，寒傷經絡。” 聶老師認為肝為藏血之臟，血海、胞宮又為血所轉輸歸宿之所，寒侵肝脈則轉輸歸宿之所（胞宮）泣而不行，則會月經始而愆期，繼而閉止或痛經[18]。厥陰主肝，內藏營血，體陰而用陽，為防辛熱之品劫傷肝陰，常加入活血養血之品。針對血虛寒凝兼有久寒者，聶老師常以當歸四逆加吳茱萸生姜湯合四物湯養血通脈、溫經散寒。當歸四逆加吳茱萸生姜湯又為當歸四逆湯與吳茱萸湯相合而成，當歸、芍藥相合，補肝養血而調營，桂枝、細辛相合，通陽疏肝以散寒，通草通陰陽利血脈，吳茱萸、生姜直走厥陰經脈，以散其久滯之陳寒，重用大棗，與甘草相合補益脾胃之氣。四物湯補血取治肝腎，熟地味厚滋膩，最擅滋陰補血，川芎上行頭目，下行血海，中開郁結，旁通絡脈，使補而不滯。兩方相合，動靜結合，剛柔相濟，補而不滯，溫而不燥，滋而不膩，聶老師常用以治療月經量少、痛經、閉經、月經后期、經行身痛等多種月經失調的疾病。

3.3 四逆散合芩連四物湯 少陰為陰經之樞，樞機不利，陽氣郁結在里，陰陽不交，水火不濟，五臟不安，郁結在里之熱，最易化火傷陰，而形成氣郁化火傷陰的證候，對此，聶老常以四逆散合芩連四物湯養血行氣、疏肝瀉火。四逆散雖僅4味藥，卻集疏理、補瀉、升降、緩急為一體，能從根本上達到調理陰陽失調、氣機郁滯的目的[2]。柴芍相配，一散一斂，疏肝而無傷陰之弊，柴枳相配，一升一降，解郁開結，宣暢氣機，芍甘相配，酸甘化陰，調理肝脾，暢和氣血。芩連四物湯源自《古今醫統》，由四物湯加黃芩、黃連組成。傅山認為：“胞脈之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血兩無所歸。”方中黃連苦寒入心經，直折心火，使心火不亢，熟地黃甘溫入腎經，滋養腎水，使腎水不衰，2藥相合，水火既濟，陰陽氣血和調；芩連苦寒瀉熱而降，歸芍相合，肝乃腎之子，心之母，補肝則肝氣往來心腎之間，自然上引心而下入腎，下引腎而上入心。2方相合，理氣泄火不傷陰，滋陰養血不壅滯，氣血同調，標本兼顧。聶老師常用此治療經期趕前、月經量多、經水色黑等多種月經失調的疾病。

4 病案舉例

周翼雙，女，38歲， 2008年9月29日初診。 患者閉經5個月。素來月經周期不調，時有閉經，多用黃體酮治療。近5個月月經未行，因已婚未孕急于調經準備孕育，故求中醫診治。診見：閉經5個月，腹痛不顯，乏力，心態不佳，胸悶憋氣，易煩易躁，睡眠欠佳，食欲尚可，二便調通，舌上苔薄，脈沉弦細。西醫診斷：繼發性閉經。中醫診斷：閉經。辨證為肝郁血虛、氣血瘀滯，以致經血閉滯。治以解郁養血調經，用柴胡四物湯加味。處方：當歸15 g，赤芍、白芍各15 g，生地黃、熟地黃各12 g，香附10 g，太子參15 g，柴胡10 g，郁金10 g，川芎10 g，炙鱉甲20 g，女貞子15 g，茯神15 g，炙黃芪20 g，益母草12 g，雞血藤15 g，桃仁10 g，紅花10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。2診：2008年10月16日。月經未至，食納一般，便日一行，苔淡黃，脈沉弦細。上方去郁金，加枸杞子、淫羊藿、丹參各15 g，川牛膝10 g。28劑，水煎服，1劑/d，分早晚服用。3診：2008年11月13日，月經11月9日來潮，量少，腹不痛，食納可，便日一行，苔漸退，脈沉弦略細。守前法，上方去桃仁、紅花、川牛膝，加菟絲子、山茱萸。28劑水煎服，1劑/d，分早晚服用。上方加減調治。藥后月經逐月來潮已正常行經。

患者素來月經不調，時有閉經，血虛也。血海不充，未能按時而來，再加之患者求子心切，思慮過度，心態不佳，多使氣機運行不暢而致氣郁。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣郁又易致血瘀而形成氣滯血瘀的證候。若氣血郁滯于胸，胸陽不展而見胸悶憋氣。全身樞機不利，上下水火不通而易煩易躁，經行不利。故本證血虛為本，氣血瘀滯為標。聶老師以柴胡四物湯為基本方再加活血祛瘀之品標本兼治。

[1]申申.濟世惠民是我的心愿[J].家庭中醫藥, 2005(12):4-5.

[2]路廣林,張秋霞,郭華,等.聶惠民教授主要學術思想概述[J].現代中醫臨床, 2015, 22(5):4-7.

[3]張玉珍.中醫婦科學[M].9版.北京:中國中醫藥出版社,2007:69.

[4]陳秀琴.經前經期雜癥治驗4則[J].南京中醫藥大學學報,2006, 22(3):195-196.

[5]李獻平,王麗穎,劉敏. 聶惠民臨證學術思想初探[J]. 上海中醫藥雜志, 2007, 41(4):60-61.

[6]賈麗平,趙可寧. 夏桂成論治子宮內膜異位癥痛經[J]. 吉林中醫藥, 2016, 36(12):1208-1210.

[7] 張海瑩. 從肝論治月經病[J]. 長春中醫藥大學學報, 2007,23(1):33.

[8]張秋霞,路廣林,聶惠民. 聶惠民從郁論治疑難雜病的臨證經驗探究[J]. 中華中醫藥雜志, 2011, 26(11):2591-2594.

[9]聶惠民.聶氏傷寒學[M].北京:學苑出版社, 2010.

[10]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛生出版社, 2005.4:14.

[11]聶惠民. 全國第二十次仲景學說學術年會論文集[C],昆明:中華中醫藥學會, 2012.

[12]聶惠民.三訂聶氏傷寒學[M].北京：學苑出版社,2010(6):23.

[13]聶惠民.經方防治疑難病臨床經驗——從柴胡劑與和法論治闡述[J].中醫藥通報, 2005, 4(1):21-25.

[14]聶惠民.名醫經方驗案[M].北京:人民衛生出版社,2009(1):11.

[15]聶惠民.《傷寒論》方藥解析 抵當湯與抵當丸[N].中國中醫藥報, 2004-09-02.

[16]聶惠民.臨床驗案4則[J].國醫論壇, 2005, 20(6):15-17.

[17]聶惠民.柴胡加龍骨牡蠣湯運用舉驗[J].國醫論壇,1987(1):24.

[18]聶惠民.談《傷寒論》各種厥逆證治的體會[J].新中醫,1981(9):28-30.

[19]聶惠民.論《傷寒雜病論》“合方”法則的優勢[J].北京中醫藥大學學報, 1998, 21(2):10-13.

[20]聶惠民.柴胡劑群辨析[J].河南中醫,1986, 16(6):22-24.