諸臟纖化 久病久痛 皆屬于絡
——仝小林教授從絡論治臟器纖維化

王翼天，邸 莎，逄 冰

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

纖維化是由于炎癥等因素導致器官實質細胞發生壞死，組織內細胞外基質異常增多和過度沉積的病理過程。輕者成為纖維化，重者引起組織結構破壞而發生器官硬化，最終因臟器功能衰竭而產生腹水、腫瘤等并發癥。病理改變早期以間質細胞浸潤為特點,晚期則伴有大量膠原纖維沉積。目前臟器纖維化的發病機制仍不十分清楚，用于早期診斷的生物標志物仍未找到，穿刺活檢作為臨床診斷的金標準，發現時多已至疾病中、晚期。針對纖維化的治療主要還是去除病因及支持治療，預防并發癥的發生[1]?，F代醫學診治纖維化存在著難以早期診斷，缺乏針對纖維化的治療藥物及預后不良的問題。中醫治療纖維化有著獨特的優勢，在疾病早、中期加用中藥干預可以起到延緩疾病進程甚至逆轉纖維化的效果。國家自然科學基金委員會醫學科學部在2015年首次以重點項目集群的方式資助臟器纖維化的研究，設有7個重點項目立項領域，其中就包括中醫藥防治臟器纖維化[2]。

1 釋義

1）臟纖化：臟器纖維化是由多種急慢性病變引起的器官組織內纖維結締組織增多和實質細胞減少的病理變化。可見于心、肝、肺、腎、神經系統、骨髓等組織，其本質是組織損傷后的“疤痕化”修復[1]。2）久?。郝圆。w延難愈并進展性加重的疾病。3）久痛：長期、慢性的疼痛。4）絡：“絡脈”概念首見于《內經》，絡脈把在經脈中線性運行的氣血面性彌散到全身，成為布散氣血津液、提供營養交換、絡屬臟腑百骸的網絡結構，類似于微血管[3]。

2 病機闡述

中醫文獻中無臟器纖維化的相關記載，根據各臟器纖維化的原發病期及并發癥期的癥狀體征，可歸屬為“喘證”“肺痹”“肺痿”（肺纖維化）“肝積”“鼓脹”（肝纖維化）等范疇。這些病證雖與纖維化相關，但突出的是單一臟器在纖維化某一時期的典型表現，以此類病名立法，僅抓住了某一橫斷面的主要矛盾，而忽視了疾病全程的病理改變，對疾病治療缺乏針對性。另外，在纖維化進展的早中期臨床表現不明顯，但已經出現局部細胞組織的損傷與修復。此期是抑制、阻斷甚至逆轉纖維化的重要時期，若以癥狀為要素進行辨證，則常常出現無證可辨的情況。

2.1 臟器纖維化病位在絡脈 中醫之絡多層次廣泛地分布于五臟六腑、四肢百骸，《靈樞·經脈》云：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！薄鹅`樞·脈度》云：“當數者為經，其不當數者為絡?！边@種遍布全身的網絡式分布與微血管極為相似。并且，絡的功能布散氣血津液，提供營養交換，內灌臟腑、外濡腠理。葉天士云“凡人臟腑之外，必有脈絡拘拌，絡中乃聚血之地”，又與微血管物質交換的功能相吻合。因此，絡的概念可與現代醫學中微血管相對應。

臟器纖維化最主要的改變之一即是微血管的病變，包括窗孔的減少及基底膜增厚，“疤痕性”增生使得血液與組織細胞間的物質交換被阻斷，雖受累臟器不同而表現各異，但疾病之誘因及初期病機大致相同，可異病同治。治法總以行氣活血通絡為要，根據不同臟器損傷再佐以補益藥。其病理基礎與中醫“絡損”相合，因絡脈損傷，氣血不利，致使營養不能灌注臟器，血不利而成瘀，滯于臟腑，久則纖化。故病位在絡，病性初期以實為主，漸至虛實夾雜，晚期以虛為主。

2.2 核心病機為久病入絡 《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈?！比~天士云“邪傳由經入絡”“初病氣結在經，久病入絡為血”。其“久病入絡”的醫案中，多見肺絡、肝絡、脾絡、腎絡、心包絡等臟腑伴屬的絡脈。

纖維化是組織器官反復遭到破壞，慢性進展而成。仝小林教授認為臟器纖維化進程符合中醫“久病入絡”之病機，起病多伴有炎癥、感染等病邪侵襲的誘因。若邪勢囂張，迅速入里，火熱燔灼臟腑，致絡脈損傷，當邪退正虛時可見臟腑纖化，如肺炎所致的纖維化；若正虛邪戀，內舍臟腑，成為痼疾，阻礙絡脈氣血流通，久而纖化，如慢性肝炎。因此，祛邪通絡為其基本治法，早期注重祛除病邪，晚期兼顧補益氣血，全程應重視活血化瘀通絡。

3 分期論治

3.1 原發病期 纖維化的起因為組織細胞的損傷，炎癥刺激損傷及痰濁水飲等病理產物堆積所致損傷。兩者病因雖異，但起病之后常交互為患。如過食肥甘者體內痰濁堆積，阻滯中焦，致使郁而生熱；外感濕熱者困遏脾胃，壅塞肝膽，或阻礙肺之宣降，致體內水液運化失常，生濕生痰。此期有組織細胞的損傷，但纖維化尚未形成。

3.1.1 熱毒傷絡 因炎癥所致的纖維化多屬此類，如病毒性肝硬化、肺炎等，在纖維化的進程中常伴有反復的炎癥。病機總屬濕熱疫毒傷絡，起病時多有外感癥狀，后因濕熱偏盛或正氣不足，由表入里，濕郁熱蒸，纏綿不去，留于臟腑，灼傷血絡，致血行滯澀而成纖化。病位在肝，常見脅肋脹滿疼痛、黃疸、疲倦乏力，可有肝功能的異常，肝病犯脾則見腹脹、納差等；病位在肺則見咳嗽、氣喘，可有黃黏痰。

3.1.2 病邪阻絡 因飲食偏嗜，或情志不舒，或職業因素所致纖維化多歸為此類，如酒精性肝硬化、脂肪肝性肝硬化、塵肺等。病邪為痰濁、食滯、濕熱等，其間又交錯夾雜、相互并見。因長期的生活因素使病邪內伏，病理產物堆積于臟腑而難以清除，久而久之，則臟器內絡脈不通，氣血不行，漸至氣滯血瘀之候，最終形成纖維化?；颊咧髟V中常有明顯誘因：多食肥甘厚味、嗜好煙酒、情志長期不舒等，因痰濁、食滯致病者多見形體肥胖，B超示脂肪肝形成（脂肪肝性纖維化）；因粉塵吸入過多或吸煙過多致病者多見口唇青紫，舌下絡脈瘀滯，?？人钥忍?，易患易感，肺功能下降（肺纖維化）。

3.2 代償期 影像學檢查或穿刺活檢已有纖維化的產生，但器官功能未嚴重減退，仍可部分代償?；颊叨酂o明顯的癥狀，常缺乏特異性，部分患者可有不適、乏力、體質量減輕等表現。肝纖維化早期患者肝功能指標正?；蜉p度異常，脾臟有輕度腫大，間歇性出現食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，常于勞累或精神緊張時出現。此為肝失調達，橫犯脾胃之故，勞累或緊張進一步耗損肝氣，致脾胃運化失司，水谷難化，出現腹瀉。肺纖維化早期患者可有逐漸加重的活動性呼吸困難，常伴干咳，是肺氣受損，呼吸及宣降功能下降所致。此期邪氣較盛，正氣未衰，病機為虛實夾雜，是治療纖維化的關鍵階段，及早診斷，積極藥物干預，定期隨訪是防止其進一步發展的重要措施。

3.3 失代償期 此期患者器官內大面積纖維化，機體功能紊亂，臟腑衰敗，并發癥叢生，患者出現肝、肺、心等臟器的衰竭，并發癥可見肺心病、腫瘤、腹水等，病勢兇險。此期患者應以積極搶救，對癥處理為主。在穩定階段主要病機為痰濁瘀血，化生癥積，體內邪氣侵凌，正氣虧耗，病機以正虛為主。

4 干預策略

纖維化總因血絡損傷或邪阻血絡，致氣血不能濡養局部臟腑所致，因此調達氣血為治療之根本，通絡藥的應用當貫穿全程，尤其在患者纖維化早期或邪熱燔灼，存在“熱極傷絡”的危險時即應加用活血通絡藥。在病程初期，血瘀不甚時采用辛香宣透，引經通絡，常用藥有桂枝、薤白、降香、郁金、川芎等，既可開結氣，宣郁滯，又可引藥入絡，通脈絡之壅塞。此外，《本草便讀》云：”凡藤類之屬，皆可通經入絡。”對于氣滯血瘀之證重者加用藤類藥可增理氣活血、散結通絡之功，常用藥有雞血藤、絡石藤、海風藤等。絡病初起氣血失調，可用草木類藥加以調理。當病程日久，血傷入絡，邪氣內舍臟腑，草本類藥物力有不逮，則須借蟲類藥走竄之力，搜剔絡中之痰瘀，常用藥有水蛭、地龍、蟄蟲、僵蠶等。若癥積已成，則須加用活血消癥藥如三棱、莪術、大黃、鱉甲、桃仁等。

針對病程不同時期邪正盛衰及伴隨癥狀，用藥側重亦有所不同。在原發病期應重視病因，以祛邪為主。針對不同的病因，熱毒傷絡患者治療重點在祛濕，濕去則熱孤，可采取清熱燥濕通絡。肺絡熱盛常用夏枯草、黃芩、半邊蓮，肝膽濕熱常用龍膽草、梔子、茵陳、酒制大黃、虎杖、鬼箭羽等。若患者為中老年，氣虛衛外不固，應加用補氣固表藥預防感染?！痘罘C要》中已明確指出：“壯人無積,虛人則有之。”病邪阻絡患者首當辨明病因：若為痰濁阻絡，采用化瘀消痰通絡之法，常用藥半夏、茯苓、浙貝母、益母草、茺蔚子等；若伴有脂肪肝則加用清肝熱、保肝藥茵陳、五味子、白芍及降脂藥紅曲；若為氣郁阻絡采用理氣解郁通絡，常用藥香附、郁金、柴胡等。

代償期是邪正機轉的關鍵時期，也是可以逆轉病勢的最重要時期。此期纖維化已成，而機體尚能代償，則治療以活血化瘀、軟堅散結抗纖維化為主，常選用抵當湯及丸、下瘀血湯、大黃蟄蟲丸等破血消癥藥。對于中老年患者應注意攻補兼施，不可攻伐太過耗傷正氣。肺纖維化者以黃芪、黨參等益氣固表，肝纖維化者以鱉甲、懷牛膝、五味子活血消癥兼補肝腎之陰。纖維化失代償期會出現腹水、腫瘤、呼吸衰竭等并發癥，治療當針對并發癥，解決主要矛盾，提升患者生存質量為主；穩定期以補益為主，根據不同病機加用利水、清熱、通絡等藥。補益當辨明氣血陰陽，益氣有黃芪、紅參、靈芝，養陰有天花粉、生地黃、五味子，溫陽有附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等。

5 常用藥對

化纖散：三七粉3 g，水蛭粉3 g，生蒲黃2.5 g，生大黃0.5 g，炙黃芪9 g，此為1 d量，1次6 g，溫水調服， 3次/d。以3個月為1個周期，一般服用2～4個周期。此方為辨病方，因各種原因引起的肝、肺、腎等慢性纖維化均可應用，根據患者病情酌情配以湯藥[3]。

莪術：莪術味辛、苦，性溫，為癥瘕要藥，有活血破瘀散結之功，尤益于氣滯血瘀型患者，張錫純言其“治女子瘀血，雖堅如鐵石，亦能徐徐消除”。該藥可緩消癥塊，適用于臟器纖維化中晚期，以補藥相佐則久服無弊。仝小林教授用其治療肝纖維化用量常在30～120 g，破瘀配三棱，化瘀配三七，長期服用需配黃芪、黨參等補氣藥?，F代藥理研究顯示，莪術可通過抑制細胞凋亡、降低轉化生長因子表達等途徑延緩纖維化的進展[4-5]。

蟲類藥：絡之為病，發于毫末，且藥味難以到達。臟器纖維化為沉痼之疾，塞阻經絡，一般草木之品難達病所，必以“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的蟲類藥以“搜剔絡中混處之邪”[6-7]，故在疾病晚期以水蛭粉、?蟲粉沖入。該藥尤益腎絡，常配大黃組成抵擋湯，用以治療腎絡損傷而致腎功能不全患者。

6 病案舉例

王某，男，77歲，主因“肝硬化2年，腹水1月”于2012年4月23日就診。患者1年前因上消化道出血于醫院診斷為肝硬化代償期，2型呼吸衰竭，肺間質纖維化伴感染，冠心病，心臟瓣膜病，高血壓病3級，糖尿病，門靜脈栓子形成。給予抗生素，加大吸氧濃度，止血，抑酸，降門脈壓，對癥治療?？滔掳Y：腹水，雙下肢輕度水腫，腹瀉每日10余次已10余年，惡心，憋氣，頭暈心慌，精神尚可，納差，眠差、憋醒，小便可。現用藥：甘精胰島素。既往高血壓10年，糖尿病10余年，間斷用藥控制不佳。BMI：18，體質量：65 kg，身高：190 cm。舌苔膩，水滑，舌紫暗，舌下絡脈瘀滯，脈弦大。西醫診斷：肝硬化腹水，肝源性糖尿病，肺間質纖維化，2型呼吸衰竭。中醫診斷：水腫，水濕內停，氣化不利。處方以清肝利水：清半夏15 g， 三七15 g， 桃仁15 g，虎杖15 g，茯苓120 g，陳皮15 g，生黃芪45 g，莪術30 g，馬鞭草30 g，黨參15 g，炒白術15 g，澤瀉60 g。

2012年6月19日復診：服上方35劑，腹水明顯緩解，幾乎全部消除，雙下肢水腫稍減輕，腹瀉加重，憋氣好轉，仍心慌，睡眠好轉，大便稀溏，日8次，腰痛，雙下肢乏力明顯，蹲下后不能站起，鼻出血，咳嗽多痰，痰中帶有血絲，納眠可，小便可。舌苔膩減輕，水滑，舌紫暗，舌下絡脈瘀滯，脈大。血壓：160/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），空腹血糖：7.6 mmol/L，水腫好轉。減輕利水力度，針對其長期水樣便，加大補脾胃之陽的力度。處方：焦山楂、神曲、麥芽各10 g，黨參15 g，澤瀉30 g，三七15 g，生黃芪45 g，桃仁15 g，馬鞭草30 g，清半夏15 g，灶心黃土60 g，莪術30 g，虎杖15 g，茯苓60 g，陳皮15 g。

2012年9月4日3診：服上方35劑，腹水減輕，基本消除，乏力，近期鼻出血減輕，腰痛，不能坐，氣喘明顯，肺纖維化，大便稀，最多日20次，平均日5次左右，納少。舌苔薄潤，舌紫暗，舌下絡脈瘀滯，脈虛。查RBC：3.58×1012/L，HDL：1.03 mmol/L，BUN：7.04 mmol/L，CR：72 μmmol/L，UA：588，LDH：300 U/L，ALT：28，AST：36 U/L，GLO：35，DBIL：16.1 μmol/L，TBIL：39.9 μmol/L，LDL：1.37 mmol/L，尿PRO：++，TG：1.13 mmol/L，GLU：5.1 mmol/L，PLT：39×109/L，HGB：112。邪氣漸退，正虛顯露，當以補脾腎為主。處方：熟地30 g，當歸15 g， 炒杜仲45 g，清半夏15 g，茯苓30 g， 炒白術15 g，虎杖15 g，生黃芪45 g，桃仁15 g，莪術30 g，三七15 g，馬鞭草30 g，澤瀉30 g，黨參15 g，陳皮15 g。

2012年11月6日4診：服上方28劑，腹水消失，氣喘、腰痛減輕，水樣便，每日3～5次，納可，生活基本可以自理，眠尚可，多夢，喜飲。舌苔薄潤，舌紫，脈稍有力。檢查BUN：5.95 mmol/L，HDL：1.01 mmol/L，GGT：542，AST：31 U/L，ALT：21 U/L，GLO：31，ALB：35，LDL：1.46 mmol/L，UA：482，GLU：5.8 mmol/L，CHO：2.89 mmol/L，LDH：295 U/L，TG：1.14 mmol/L，CR：77 ummol/L?；颊呱钯|量改善，方以四君子加減，徐徐補之。處方：黨參20 g，茯苓45 g，炒白術15 g，炙甘草15 g，伏龍肝120 g，訶子30 g，茵陳30 g，澤瀉15 g，生大黃0.5 g，炒杜仲30 g。

按：此患者已至纖維化失代償期，肝、肺損傷嚴重，功能衰竭，并發腹水、心臟病等。初診時水濕泛濫，舌水滑、脈弦大，腹水嚴重。急則治標，以行氣利水為主，茯苓用至120 g，澤瀉60 g，兼清肝活絡。復診后身體大好，水濕已除八成，其長期腹瀉，示肝腎不足，脾胃陽虛。漸漸調整補藥比重，加強補益之力。后期邪氣進一步消退，病機漸成正虛為主，改以補肝腎、益脾胃為主，緩緩圖之。

參考文獻：

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