從《傷寒論》汗法論“不可汗之病”

劉 臻，朱 虹

（揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225001）

《傷寒論》中“宜汗之病[1]”出現頻率最高，表 明汗法與其余七法相比尤為重要?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩芠2]：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之。”汗法亦稱解肌發表之法，即運用辛味發散藥鼓舞正氣，助伏邪隨汗排出肌表，達到腠理開合有度、營衛調和的目的[3]。汗法適宜表證自不待言，唯用時如仲景所言，必須脈證并治才可準確把握。《溫病條辨》云：“汗也者，合陽氣陰精蒸化而出者也?！边@說明汗液是人體五臟六腑、氣血津液陰陽調和的產物。每逢邪從汗解時，機體也會丟失大量的精微物質。正因為汗液中存在許多精華成分，臨床誤診所致的誤汗后果也是十分嚴重的。如《醫方集解》云：“每見世人治溫熱病，誤攻其里，亦無大礙，誤發其表，變不可言?！比裘つ渴褂眯辽⒅?，形體過分汗泄則可能致邪氣深伏、正氣虛甚而陰陽離決。因此在臨床辨證論治中“不可汗之病”也是醫家必須把握的。

1 汗為五臟陰陽之精

“心為汗液，肺司汗之開合，脾為汗源，肝主調汗，腎可化汗?！盵4]《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗?！边@說明汗液是五臟參與機體氣化、陰陽交合的物質[5]。換言之，汗是陽氣蒸化體內津液從毛孔中排出的一種代謝產物。而津液又是血液的重要組成部分，氣在體內的運行也須憑借津液及血液，故汗液承載著人體內氣、血、津液的正常運轉與卸廢的任務。汗液亦為血氣化精之物，誤汗及過汗均可撼動機體之基。

2 六經之病與忌汗的闡述

仲景首創六經辨證，其把疾病在演變過程中的證候、部位、經絡循行的規律歸納總結為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經之病，并詳細描述六經之病的癥狀、病機、治法。忌汗也是當中不可或缺的一環，他認為辨可汗不可汗關乎病機的傳變及預后。若“疾病之急，倉卒尋按”，不但該病要領難得，且可能造成病情的惡化。

2.1 太陽可汗、少陽陽明忌汗

2.1.1 太陽可汗 “太陽病，若證備，脈浮者，說明邪在表者可發汗?！焙狗藶樘柋碜C所設立，但若熱多寒少脈微弱，則不可再汗，因其陽氣衰弱，汗脫陽出，機體大疲矣。或者太陽脈浮緊，身體疼痛，卻尺脈遲者則忌汗，究其原因乃體內正氣不足，血少微弱，強行發汗必致血虧肉脫?？傮w來說，若太陽證正氣未虧，汗法是最適宜的。

2.1.2 少陽忌汗 “少陽之為病，口苦咽干目眩也。”少陽之邪若在表者，絕無口苦咽干目眩之非表證候，若邪在里者，里證的癥狀亦不明顯，故其邪實而閉阻皮里膜外間。正因少陽乃表里陰陽之樞紐，邪處在半表半里，切不可解表發汗，發汗則津虧神亂邪更入里也，如“傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則譫語”。少陽病可由太陽病不解或誤下，病邪內傳所致。若少陽兼太陽病者，雖可汗法與和法并用，然汗之法度亦微微乎，慎不可重汗[6]。如文所言“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去也，柴胡桂枝湯主之”，即便汗之，然則取桂枝輕宣衛分之陽氣，柔調肌表之營血。

2.1.3 陽明忌汗 “陽明之為病，胃家實是也”，胃家乃指胃與大腸，“實”意為邪實?！秲冉洝吩疲骸靶皻馐t實”，因此胃家實應包括胃的無形熱盛及大腸的有形熱結[7]。既然是胃腸熱實證，實熱之邪可迫津液從玄府外泄，則汗出濈濈然也。津液本已匱乏，故不可汗之，若汗必少津亡陽，神機失用，正如仲景道“發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死”。雖陽明不可汗，假使兼有惡寒發熱表證者，此謂太陽陽明合病，則可先解太陽之表，表解則可攻里。如“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，乃取葛根輕宣表邪兼止瀉之效。

2.2 太陰慎汗、少陰厥陰忌汗

2.2.1 太陰慎汗 “太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”太陰脾虛，病多為里虛寒證，陽虛不能納運水谷則滿、吐、泄，中寒凝滯氣血經絡則腹痛。脾旺則邪不可干，因此治療太陰病宜補脾溫中祛寒而不應汗解。既然說不可攻其表，那為什么又說太陰病應慎汗呢？因為有些太陰病系太陽病久中氣虧虛而轉陰寒，若太陰病由太陽病中虛轉化而成必然兼表邪未解，則可汗之，正如“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”。至于原文所述“太陽病，醫反下之，因而腹滿時腹痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”，乃取桂枝溫陽調氣之效，并無發汗利水之意[8]。

2.2.2 少陰忌汗 少陰之病，病在下焦。若下焦虛寒則屬少陰寒化證，治宜溫里扶陽，亦或少陰從陽化熱，治宜滋陰清熱。“少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發汗”，又如“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也”， 因其病在下焦，故一般來說，少陰病不可發汗。如文言“少陰病厥而無汗，強發之，必動其血”，這說明患者少陰氣血、陰陽均已虧損，即便有可汗的癥候，亦應慎重用藥。文中又言“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無證，故微發汗也”。此謂少陰感寒證[9]，一般認為該證可汗。但從“始得之”和“得之二三日”可以得出少陰病雖兼表證，但也僅僅是其證較輕尚未達到吐、下利、肢厥的程度，才可溫里發汗，余均不宜汗。

2.2.3 厥陰忌汗 “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔?！必赎帪殛幹M、陽之始，其經絡循行屬肝，絡膽，夾胃，抵巔，其五行中母于火心，子于水腎，故其本身是一個陰陽寒熱具備的經臟，寒熱錯雜之癥多見矣[10]。寒熱交替發作，陰陽氣的不相順接，因致厥。厥陰多厥證，有寒厥、熱厥、水厥、血厥、痰厥等。寒厥宜溫，熱厥宜清，水厥宜散水，血厥宜養血通脈，痰厥宜豁痰開竅，治法雖不同，但皆欲使陰陽氣相順接[11]。辛散之法可擾亂陰陽，因此厥病不得汗之。若誤汗有時也會加重病情，如“厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤”。

3 五家忌汗，汗則證變

仲景把中醫體質理論靈活運用于臨床，闡述了個體對發汗病機的易感性、耐受性及發病傾向性[12]。

3.1 淋家 “淋家，不可發汗，汗出必便血?！绷芗壹淳没剂懿≈?，其臨床表現若《金匱要略》中“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦痛，痛引臍中”之說。淋病的病位在腎與膀胱，若濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利則生淋[13]。所以就算淋病兼具太陽表證，也勿發汗強解其表。如果汗之，不僅濕熱之邪不解，下焦郁熱更迫血離經，就會出現尿血的癥狀。

3.2 瘡家 “瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙?！敝倬霸撜搼醋浴端貑枴分小昂怪畡t瘡已”。對待瘡病，看似仲景之“瘡不可汗”與明清醫家之“有表則汗”相悖，實則不然。仲景所指的瘡家乃久患瘡瘍之人，病久則虛，若氣血虛少，營衛衰敗，即使身有太陽表證如身疼痛等，亦不可強行發汗，汗則津液虧虛因而致痙[14]。故仲景謂瘡家不可汗。

3.3 衄家 “衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠?！濒遥附洺Ａ鞅茄牟∪耍怨P者的理解，令鼻出血的原因無非邪熱亢進、陰虛血燥、溫燥之邪犯表。邪熱應苦寒泄之，陰虛應甘寒滋之，燥邪應辛涼潤之，即使兼有可汗之證亦勿辛溫汗之，若汗則燥熱更盛。

3.4 亡血家 “亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。”亡血家是指有出血病史或出血傾向的人。一般這類患者由于血弱陽虧，津液虛少，本已孱弱不堪。汗血同源，血亦載陽，若誤發汗，則汗出血虧陽弱，患者自然有怕冷發抖的感覺。

3.5 汗家 “汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼?！焙辜夷酥钙剿亟洺３龊沟娜??；颊咭蜃院?、盜汗經常丟失汗液，而汗又為心之液，若再汗必致心之氣血陰陽受損[15]。另外，持續的出汗再加之反復排尿，尿道丟失津液過多失去濡潤，故陰疼。

4 靈活辨病，知犯何逆，乃得汗禁

4.1 重脈輕癥 “脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風汗出，而反躁煩，澀而無血，厥而且寒。陽微發汗，躁不得眠。”該條文意思是說濡脈中若兼微澀脈則禁汗。脈僅濡弱者，本可無病，但濡弱只在關部，卻不能遍及寸、尺。今寸在上反微，寸脈主心陽，寸微則心陽不足，衛外無能，故中風汗出；尺在下反澀，尺脈主腎陰，尺澀則腎血氣虛少，故血虛陽氣不能輸布則肢寒。盡管癥狀可能提示該病可汗，但脈卻示陽氣虛弱，遂不能以汗解之。仲景此條著重從脈象的角度佐證了不可汗之因。

4.2 重癥輕脈 “咳而小便利，若失小便者，不可發汗?！贬t者往往在問診的過程中被患者咳嗽癥狀所誤導，認為咳嗽必表證，表證一定是要發汗的，盲目的汗解必然致四肢逆冷。那為何汗法行不通呢？這就需要詳細詢問患者另有何癥狀，若患者不僅咳嗽，且小便多。究其原因，咳因肺失宣降，一般肺氣宣降失調致水道不利則可出現小便少，但若患者小便反多，則知下焦陽虛不能約束小便所致，故而陽虛不得汗。該條文提示了癥狀有時可明確病機及指導汗解宜忌。

4.3 脈癥合參 “厥，脈緊，不可發汗?！敝倬皟H三字論述此病不得汗之。厥說明肢體是冷的，脈緊表示體內有寒氣，若不謹慎辨別，會有醫者誤把此病當做太陽傷寒而汗解。太陽病有怕冷發熱的癥狀，同時脈也是緊的，但是厥說明皮膚是冷的，患者可能有怕冷的情況卻不發熱，說明此病并非太陽傷寒而是寒盛陽虛證，若誤汗可能會造成心腎之氣大衰。在疾病的辨證過程中，通過脈象與癥候的相互聯系整體把握，一般不會出現誤汗的情況。

4.4 從經絡辨不可汗 “咽中閉塞，不可發汗?！眱H僅咽喉閉塞就斷定不可汗，看似與中醫辨證論治不符。換個角度分析，少陰之脈循喉嚨，系舌本，咽中閉塞，乃少陰之氣不能上通，所以不能發汗。往深處想，咽喉閉塞的同時可能會兼有一些癥狀，卻遠沒有咽中閉塞重要，故被仲景省略。十二經的循行走向及相關絡屬臟腑理論往往在平時不被醫家重視，而仲景此條文從經絡入手，闡述了“咽塞不可汗”。

5 病案舉例

案1：楊某，男，25歲，否認肺結核病史，自身免疫性抗體陰性，多次大醫院診治，未明確診斷，求助于中醫。癥狀有持續低熱（每天下午發熱，發熱起則全身肌肉關節酸痛不可忍，觸碰則哭號），咳嗽，流清涕，胸悶氣喘，心慌，消瘦，髖關節酸痛，右腿枯瘦變形，右手臂酸痛不能上舉，脊背酸脹，腹脹不欲飲食，言語無力，舌質絳紅黃苔，兩手脈浮弦緊急促，臨床誤診為傷寒合并痿證，方以桂枝湯合麻黃石膏知母五味麥冬?；颊呓涍^不斷的發汗傷陽之后出現怕冷，臍下自喉嚨上沖涼感，此乃傷及脾陽及少陰。分析：若止步于用發汗的方法去除右邊身體的痹痛，而不去著重理解外感內傷表里的痹痛，拘泥于發汗徹熱與西藥吲哚美辛效果無異。表里治療本末倒置，致使患者反復發熱更發汗，虛耗其陰液，傷伐其陽氣。正解：舌苔顯示患者中下焦有熱得除，符合取陽明的旨意。第一步解表顧里，隨其所而驅邪。第二步，安肺腎涼降，運籌中土清肺胃熱，固先天之本。第三，安肺腎的基礎上使用一些通絡除濕之品，可緩圖康復。但是經過誤治后就很難入手，陰陽皆虛，經脈閉塞，只能從中焦脾胃及先天腎來圖謀。

案2：陳某，男，50歲，冬月里傷寒，得之兩三日，白天服用麻黃湯后，晚上又沖了熱水澡，到了半夜時分病勢較原來更加猛烈。這時已出現面色赤、身體微熱、頻頻汗出、怕冷、氣短、舌潤、脈微。分析：脈微汗出怕冷表明上述病例屬誤汗亡陽。冬日傷寒陽氣本已微弱，工人又常年累月辛苦工作，體質漸虛，再加傷寒兩三日太陽證由表入里，而臨證時不精辨證，只知太陽傷寒又未考慮疾病的傳經及其他因素，妄發其表，終致誤診。臨床上若不可汗而汗，雖可汗而過汗，則易傷衛陽、心陽、脾陽、腎陽，或致血溢而成壞癥，故使用麻黃等辛散之品時須嚴謹辨證。

6 小結

汗法是把雙刃劍，若辨證合理，符合“開腠理、通經脈、暢氣機、益正氣”汗法四要[16]，邪出病解；若逆證而汗，邪閉證變。無論是民間一直口口相傳的傷風感冒出一身汗即愈的思維，還是醫家對汗法大意的態度，都缺乏對中醫汗法客觀的認識。因此，從不同的角度把握與分析仲景“不可汗之病”，旨在了解掌握汗法宜忌，從而提高臨床辨證論治水平。

參考文獻：

[1] 蔡瑞震.《傷寒雜病論》“汗法”探析[J].中華中醫藥學刊,2008, 26(8):1658-1660.

[2]田代華.黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社, 2005:12.

[3]周迪,俞欣,何賢松,等.淺談傷寒汗法與溫病汗法之異同[J].黑龍江中醫藥, 2016, 45(1):4-5.

[4]牛菲.解讀《內經》之“汗”[J].吉林中醫藥, 2008, 28(7):477-479.

[5]張燕玲,張淑娟,杜尚秀,等.從“陽加于陰謂之汗”談陽虛癥狀的雙重性[J].河南中醫, 2008, 28(8):23-24.

[6]孫學東,胡鏡清. “少陽不可發汗”再認識[J].中醫雜志,2015, 56(2):178-180.

[7]朱輝. “胃家實”的內涵及其相關證候[J].中國中醫基礎醫學雜志, 2017, 23(1):42-43.

[8]曾子蕓,陳明.《傷寒論》太陰病中權變治法探析[J].長春中醫藥大學學報, 2014, 30(1):162-163.

[9]石曉理,鄒旭峰,郁保生,等.《傷寒論》仲景汗法之小議[J].中醫藥學報, 2013, 41(5):2-4.

[10]孫云松,于俊生.論“厥陰為樞”[J].中華中醫藥雜志,2010, 25(7):982-984.

[11]裘黎明,丁昊.《傷寒論》辨治厥證探析[J].新中醫,2015, 47(5):313-315.

[12]陳柏行,陳一鳴,廖曉君,等.《傷寒論》發汗后不同變證的辨析[J]. 2015, 33(9):10-12.

[13]楊宇峰,候澤東,胡長軍,等.歷代醫家論淋證學術思想淺析[J].遼寧中醫雜志, 2015, 42(2):287-288.

[14]張童燕,付濱.論張仲景“瘡家”不可發汗[J].江蘇中醫藥,2010, 42(4):60-61.

[15]王相陽,王濱.從心論治汗證4則[J].江蘇中醫藥, 2016,48(10):100-101.

[16]吳靜珠,陳寧勇,史喜苗.論《傷寒論》中汗法傷陽[J].長春中醫藥大學學報, 2015, 31(1):3-5.