糖尿病酮癥酸中毒重癥患者的診治體會

黃楊

[摘要] 目的 糖尿病酮癥酸中毒，為糖尿病急性并發(fā)癥，在內(nèi)分泌科較為常見的一種急性并發(fā)癥。該病一旦犯病就急促，如果處理不及時，會造成病情加劇確耽誤診治的時機。該研究通過臨床中分析方法和治療方案，使糖尿病患者的病情得以良好的控制。方法 通過14例患者的對癥治療，對血糖進行控制，并搜集患者基本資料，以及住院期間血糖等資料進行分析。結(jié)果 應(yīng)用小劑量的胰島素連續(xù)對靜脈滴注法，加上積極有效的護理措施，能夠快速的糾正酸中毒，緩解臨床的癥狀，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。結(jié)論 通過對以上14例患者的對癥治療及詳細(xì)科學(xué)的護理后，患者及家屬遵照醫(yī)囑合理的服用藥物和使用胰島素，病情均得以控制，無不良并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病酮癥酸中毒；急性并發(fā)癥；診治體會

[中圖分類號] R587.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）09（a）-0187-02

引起糖等蛋白質(zhì)嚴(yán)重紊亂的主要原因是由于胰島素的相對不足或者絕對的流失導(dǎo)致。嚴(yán)重的會導(dǎo)致昏迷或者死亡，甚至出現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥，血糖和血酮體不斷的增高，酸中毒現(xiàn)象明顯，電解質(zhì)不平衡，這些臨床表現(xiàn)會逐漸危及生命安全，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

14例全部為該院門診收治患者，其中男10例，女6例；年齡19～77歲，平均年齡45.9歲，病程9個月～17年；Ⅰ型糖尿病4例，2型糖尿病14例。2例是以DKA為首發(fā)表現(xiàn)的初診糖尿病，其余的患者已經(jīng)達到世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：7例明顯口渴、乏力、多飲、多尿；2例頭痛、嗜睡、煩躁；2例腹脹腹痛；2例惡心、嘔吐、食欲減退；1例昏迷。所有患者呼吸深快，呼氣中有爛蘋果昧且伴有不同程度的脫水。誘因：各種感染6例，飲食不當(dāng)3例，未按醫(yī)囑用藥1例，精神因素2例，創(chuàng)傷1例，無明顯誘因1例。

1.2 治療方法

先完成各項輔助檢查，確診后積極進行搶救。常規(guī)心電監(jiān)護，吸氧，昏迷患者保留導(dǎo)尿。如患者出現(xiàn)意識障礙和嚴(yán)重脫水，應(yīng)立即建立起靜脈通道給予快速補液。補液通常使用生理鹽水，補液總量一般按患者原體重的10%計算。補液的具體速度根據(jù)患者的具體病情而定，不伴心力衰竭的患者開始補液的速度應(yīng)較快，通常1 000～2 000 mL液體在2 h內(nèi)輸入，以達到快速改善周圍循環(huán)、補充血容量等目的。之后的輸液速度和輸液量根據(jù)患者具體的尿量、血壓、心率等來確定。對脫水程度較輕且一般情況較好的患者，可直接鼓勵其飲水。當(dāng)尿酮體轉(zhuǎn)陰后，胰島素的用法用量要根據(jù)患者的血糖，尿糖，進食等重新調(diào)整并逐漸恢復(fù)平時的治療方案。

2 糖尿病酮癥酸中毒重癥患者臨床表現(xiàn)及治療影響

2.1 糖尿病酮癥酸的誘因

糖尿病患者根據(jù)自身身體素質(zhì)的不同，引起酮癥酸中毒的發(fā)生，根據(jù)病情的程度劃分為輕度、中度、重度。①輕度者僅有酮癥并且無酸中毒又稱糖尿病酮癥。很多患者有想喝水、口渴、身體缺乏力氣、尿多等癥狀，若不斷的加重，將會出現(xiàn)食欲不振、心情煩躁、身體乏力等癥狀。口腔黏膜及舌干燥，皮膚彈性減退，眼球下陷并帶有心動過速。②中度者除酮癥外，尚有輕度或中度酸中毒。如未及時治療，病情繼續(xù)惡化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼氣中可聞及酮味（類似爛蘋果味），甚而出現(xiàn)脫水、尿量減少、四肢厥冷。可出現(xiàn)直立性低血壓及休克。③重度者常伴有意識障礙或重度酸中毒（二氧化碳結(jié)合力低于10 mmol/L）。如果發(fā)現(xiàn)沒尿時，反應(yīng)遲鈍，意識薄弱，重者出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象。嚴(yán)重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。

2.2 診斷指標(biāo)

①血糖升高：常在16.7～33.3 mmol/L（300～600 mg/dL），若超過33.3 mmol/L（600 mg/dL）多有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。②血酮體升高，多在4.8 mmol/L（50 mg/dL）以上。③血二氧化碳結(jié)合力和pH降低，剩余堿負(fù)值增大（≥2.3 mmol/L），陰離子間隙增大等。末梢血白細(xì)胞數(shù)常升高。④尿糖、尿酮體陽性或強陽性，顯示為蛋白尿的可能性更大。另外進行額外的檢查：通過血鉀監(jiān)測的方式，對心電圖以及胸部X線進行檢查，有利于及時觀察病人當(dāng)期的狀況，第六昏迷時要除外低血糖昏迷、或高滲性酸中毒。

2.3 處理方法

若以上病例的患者來說，血糖只要一旦被控制，不需繼續(xù)在醫(yī)院治療。交待病患者正確使用胰島素可在家匯總進行治療。如果重癥病例是指有嚴(yán)重高血糖、脫水、酮癥酸中毒及昏迷者。對藥物治療時要關(guān)注患者是否有嚴(yán)重的高血糖，或者酮癥酸中毒，要保證患者吸氧監(jiān)測以及24 h出入量并完善相關(guān)檢查。應(yīng)留院觀察治療并可收入病房繼續(xù)診治。對治療后仍然存在嚴(yán)重脫水、酸中毒、休克、昏迷及嚴(yán)重臟器功能不全的患者可收入ICU。觀察到血糖降至標(biāo)準(zhǔn)以下時恢復(fù)平時的治療。為防止并發(fā)癥的誘發(fā)，應(yīng)注意及時補充鹽水的補充。

2.4 治療過程中的影響

少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒后會出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象，可快速補液來提高血壓，對老年人來說易伴有心臟病或心肌梗塞的需要加強監(jiān)測的同時還需緩解輸液的劑量和速度。過多或過快的酮體轉(zhuǎn)為陽性或強陽性的可等病情減輕后，使用β-羥丁酸轉(zhuǎn)為乙酰乙酸，患者可出現(xiàn)明顯腹痛，疼痛難忍時，易造成誤診，因此隨時保持警惕。糖尿病酮癥酸中毒的患者合并腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，尿糖、尿酮體陽性的程度和與血糖、血酮體不對稱；過多過快補充堿性藥物可產(chǎn)生不利影響，可加重昏迷和組織缺氧，加重低血鉀和出現(xiàn)反跳性堿中毒。

3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用小劑量的胰島素連續(xù)對靜脈滴注法相應(yīng)劑量為0.1 U/（kg·h）同時加入0.9%生理鹽水繼續(xù)靜脈滴注另外一種做法就是每小時推送胰島素或首次靜推一個劑量胰島素隨后靜脈維持小劑量，直到血糖降至13.9 mmol/L。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05～0.1 U/（kg·h）。血糖下降3.9～6.1 mmol/（L·h），可維持原滴注速度。首次靜推及隨后每小時維持劑量可以0.15 U/（kg·h）一次性靜脈沖擊，隨后靜脈輸注胰島素按0.1 U/（kg·h），當(dāng)血糖值到達15.9～33.3 mmol/L時，首次靜推胰島素劑量為6U，隨后每小時維持劑量為4U，當(dāng)大于33.3 mmol/L時，每小時維持劑量下調(diào)，明顯效果明顯。當(dāng)靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的。按照正常情況來說血糖降到200～250 mg/L需要3～4 h，而酮體的消失大約需要13～24 h。通過觀察隨后位置劑量減小。則進一步進行胰島素及補液治療，如果觀察到血容量在不斷擴張同時細(xì)胞內(nèi)保留有血液中的鉀，血鉀水平會明顯下降。如果患者在入院期間首先要觀察患者是否有血鉀偏低的情況，如果有以上情況，治療開始先要補鉀；如果有鉀含量偏高的，治療3～4 h后開始補鉀，血鉀正常、尿量小于30 mg/L，暫緩補鉀。endprint

4 加強臨床護理

積極有效的護理措施，不僅可以快速的糾正酸中毒，緩解臨床的癥狀，還有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。

4.1 護理估測

先判斷糖尿病的種類，并且要隨時關(guān)注有糖尿病的患者是否被感染，糖尿病癥狀是否有加重的情況，胰島素的使用是否符合患者當(dāng)時的狀況，如果能使用的情況下，要適當(dāng)?shù)脑鰷p，量大時要注意控制劑量或者中斷使用。查明導(dǎo)致胰島素不能使用的原因，患者在患有糖尿病之前可能會由于手術(shù)影響、受過內(nèi)傷，飲食不良而成為誘發(fā)因素。通過評估患者體溫、面色、脈搏的跳動、呼吸緩急、小便劑量時特別要注意患者的呼吸頻率，隨時掌握血糖檢測與血銅的檢測結(jié)果。關(guān)心病人及家人的心情變化。

4.2 護理方法

4.2.1 一級護理 患者在出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時要保證大量的休息并且臥床，配備專人護理，保持良好的心態(tài)和舒適安靜的環(huán)境，期間體抗力下降身體素質(zhì)差，要注意保暖，一旦保暖措施不足，患者出現(xiàn)寒顫，則可使用其他的保暖設(shè)備，加衣服或者加棉被，燙腳保暖。跟蹤好患者胰島素在24 h的出入量，保證胰島素在通過皮下注射及靜脈注射時準(zhǔn)確無誤，根據(jù)體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化來判斷患者的狀況。保持皮膚及口腔的整潔，預(yù)防出現(xiàn)臥床皮膚疾病的發(fā)生。

4.2.2 特級護理 一旦患者出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)該注意要保證大量的休息并且躺床休息，配備專人護理，由于患者病情較重，要時時刻刻觀察患者的病情變化。若患者發(fā)生嘔吐時應(yīng)注意，隨時做好止吐的準(zhǔn)備，快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。精神因素影響應(yīng)注意：加強病情觀察，觀察患者的眼神和瞳孔狀態(tài)。神志意識是否清晰，瞳孔大小的反應(yīng)、心率的跳動快慢，醫(yī)師要隨時查房關(guān)注患者病情。注意安全，意識障礙者應(yīng)加床擋，隨時保持患者皮膚透氣，保持皮膚完整性。遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療。感染的護理：做好口腔及皮膚護理，保持清潔。

4.3 康復(fù)引導(dǎo)

協(xié)助患者控制使用胰島素的劑量，做好定期復(fù)查的準(zhǔn)備；保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，生活規(guī)律，適當(dāng)運動，避免勞累過度。協(xié)助患者使用胰島素的注射方法、位置、劑量、尿液檢查方法；協(xié)助患者如果出現(xiàn)神志不清、嘔吐、不想進食、口干舌燥等情況時需要立即趕往醫(yī)院；通過對以上14例患者的對癥治療及詳細(xì)科學(xué)的護理后，病情均得以控制，無不良并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)過護理措施的加強及耐心的指導(dǎo)，患者及家屬都認(rèn)識到糖尿病患病后的緊急急連續(xù)治療的重要性，堅持進行糖尿病飲食和定期檢測血糖，遵照醫(yī)囑合理的服用藥物和使用胰島素。

綜上所述，通過對14例患者的誘因情況進行分析，并完成各項輔助檢查，進行積極搶救。查看患者的臨床表現(xiàn)，觀察血糖的指標(biāo)情況。應(yīng)用靜脈滴注胰島素使血糖降低，積極有效的加強臨床護理措施，耐心指導(dǎo)患者和家屬積極配合治療，最終使患者的病情得以控制，有效的促進患者的恢復(fù)。

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