《四圣心源》“中土”理論在婦科病中的意義及延伸論述

李 楠，馮曉玲

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150000）

《內經》中闡述：“善言天者，必有驗于人，然則善言人者，必有驗于天矣。天人一也，未識天道，焉知人理。”古人論天人合一，中醫論整體觀念。天地分陰陽，人也分陰陽。于天地而言，天為陽，地為陰，天氣清輕向上故屬陽，地氣重濁凝滯而屬陰。《四圣心源》描述：“清濁之間，便為中氣。中氣為陰陽升降之樞紐。”[1]所謂“土”也，黃元御認為土、火、金、水為四象，土無專位，寄旺于四季之月，各十八日，而其司令之時，則在六月之間。土合四象是謂五行，土分戊己，中氣左旋為己土，右旋為戊土，戊土為胃，己土為脾，故中土為脾胃。中醫講脾主運化，胃主受納腐熟，脾胃相表里，為氣血生化之源。現代研究亦表明人體或物質能量的新生再生均與脾土密切相關，某些濁毒物質產生亦與脾主運化功能失常有關[2]。《四圣心源》“陰升而化陽，陽生于左則為肝，升于上則為心，戊土下行，陽降化陰，陰降于右為肺，降于下為腎。肝藏血，肺藏氣，氣源于胃，血本于脾。”婦女之經、孕、胎、產無一不與脾胃的生理功能及氣血運行有關，這與黃氏之脾升胃降學說在婦科疾病中的重要意義不謀而合。

1 “中土五行”理論淵源

“中土五行”理論源于《管子·幼官》，強調中土脾胃之重要性。董仲舒《春秋繁露》[3]指出：“五行莫貴于土，土之于四時，五所命者，不與火分功名。”此“五行莫貴于土”也是“中土五行”以土為核心之展現。以“脾為中土”的配伍模式在《內經》中也有一定應用，《內經》特別強調中土脾胃在人體中的重要性。《素問·玉機真藏論》載：“孤臟中央，以灌四旁。”張元素認為：“脾者土也，消磨五谷，寄在胸中，養于四旁。”《素問·五常政大論》將其稱為神機，神機的生理基礎如《靈樞·營衛生會》所說是太陰主內。“太陰”為脾，屬土在中，“主內”即主持人體內部氣化活動，既曰在中，又曰主內，“神機”非太陰脾土莫屬[4]。黃元御受“中土五行”之影響，繼承了李東垣崇土思想，更加強調中氣之轉樞作用，從脾升胃降角度對臟腑之間生理聯系進行了解釋。翟雙慶[5]認為“轉樞”即轉輸，是“中土”的一個特殊功能，“轉樞”為脾胃居中焦，通過回旋運轉、變化與中和作用，使其他臟腑之氣、陰陽水火維持上下升降、內外出入之運動，其在臨床有十分重要的指導意義。

2 在婦科疾病中的指導意義

2.1 月經 月經為女子成熟后天癸作用于胞宮，陰血下達于子宮，子宮定期藏泄的結果，受氣之推動，固攝，與脾之運化、升清、固攝又有直接聯系[6]。《景岳全書·婦人規》：“經血為水谷之精氣，凡其源源而來生化于脾。”《臨證指南醫案》云“沖脈隸于陽明”“凡經血所至必由沖脈始下，此脈胃經所管”。可見月經之發生與正常藏泄與中土脾胃有關。現代多認為月經病與腎有著直接關系，殊不知以脾胃為本。黃氏認為“調經養血之法，首以崇陽為主”，經血化生于脾土，脾陽左旋，溫升而生營血，血藏于肝，肝主疏泄，生于腎水，長于脾土。若肝木調達，月經調暢，反之肝氣郁結，疏泄失調，月經病作。故建中州以資化源，多宜培補疏條，忌寒涼伐泄。

2.1.1 閉結 閉結為月經停閉，女子年逾16歲月經尚未來潮或月經來潮后中斷6個月以上即為“閉經”。月事必有脾胃受納之水谷化生為血，脾虛化源不足，精血無以為生，沖脈無血，胞宮血海不能按時滿溢，故月經停閉。黃氏認為“閉結”為肝木之郁，而木生于水長于土，與中土脾胃有十分密切的聯系。水寒土濕，根據五行生克制化規律，木氣不達會導致經脈不通，疏泄不行，肝木陷于脾，膽木逆咎于胃，己土不升，戊土不降，中氣不正常發揮其生理效應，可見月經閉結。此時不應當用開通之品，因為中氣已經虧虛，不可攻下。所以應著重強調中土脾胃，中土強則健運，血海充盈，月事自然而至。

2.1.2 崩漏 崩漏為經血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷，崩為前者，堤崩河決，漏為后者，堤漏水滲。脾主統血，脾氣健旺，統攝有權，可令血液回流不息而不至于流出脈外引發崩漏。《女科撮要》認為：“脾胃虛損，不能攝血歸源，胞絡傷而下崩。”唐容川《血證論》：“示人治崩必治中州也。”《醫宗金鑒·婦科心法要訣》：“若出血過多，則熱隨血去，當以補為主。”黃氏認為月經之正常在于肝木調達，有利于經血不下泄。木氣不達，經血下陷致崩漏。中土為血海之堤防，堤防堅固，瀾安波平，堤防潰敗，則泛溢傾注。乙木生于水土，土旺水濕，脾陽衰敗不能升發肝氣，肝氣下陷導致崩漏。

2.1.3 月經先后期 月經先期為月經周期提前7～10 d，連續2個周期。月經后期為月經周期錯后1周以上，連續2個月。《陳素庵婦科補解·經水后期》曰：“婦人經水后期而至者，血虛也，此由脾胃虛弱，飲食減少，不能生血所致。”《女科要輯》：“如虛不能攝，則雖無火，亦必先期。”黃氏認為月經先期為木的疏泄，后期為木之遏郁。而脾濕木氣郁陷不發揚，經血結澀不利，肝氣疏泄不暢，肺氣斂閉，塞多通少，木不能泄，故月經后期；脾陽衰敗不發達木氣，肝氣郁陷不疏，通多塞少，月經先期。

2.1.4 經行腹痛 經行腹痛為婦女常見月經伴隨癥狀，為婦女經期或行經前后周期性小腹疼痛，或痛引腰骶甚至劇痛暈厥。本病始見于《諸病源候論》：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以至體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖任之脈，其經血虛，受風冷，故月水將來之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也。”黃氏認為經行腹痛為肝氣郁塞而刑脾，乙木郁遏，血脈凝塞不通，月經來潮時月滿血盈，經水不利，木氣隨之郁遏，傷及脾臟，故腹痛難忍。治療上應該溫燥脾土，通經達木而痛去。

2.2 帶下病 帶下為腎精所化生，腎精下潤之液。帶下病首見于《素問·骨空論》“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下，瘕聚”，與脾胃有密切關系。《女科經論·帶下門》認為“白帶多是脾虛”“脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為精血而下白滑之物矣”。《醫學心悟·婦人門》云：“大抵此證不外脾虛有濕。脾氣壯旺，則飲食之精華生氣血而不生帶，脾氣虛弱則五味之實秀，生帶而不生氣血。”黃氏認為此病為任脈之陰旺，帶脈不引，五臟陰精流于任脈。帶脈橫束環腰如帶為之收引，任脈寒，帶脈不引，精華流溢，是為帶下。下寒上熱之源在于脾胃的濕氣，土濕。脾胃不運，陽之郁熱生于氣，陰之郁寒生于血，血寒凝塞而瘀結。治療上應補中益氣，健脾止帶。

2.3 妊娠病 受孕后胎兒在子宮中需得到母體氣血充養，而氣血依賴脾胃運化之健運。清代傅青主所言：“胎動欲墜，此脾胃虛極而然也。夫脾胃之氣虛，則胞胎無力，必有崩墜之虞。”《四圣心源·胎妊解》：“安胎之要，首在培土。”脾氣不足，沖任不固，胎失所載，或脾虛之化源不足，胎失所養，均會導致胎動不安，滑胎、小產、胎萎不長等疾患。黃氏認為土氣之所長，賴于血的濡潤及氣的溫煦，肝藏血，肺充氣，而氣血的根源歸于脾土。土者，滋生氣血，培養胎妊之本也，土衰木不能生，火不長，金不收，胎木不育。血生于木火，氣化于金水，土為中氣，四象之中氣，所以養胎之要重在培土，中土運，清其火金不生病熱，暖其水木不生病寒，氣血環抱濡之，所以永無半產之憂[7]。

2.3.1 妊娠惡阻 《景岳全書·婦人規》：“凡惡阻多由胃虛氣滯。”中氣足則脾升胃降，四象得以輪轉，中虛氣陷，樞機不利，褚氣逆亂，沖胃之氣上逆。土為四象之母，胎兒的生長源于木火，收藏藉于金水，氤氳變化在于土。胚胎中氣凝滯，升降之機漸至壅塞，胃氣阻滯，胃土不降，故上逆。治療宜補中益氣，氣順，沖氣下降，逆氣循道而下。

2.3.2 墮胎 墮胎為妊娠12周之內胚胎自然隕落。《女科經綸·卷四》：“若氣血虛弱，則胎終不能成，宜下之。”土為四象之母，中氣運轉之樞紐，乙木郁遏，克己土，土氣衰敗，胎妊之養，足以善墮，命門衰敗，腎水斯寒，不生肝木之氣，郁陷而賊脾土，此為胎孕墜傷之原因。黃氏認為養胎之要重在培土，《勞傷解·中氣》強調中氣虛衰病機為陽虛土濕，治療上以溫陽補土為大法，“瀉水補火，抑陰扶陽”，使中氣輪轉，清濁復位。其認識到脾胃功能與胚胎健旺與否及胚胎形成、成長方面起到了重要作用，對提高臨床辨識治療妊娠病有重要意義。

2.4 產后病 產后病為分娩后至產褥期內發生與分娩或產褥有關的疾病。由于分娩消耗了大量氣血，陰血驟降，陽氣易浮，分娩后需哺乳，脾胃健旺，氣血化生，乳汁充盛。《女科經綸》指出：“婦人經水與乳俱由脾胃所生。”薛立齋《校注婦人良方·調經門》：“血者，水谷之精氣也，和調五臟，灑陳六腑，在婦人為乳。”黃氏認為，痙、冒、便難為比較典型的產后三病，三者皆因脾虛肝燥，郁而克土。血虛表疏汗泄，再感受風寒為病痙。陽虧氣損，凝郁內陷，是為病冒；津枯腸燥，閉塞關竅，陰凝氣結為便難。總之，土虛木賊為諸病之本，土氣不虧，即不會有大病。

3 黃氏治療婦科疾病用藥

《四圣心源》：“四維之病，悉于中氣。”因為脾陽在于升運，中氣在于流通，升運的、流通的、光明的皆屬陽。《四圣心源》開篇第一方“黃芽湯”充分代表了推崇中氣思想。中氣之治崇陽補火則宜參、姜，培土瀉水則宜甘、苓，不主張溫熱峻補，婦科用藥多用桂枝、甘草、干姜、白芍、牡丹皮、當歸、人參等奏效。當歸、甘草、人參等皆歸脾經，這些藥物在所在方劑中均補脾益氣升陽。上熱加黃連、白芍，下寒加花椒、附子，肝郁加桂枝、牡丹皮。

黃氏認為甘草為“交姌精神之妙藥，調濟氣血之靈丹”，謂茯苓“泄水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥。”桂枝：“凡潤肝養血之藥，一得桂枝，化陰滯為陽和，滋培生氣，非群藥所能及。”《四圣心源》記載方140首，107方用甘草，78方用茯苓，70方用桂枝，39方用干姜，4味藥出現比例非常大[8]。4味藥并其他燥濕健脾、培補中氣之藥一起，在治療方面起到了很好的療效，進一步證實了黃氏“中土”理論在婦科疾病治療中的重要性。

4 足太陰脾經腧穴在婦科疾病中的意義

黃氏認為，婦人之病多在肝脾兩經，土濕木郁，生氣不達，奇邪泛溢，百病叢生。婦女之經、孕、產、乳與沖任二脈有密切關系，沖任隸屬于陽明，任脈屬太陰，脾經直抵腹內入屬脾臟，經脈之過，主治所及。

4.1 三陰交 為脾經穴，在小腿內側足內踝尖上3寸，脛骨內側緣后方。為足三陰經交會之處，統治肝脾腎三陰經。《千金翼方》“難產，月水不禁，胎動皆針三陰交”。《醫學入門》“三陰交治婦人久不成孕”。丁玉梅等[9]溫針三陰交治療原發性閉經52例，有效率高達98%。劉愛芹[10]用三陰交穴位注射止血敏及單純注射止血敏的對照組相比發現試驗組治療崩漏臨床療效高于對照組。郭玉懷等[11]研究發現三陰交在婦科疾病治療方面有很好的療效。郭曉樂等[12]研究發現三陰交穴治療婦產科痛經、崩漏等病癥療效顯著。駱玉蘭[13]研究表明六味地黃丸配合三陰交穴位注射可以治療圍絕經期綜合征。

4.2 公孫穴 為脾經穴，公孫穴為督領脾經與沖脈的腧穴，位于足內側緣第一趾骨基地前下方。《子午流注說難》“公孫穴，乃脾土別絡，人體五臟，脾居中央，中央黃色入通于脾，以土德旺，此別絡穴位于太陰土位，絡于陽明燥金之位。土以生金，亦尤土以德旺之后裔，由流溯源，賜其姓也。”古代文獻對公孫穴治療婦科病記載有月經不調、妊娠病、痛經、產后病等多種疾病。李秀明等[14]針刺內關、公孫穴治療痛經50例，患者腹痛減輕，總有效率達100%。談珉佳[15]用針刺公孫穴治療妊娠惡阻療效肯定。

4.3 血海 又名血郄，為脾血歸聚之海，引血歸于脾。《會元針灸學》：“血海者，足心生血，肝藏血，腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陽陵泉，三陰伴行，迫血之要路。”血海為治療血病之要穴，化瘀生新，治療經閉、痛經等婦科疾病。

4.4 地機 地機穴有健脾和胃、調理經帶的功效，為足太陰脾經之郄穴。顧忠平[16]通過對31例月經不調患者采用針灸地機穴及藥物組對照，治療組總有效率達93.5%，對照組67%，治療組療效明顯高于對照組，提示地機對月經病有很好療效。

5 根據黃氏“中土”理論延伸擴展治療方法

5.1 滋生化源 脾胃為氣血生化之源，生化之源不足，沖任失養，血海空虛，用滋生化源之法令氣血恢復，血海充盈，恢復婦女正常生理功能，代表方劑如補中益氣湯。李曉暉等[17]用補中益氣湯治療異常子宮出血（崩漏），總有效率達93.1%。

5.2 補益脾氣 中氣衰敗，升降失常，百病由生。脾虛失于運化，水谷精微不上輸聚濕成濁，應健脾，恢復脾胃功能。脾虛不能升提，中氣下陷，易發生子宮脫垂、胎盤低置狀態等婦科疾患，脾虛失于統攝，血溢脈外導致崩漏。董智力等[18]用補脾益氣法治療134例胎盤低置狀態患者，總有效率達91.4%，可以改善妊娠中氣胎盤低置狀態。李東垣《脾胃論》補中益氣湯是治療脾胃升降失調引起病癥的代表方劑[19]。

5.3 溫運脾陽 也為黃氏治療婦科疾病所遵崇之法。脾胃居中央地位，水火既濟，心腎相交，在于脾胃的升降作用，關鍵在于脾陽的升運。中陽衰微，寒氣充斥，命門虛衰，胞脈失養，治療宜溫陽散寒。“足太陰脾以濕土主令”，脾陽不振，運化失司，應運脾化濕。王國才[20]在臨床中運用李東垣升陽益胃湯之溫運脾陽之法治療閉經療效顯著。

5.4 除熱和中 中陽受損，陰火上乘可導致發熱，應甘溫除熱。脾胃旺盛，熱灼營血，營血干枯，應清泄脾胃以除熱，可用補中益氣湯。

6 總結

婦科病癥與“中土”脾胃關系密切。現代婦女顧護中氣，調理脾胃是必須的，充分反映了中醫“中和平衡”思想。預防治療婦科疾患應注重脾胃，結合辨證論治。《四圣心源》是黃元御留給我們后代的寶貴遺產，值得我們學習。半部《論語》治天下，一部《傷寒》得中醫。不宗仲景，則岐黃之法不立；不宗黃氏，則仲景之法不明。黃氏在書中闡述的“中土”脾胃升降理論在婦產科的應用為我們提供了有意義的臨床指導。

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