藥物球囊治療椎動脈狹窄2例

齊一俠， 崔世軍， 郭建明， 劉一人， 谷涌泉

椎動脈支架是治療椎動脈狹窄的常用術式，隨著支架使用數量的增加，支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的問題日益嚴重。近年來，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）作為一種新的介入治療技術，在歐洲已經廣泛應用于冠狀動脈及外周介入領域［1］，對于預防ISR及對ISR的治療均有較好的效果。我院2017年2月開始使用DCB聯合支架治療椎動脈狹窄2例患者，取得了一定療效，報道如下。

臨床資料

病例1，男，77歲，主訴發作性眩暈1個月余入院，血管彩超檢查：左椎動脈V1段重度狹窄，左大腦中動脈輕度狹窄，頭顱MRI：腦內多發腔隙性腦梗死。高血壓30年，糖尿病30年。治療過程：穿刺右股動脈，置入6 F血管鞘，靜脈注射肝素4 000 U，導引導管選入左鎖骨下動脈造影證實左椎動脈開口重度狹窄，路圖指引下，0.018英寸-300 cm導絲選入左椎動脈，使用北京先瑞達公司3.5～40 mm DCB擴張左椎動脈開口（8 atm，2 min），造影發現左椎動脈開口仍存在大于30%殘余狹窄，隨后在左椎動脈開口置入波士頓科技5～19 mm球擴支架，造影證實支架位置良好，左椎動脈血流通暢，支架無明顯殘余狹窄。術后患者眩暈癥狀無復發，口服阿司匹林100 mg（每日1次）聯合氯吡格雷75 mg（每日1次）。術后3個月及6個月復查血管彩超左椎動脈支架血流通暢。

病例2，男，70歲，因左椎動脈支架置入術后4年，發現左椎動脈支架再狹窄2周入院，既往史：左鎖骨下動脈至左頸總動脈人工血管旁路術聯合右頸動脈支架植入術10年，左椎動脈支架植入4年，右椎動脈支架植入1年，高血壓40年，糖尿病3年，冠脈支架植入10年，陳舊腦梗死10年。頸動脈CTA示：左鎖骨下動脈至左頸總動脈人工血管通暢，右頸動脈支架通暢，左椎動脈支架再狹窄（重度），右椎動脈支架通暢。治療過程：穿刺右股動脈，置入8 F血管鞘，靜脈給予肝素4 000 U，8 F導引導管選入左鎖骨下動脈造影證實左椎動脈支架內重度狹窄，路圖指引下，用0.014英寸-300 cm導絲選入左椎動脈，先用3～40 mm普通球囊支架內擴張（10 atm，1 min），擴張后仍有殘余狹窄，再用先瑞達3.5～40 mm DCB支架內擴張（10 atm，1 min），再次造影支架內血流通暢，無明顯殘余狹窄。術后口服阿司匹林100 mg（每日1次）聯合氯吡格雷75 mg（每日1次），術后1個月復查血管彩超左椎動脈支架血流通暢。

2例患者均沒有使用腦血流保護裝置，術后造影未發現遠端動脈栓塞。

討論

椎動脈支架是治療椎動脈狹窄的常用手術方式，但術后ISR發生率很高，如2011年發表在Stroke的一項回顧性研究顯示，金屬裸支架置入術后2年椎動脈平均ISR發生率約30%［2］。如何降低ISR以及出現ISR后如何處理是當前研究熱點。DCB使用以紫杉醇為基礎的涂層藥物，紫杉醇貼附到動脈管壁后能起到抑制血管內膜增生的效果，從而能夠降低ISR以及治療由于內膜增生造成的ISR。DCB目前廣泛用于冠脈ISR以及下肢動脈ISR，PACCOCATH ISR 研究［3］，2年隨訪結果證明了DCB治療冠狀動脈ISR的安全性，且可降低再次血運重建的發生。紫杉醇DCB治療下肢動脈ISR同樣安全有效［4-5］，本組病例2在椎動脈支架 ISR使用紫杉醇DCB，在術后早期效果滿意。除了ISR以外，DCB在治療股腘動脈病變所致下肢缺血在術后病變血運重建（target lesion revascularization，TLR）率、再狹窄率方面均表現出明顯優勢［6］，目前還沒有將DCB用于椎動脈狹窄的報道，本組病例1在術后半年內取得滿意療效，但遠期效果有待觀察。另外，在病例1中，如果DCB擴張后不存在局部夾層或大于30%殘余狹窄，我們可以不植入補救性支架，這樣經濟性會更好，如果日后出現椎動脈再狹窄將會更容易處理。目前手術例數少，待積累更多的DCB治療椎動脈狹窄（或ISR）的病例及隨訪結果，來評判DCB在治療椎動脈病變中的優越性。