經橈動脈途徑行外周介入的安全性與可行性

江海林， 孟小茜， 廖華強， 劉洪超， 顧亞峰， 李 西， 董偉華

近年來，越來越多的研究報道證實在冠狀動脈造影術中應用經橈動脈穿刺術優于經股動脈穿刺，因橈動脈為易于觸及淺表動脈，周圍無重要的血管和神經，且術后易于壓迫止血，減少了患者的制動時間［1-4］。而在外周血管介入手術中，橈動脈一般不作為首選入路，常為經股動脈等入路后的備選途徑［5-6］。近年來，本著提高患者舒適度、減少穿刺并發癥等目的，一些學者嘗試了經橈動脈途徑行多種外周介入治療，初步證明了經橈動脈途徑的介入治療安全、可行［7-8］。本研究介紹采用經橈動脈途徑外周血管介入的經驗，旨在評價經該途徑行外周血管介入的安全性和可行性以及患者對該介入手術途徑的接受度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015年12月至2016年12月于我科行橈動脈途徑外周血管介入手術408例患者，共行762例次手術（男291例/501例次，女117例/261例次）?；颊咂骄挲g（57.7±10.7）歲，平均身高（168.0±7.3）cm。其中行肝癌肝動脈栓塞化療術610例次，消化道血管（腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈）造影（+栓塞）術31例次、骨腫瘤術前栓塞術70例次、膀胱癌化療栓塞術15例次，婦科腫瘤化療栓塞術31例次，腎動脈成形術5例次。經橈動脈途徑行外周血管介入手術適應證為：橈動脈明顯可及，上肢Allen試驗正常。所有患者在術前均排除嚴重的心腦血管疾病，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 所有患者術前行Allen試驗，檢查橈動脈、尺動脈血流情況。常規消毒左或右手及前臂皮膚，鋪無菌巾，選腕橫紋上1～2 cm橈動脈搏動最強處為穿刺點，用少量配制的混合液（2%利多卡因5 mL+含500μg的硝酸甘油5 mL）行局部麻醉后，行Seldinger法穿刺，置入5 F橈動脈鞘（日本Terumo公司），經鞘管向橈動脈內注射肝素3 000 U及上述混合液5 mL。若穿刺失敗，則改從同側尺動脈或股動脈穿刺。150 cm超滑導絲（日本 Terumo公司）引導下將豬尾導管（日本 Terumo公司）、125 cm MPA導管（美國Cordis公司）或120 cm Cobra導管（日本Terumo公司）插入，經主動脈弓部進入降主動脈，進行相關血管的插管造影和后續的介入操作，微導管（美國Boston Scientific醫療系統公司）使用135 cm或150 cm。腎動脈成形術患者采用6 F橈動脈鞘（日本Terumo公司），經260 cm超硬超滑導絲（日本Terumo公司）Guiding導管（美國Cordis公司）至腎動脈開口處，將導絲送至腎動脈遠端，置入球囊擴張支架（美國Boston Scientific醫療系統公司）。術畢拔除動脈鞘，使用沃克橈動脈壓迫止血器（杭州山友醫療器械有限公司）輕壓止血1.5 h，對凝血功能障礙和血小板減少的患者延長至2 h。觀察穿刺點處有無皮下滲血或血腫。在此期間，患者的體位和活動均不受限。術后1 d觀察局部有無血腫，橈動脈搏動有無減弱，有無前臂疼痛不適等穿刺并發癥。對橈動脈搏動減弱的患者于術后1個月行超聲檢查，明確有無橈動脈狹窄或閉塞。

1.2.2 技術評價指標 將橈動脈鞘插入至橈動脈內視為穿刺成功，將導管進入靶血管并完成后續操作視為手術成功，記錄橈動脈穿刺成功率及手術成功率。對既往有經股動脈途徑介入手術史患者，詢問其若再次手術時經橈動脈或股動脈的選擇。觀察記錄穿刺并發癥發生情況。并發癥主要分為嚴重并發癥和輕微并發癥，嚴重并發癥主要包括肢體缺血、假性動脈瘤以及任何需要外科手術的并發癥和死亡，較小并發癥主要包括橈動脈搏動減弱或消失、局部血腫形成、局部疼痛、橈動脈痙攣等［9］。

2 結果

2.1 穿刺成功率

762例次手術中，738例次經左側橈動脈途徑20例次穿刺失?。?6例次因橈動脈痙攣，4例次為前次橈動脈穿刺后橈動脈狹窄或閉塞），左側橈動脈穿刺成功率為97.29%，后改行左側尺動脈途徑（7例次）、股動脈途徑（13例次）；24例次經右側橈動脈途徑，均穿刺成功。橈動脈穿刺總成功率為97.38%。

131例肝癌患者共行333次經橈動脈途徑化療栓塞術，其中2次者73例、≥3次者58例，穿刺成功率為98.8%（329/333）。至完稿前，1例肝癌患者已行左側橈動脈途徑手術9次，橈動脈搏動顯著，符合再次穿刺要求。

2.2 手術成功率

742例次經橈動脈成功穿刺后728次成功進入靶血管并完成后續的操作。11例次手術失敗的均為肝癌栓塞化療術，因胃左動脈或膈動脈從腹腔干開口發出較早而致導管無法進入靶血管，影響了腫瘤血供觀察的全面性和化療栓塞的徹底性。3例次穿刺成功后插管過程中出現上肢動脈（腋動脈、肱動脈、橈動脈）痙攣，影響導管操作。故橈動脈途徑外周血管介入手術成功率為98.11%。

2.3 經橈動脈穿刺操作的相關并發癥

3例次穿刺插管過程中出現橈動脈痙攣；9例次術后出現皮下小范圍血腫或淤血，均自行吸收；1例次出現前臂疼痛，后自行緩解；9例次出現橈動脈搏動減弱，未行進一步處理。1個月后行彩色多普勒超聲檢查顯示4例次出現血管狹窄或閉塞，另5例次橈動脈無明顯狹窄，搏動改善。并發癥的發生率為2.89%。無嚴重并發癥。

2.4 患者接受度

97例患者既往行經股動脈介入手術，其中95例患者更傾向選擇橈動脈途徑，另2例患者因擔心橈動脈途徑介入手術效果不理想而選擇股動脈途徑。

3 討論

橈動脈途徑因局部并發癥減少、患者舒適度提高、住院費用減少［10］等優勢在心臟介入學領域已獲得廣泛認可。Fischman等［11］近期報道了其1 512例次的經橈動脈途徑外周血管介入，認為經該途徑安全、可行。

Brueck等［12］在一項經橈動脈途徑介入與經股動脈途徑介入的對比研究發現，橈動脈組穿刺并發癥的發生率（0.58%）明顯低于股動脈組（3.71%）。Bhat等［13］統計了200例患者的橈動脈和股動脈穿刺并發癥，橈動脈組術后血腫的發生率為0，明顯低于股動脈組術后血腫發生率（14.5%），術后滲血的并發癥也低于股動脈組（3%和7%）。本組中有22例次患者發生了與橈動脈途徑相關的輕微并發癥，未發生肢體缺血等重大并發癥，總的并發癥的發生率是 2.89%，與 Fischman 等［11］報道的 2.51%相近，表明經橈動脈行外周介入治療是安全的。

相對于股動脈，橈動脈顯得細小，使得人們對穿刺可行性和術后通暢存在疑問。本組病例中，橈動脈穿刺成功率為97.38%，與Fischman等［11］1 512例次超聲引導下98.2%的穿刺成功率相似。本組結果也顯示，絕大部分患者在術后橈動脈保持通暢，可行再次或多次穿刺插管。此外，雖然擔心經橈動脈途徑操作途徑長且經過主動脈弓而操作難度增高，但本組穿刺成功后手術成功率高達98.11%，失敗的主要原因是因胃左動脈或膈動脈從腹腔干開口發出較早而難以插管。事實上，對難以插管的胃左動脈和膈動脈等，作者后期采用造影導管側孔技術，多數能使微導管到達靶血管，預計未來手術成功率將進一步提高?？梢娊洏飫用}途徑行外周血管介入也是可行的。

本組病例中部分患者需多次行介入手術，如何保持橈動脈持續通暢曾是首要擔心的問題之一。本文中共有9例次術后橈動脈搏動減弱，其中7例次發生于最初100例患者，因為擔心出血，最初我們對橈動脈進行深壓4 h，同時未預防性應用肝素和硝酸甘油等，導致痙攣/狹窄甚至閉塞發生率較高。以往研究顯示通過超聲引導下的微針穿刺、采用親水導管鞘、預防性采用“雞尾酒”（肝素2 000～3 000 U+硝酸甘油200 mg+維拉帕米2.5 mg）以及術后輕壓止血1～1.5 h可明顯減小橈動脈閉塞發生的風險［14-15］。橈動脈為Ⅲ型肌性動脈，富含α-1受體易收縮［16］，在經橈動脈途徑的冠脈造影術中，2%～22%患者出現橈動脈痙攣現象［17］。此外，橈動脈解剖變異如高分叉、成環、扭曲等也是穿刺失敗的原因。經橈動脈鞘管注入血管解痙藥物是臨床處理橈動脈痙攣的常用方法［18-19］。

經橈動脈途徑介入術的患者術中無需暴露隱私部位，術后無需平臥、制動可即刻恢復各種正常生理活動，避免了固定體位導致的大小便困難，術后1.5 h后即可拆除橈動脈壓迫裝置。

既往關于經橈動脈途徑的冠脈造影術、肝癌栓塞化療術、前列腺動脈栓塞術的研究表明，早期手術時間及曝光時間均較長，后期明顯縮短，橈動脈組與股動脈組之間手術時間及曝光時間均無明顯差異［4，13，20-23］，原因主要是早期對于橈動脈穿刺置管經驗不足，學習曲線較長，隨著后期手術經驗的增加，穿刺和手術時間也隨之減少。本文中所涉及的手術包含多部位的操作，具體數據之間存在差異而未進行區分統計，且未進行放射總劑量統計及術者的放射劑量統計對比，為本文不足之處。

經橈動脈途徑在外周血管介入起步較晚，使用較少，并無專門適合橈動脈途徑的器材，目前市售導管為125 cm 5 F MPA造影導管（美國Cordis公司）及120 cm 5 F Cobra造影導管（日本Terumo公司），MPA導管前端角度較小、材質較硬，血管貼壁較差或難以進入血管遠端；而Cobra導管硬度不夠，扭控性較差，有時較難控制導管頭端方向。同時，目前市售的微導管多為135 cm以下，難以遠端超選。因此，合適的經橈動脈介入的器材（包括導管、球囊、支架等）還有待于進一步開發。

總之，通過本組國內最大樣本量的經橈動脈外周介入病例回顧性分析，我們認為經橈動脈途徑行外周血管介入手術是安全、可行的，患者的接受度更高，該途徑可作為常規入路之一，值得推廣。