糖尿病合并肝膿腫臨床診療分析

何閩+黃超玲+王永欽+施龍靈+許清云

[摘要] 目的 探討糖尿病合并肝膿腫的臨床特點，提高臨床診療水平。 方法 回顧性總結2015年1月—2016年12月福建省石獅市醫院收治的30例患者的臨床資料，并針對當中出現糖尿病合并肝膿腫問題的患者一般資料、臨床表現情況、血糖指標、產生膿腫問題的部位以及病原學特點等進行觀察和分析。結果 兩組中以發熱為首發癥狀21例（70%），上腹痛 11 例（36.7%），黃疸5例（16.7%），兩組比較差異無統計學意義，（P>0.05）。體征：肝區叩痛 12例（40.0%），兩組叩痛所占比例差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間肝膿腫的部位、大小及數目比較，整體上差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間穿刺培養結果比較，差異無統計學意義（P>0.05 ）。兩組治療結果、住院時間及療程比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 結論 糖尿病合并肝膿腫患者血常規、C反應蛋白、降鈣素原、肝功能和B超或CT檢查有助于肝膿腫的診斷。

[關鍵詞] 糖尿病；糖尿病肝膿腫；臨床特點

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）09（a）-0021-02

一般來講，患有糖尿病疾病的患者，其體內的細胞與體液免疫情況均超出正常指標，因此，患者極易受到其他感染性疾病影響而產生其他病癥[1]。糖尿病并發肝膿腫是糖尿病的嚴重并發癥，近年來發生率有逐漸增高趨勢[2]。但其臨床表現不典型，易導致漏診和誤診，若診斷和處理不及時，病情易發展和惡化，出現膿毒血癥、感染性休克甚至危及生命。因此，該研究2015年1月—2016年12月收治的30例患者就糖尿病合并肝膿腫的部分臨床特點進行了分析和總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結入住福建省石獅市醫院的30例肝膿腫患者（年齡18歲），其中糖尿病并發肝膿腫（A組）15例，男8例，女7例，年齡46～79歲，平均為（62±5.8）歲，平均住院時間（29.2±12.7）d，研究對象當中有6例患者的病程超過10年，5例患者病程在1～10年之間，1例病程為1年，另外3例患者并未發現糖尿病史，此次為首次接受該疾病診斷和治療。非糖尿病肝膿腫組（B組）15例，男9例，女6例，年齡27～87歲，平均為（62.9±7.1）歲，平均住院時間（24.3±16.8）d。患者診斷結果與WHO（1999年）相關指標完全符合[3]。細菌性肝膿腫的診斷標準：患者產生明顯的身體發熱、惡心以及黃疸等表現。同時經CT檢查或者超聲檢查后表現出肝臟病灶，經檢測患者血液及膿液的細菌培養均顯示為陽性，并且能夠排除患有阿米巴性肝膿腫以及結核性膿腫病癥的可能[4]。

1.2 評估標準

首先，搜集整理研究對象的診斷和治療資料，并將其生成詳細的記錄。具體包括患者一般資料、臨床表現、肝膿腫的特點、疾病治療手段、實驗室檢查以及最終治療結果等。然后針對兩組患者的以上各項指標進行觀察和對比分析。

1.3 統計方法

通過SPSS 19.0統計學軟件針對兩組患者的各項評估標準進行計算和對比分析，以t檢驗進行兩組患者計量資料的檢驗，并用（x±s）代表計量資料的結果，以χ2檢驗計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

兩組中以發熱寒戰為首發癥狀21例（70.0%），上腹痛 11 例（36.7%），黃疸5例（16.7% ），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。體征：肝區叩痛 10 例（33.3%），兩組叩痛所占比例差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 實驗室檢查

所有肝膿腫者白細胞計數、谷丙轉氨酶（ ALT ）均升高13例，血清蛋白則降低22例，其中出現低蛋白血癥者占 73.33%。白細胞計數、血清蛋白、谷丙轉氨酶差異有統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 膿腫特點

B超或者 CT 檢查顯示，所有肝膿腫病灶局限于肝右葉者的比例高于局限于肝左葉及同時累及兩葉的比例，且肝膿腫以單發、直徑 <10 cm 的病灶多見。兩組間肝膿腫的部位、大小及數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3 。

2.4 病原學檢查

A 組患者3例（20.0%）行膿腫穿刺細菌培養，1例培養結果陽性，為肺炎克雷白桿菌亞種（100.0%）。B組行膿腫穿刺細菌培養1例（6.7%）， 1例培養結果陽性，為肺炎克雷白桿菌亞種（100.0%）。兩組間穿刺培養結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.5 診斷、治療及預后

A 組2例以糖尿病酮癥酸中毒收入院，6例以發熱原因待診入院；B 組 1例疑為肝癌，2例疑為血管瘤。23例均接受甲硝唑聯合三代頭孢或環丙沙星等抗生素治療，其中 4 例接受侵入性治療（包括導管引流、細針穿刺吸引、肝葉切除等），A 組3例（20.0%）， B組1例（6.7%），兩組間比較差異無統計學意義。A 組8例治愈，4例好轉，3例遷延，平均住院時間（29.2±12.7）d，療程（14.0±5.34）d；B 組11例治愈，2例好轉，2例遷延，平均住院時間（24.3±16.8）d，療程（11.3±4.09）d。兩組治療結果、住院時間及療程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

糖尿病是細菌性肝膿腫的重要易患因素[5]。最近幾年的時間里，隨著我國臨床中糖尿病發病率的逐步提升，肝膿腫這一疾病的患病人數也隨之漸漸增加。該次研究中，該研究發現大部分患者都會產生寒戰、發熱、腹部疼痛、嘔吐、咳嗽咳痰以及黃疸等癥狀，而其中寒戰發熱、腹部疼痛這幾種臨床表現最為嚴重，分別占所有臨床表現比例的80%和36.7%。與非糖尿病肝膿腫患者相比較而言，糖尿病并發肝膿腫患者產生肝部叩痛和壓痛癥狀的比例要低很多，分析其原因可能和患者產生的神經病變以及痛覺減退等因素有關[6]。該次研究中，兩組患者在發生肺部感染問題的概率上比較，糖尿病并發肝膿腫患者組明顯大于非糖尿病肝膿腫患者組。考慮是由于細菌進入血液在體內循環運動或者細菌穿過膈肌引發肺部感染。在進行糖尿病并發肝膿腫疾病的臨床治療工作中，為了進一步提高治療效果，應在采取抗菌治療的同時實施合理的胰島素降糖治療，這樣能夠提高患者身體機能的恢復。該文兩組患者肝膿腫均以局限于肝右葉的病灶為主，考慮可能和患者肝右葉體積較大、右肝管較短以及血液較多等因素有關，為細菌的活動提供了更多機會和空間，從而擴大了感染的可能性。有專家提出：目前肺炎克雷白桿菌已經取代了大腸埃希菌成為細菌性肝膿腫的主要致病菌。該文4例行膿腫穿刺培養者中，細菌培養陽性2例，肺炎克雷白桿菌亞種占100.0%，這可能與膽道疾病、人口老齡化及自身免疫力減低有關，和糖尿病患者高糖血癥誘發的肝膿腫對病原體的選擇關系不大。實驗室方面有近80%患者白細胞計數升高，白蛋白<30 g/L 較多見，而ALT、STB 升高并不少見，但以輕度升高為主。兩組白細胞、ALT、ALB異常發生率差異無統計學意義（P>0.05），這與其他文獻報道基本一致。如今，在我國各大醫療機構的臨床治療過程中，抗生素的應用越來越多，因此各種耐藥菌也紛紛出現。對此，各醫學人士一定要針對ESBL陽性肺炎克雷白桿菌亞種予以充分注意和警惕，積極進行專項研究以及試驗工作，早期足量選用抗生素。現階段我國針對細菌性肝膿腫疾病的治療基本都是采取膿腫部位穿刺引流或者抗菌藥物的給藥方式進行治療。該次研究中，研究對象均采取藥物治療的方式進行抗菌治療，選用的治療藥物為環丙沙星、第三代頭孢以及甲硝唑等抗生素類藥物。總而言之，由于糖尿病并發肝膿腫患者在臨床診斷的過程中可能會產生不明顯的肝區叩痛或者壓痛等癥狀，因此極易導致癥狀的誤診及漏診問題，基于此，針對伴有發熱、寒戰等癥狀的肺部感染者一定要注意肝膿腫問題存在的可能性。糖尿病并發肝膿腫患者治療盡可能根據細菌培養藥敏結果選用抗生素，但在藥敏結果出來之前或無法獲得藥敏結果時，可以選擇針對肺炎克雷白桿菌亞種的抗生素進行治療，同時給予胰島素降糖治療，預防肝膿腫的復發，減少感染的機會。

[參考文獻]

[1] Tinmouth AT，Mclntyre LA，Fowler R A.Blood conservation strategies to reduce the need for red blood celltransfusion in critically ill patients[J].CMAJ，2008，178（1）：49-57.

[2] 林斌，劉坤.糖尿病合并細菌性肝膿腫臨床特征研究[J].臨床誤診誤治，2011，24（11）：59-62.

[3] 陳重，唐勤.136 例細菌性肝膿腫的臨床分析[J].江蘇醫學，2002，28（12）：931-932.

[4] Foo NP，Chen KT，Lin HJ. Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus[J].Am J Gastroenterol，2010，105（ 2） ： 328-335.

[5] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].14版.北京：人民衛生出版社，2013：2028-2030

[6] Chan KS，Chen CM，Cheng KC，et al. Pyogenic liver abscess： a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period[J].Jpn J Infect Dis，2005， 58（6）：366-368.endprint