徐榮謙教授察鼻診治兒童變應性鼻炎

馮曉純，崔慶科，趙 倩，宋玥欣，錢美加

（1.吉林省中醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

徐榮謙教授是北京中醫藥大學東直門醫院兒科主任醫師、教授、博士研究生導師，北京市名老中醫，國家級名老中醫，“小兒王”劉弼臣教授的開山大弟子，為“臣字門學術流派” 第六代嫡系傳人。徐師從事兒科臨床、教學、科研50余年，形成了“少陽學說”的理論體系，臨床以“五臟證治”為主，鼻黏膜望診與傳統診法相結合診治小兒肺系疾病具有獨到之處。筆者有幸拜師門下，跟師門診學習，現將其察鼻診治兒童變應性 鼻炎的臨床經驗總結如下。

1 對兒童變應性鼻炎的認識

兒童變應性鼻炎[1]亦稱兒童過敏性鼻炎，是指過敏體質患兒接觸變應原后主要由特異性IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其主要的表現為打噴嚏、鼻癢、流清涕以及鼻塞四大癥狀[2]。隨著物質生活的改善和提高及人們的生活方式和生態環境的改變，過敏性疾病的發生率越來越高，多見于2～6歲的學齡前兒童[3]， 在我國的患病率為10%，呈繼續增加趨勢[4]。國外大量的流行病學調查顯示，西方發達國家平均發病率為20%左右，且近年來發病率仍存在顯著增高的趨勢[5]。空氣中的塵螨、花粉等都成為導致兒童變應性鼻炎的過敏性抗原，過敏反應的發作在一天之中可間歇出現，一般可持續10～20 min[6]?，F代醫學對本病的治療，主要采取抗組胺藥物、鼻用糖皮質激素等。中醫學將其歸屬中醫古籍中的“鼻鼽”[7]“鼽嚏”[8]等范疇。中醫認為該病的發生與氣候、經絡、臟腑、邪氣、體質相關，內因多為肺、脾、腎虛，外為風邪所襲，常見風寒、風熱之邪。患兒十分痛苦，嚴重者甚至繼發鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、哮喘等病證[9]。資料顯示，在成年后的哮喘患者當中，曾在兒童時期患有變應性鼻炎的約占70%；而患哮喘的孩子中，約有80%都會有鼻炎問題[10]。

2 變應性鼻炎病因病機理論來源：“少陽學說”

中醫兒科理論有“純陽學說”[11]和“稚陰稚陽學說”[12]之分?！凹冴枌W說”體現的是小兒生機蓬勃、發育迅速的一面，“稚陰稚陽學說”體現的是小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的一面。但“純陽學說”難以體現小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，“稚陰稚陽學說”難于體現小兒生機逢勃、發育迅速的生理特點。徐榮謙教授另辟蹊徑，依小兒“少陽學說”理論為據，高度概括了“純陽學說”和“稚陰稚陽”，補偏救弊，全面地體現了小兒的體質特點。其少陽學說[13]來源于《內經》，是陰陽學說的基礎，平衡于“純陽學說”與“稚陰稚陽學說”?！妒備浘怼氛f：“五臟化液，溫熱則干燥，鼻流清涕，至于不止，以肺藏受邪，故其液不能收制?！币浴凹冴枌W說”中小兒感邪易從熱化，熱病居多，又因小兒肺常不足，變應性鼻炎患兒因溫熱后引起鼻黏膜干燥等鼻部癥狀； 又取“稚陰稚陽學說”中“臟腑嬌嫩”“易寒易熱”“易虛易實”特點，明代《證治要訣》說：“清涕者，腦冷肺寒所致”，提出寒邪為變異性鼻炎之因素。徐榮謙教授博覽古今，遵從“純陽學說”“稚陰稚陽學說”，依據“少陽學說”及中醫基本理論，結合小兒生理病理特點，升華了變應性鼻炎診治依據，為變應性鼻炎病因病機理論學說提出新的思路，既可因小兒體為純陽，感邪化熱，也可以因稚陽受寒，又可因少陽寒溫并襲，導致肺氣不利，鼻竅阻滯而發鼻鼽。

3 診療經驗

由于患兒不能準確表述自身不適，變應性鼻炎在兒童階段常容易被漏診、誤診。因此，兒科臨床疾病診治的過程中，望診顯得尤為重要。徐榮謙教授以其獨特的察鼻方法，即除察小兒鼻外形、鼻內分泌物外，更重視鼻腔內部黏膜、結構變化。鼻部望診[14]理論首見于《內經》，以明堂指代鼻，提出了 “五色獨決于明堂”。主要觀察小兒鼻腔內黏膜的顏澤以及形態改變，鼻甲是否有充血、腫脹、肥大、萎縮等不同程度的改變，鼻道中是否有異物、腫物及分泌物的積留。

3.1 鼻腔望診 徐榮謙教授診察變應性鼻炎患兒時[15]強調在自然光線下的空氣清新診室，令受診小兒正坐位， 頭微微后仰約30°，年幼患兒可由家長幫助固定體位，老師左手持手電筒，光源置于小兒鼻腔前下方3～4 cm處，令光束照射至患兒鼻腔內部。右手輕柔力量按壓小兒鼻尖，擴大前鼻孔以助觀察鼻腔內部結構。針對患兒下鼻甲肥大程度，徐老師將患兒下鼻甲肥大的實際情形分為3度，1度表現為下鼻甲肥大，但未占滿整個鼻道的二分之一；2度表現為下鼻甲肥大，占滿整個鼻道的二分之一以上，但未完全占滿整個鼻道；3度表現為下鼻甲肥大并完全占滿整個鼻道。鼻涕清稀者多屬寒，寒為陰邪，寒滯于鼻道，寒水外泄，若寒盛則涕液量多不止。鼻涕白黏者多屬于濕熱，濕性黏滯，故見涕液色白質黏。若濕盛，則涕白黏量多，濕腐則白黏如膿。鼻涕黃稠者多屬熱，熱為陽邪，傷津腐肉，則迫津外泄，灼傷肌肉膜氣血，涕質黃稠，故多見于風熱、濕熱、火熱犯鼻之癥。若鼻涕黃稠量少者多屬風熱，黃稠量多或黃稠如膿者多屬濕熱熾盛。

3.2 辨證用藥 徐榮謙教授認為本病的病機關鍵為肺氣不利，鼻竅阻滯，治以宣肺通竅、利鼻散結為法。創制鼻炎方，其基本方藥：蜜麻黃、桂枝、杏仁、炒梔子、貓爪草、炙甘草、蒲公英、白芷、細辛、辛夷，隨證加減。鼻腔黏膜及鼻甲淡白，鼻流清涕者多屬寒癥，風寒犯鼻，可見鼻流清涕、打噴嚏，加薄荷、大青葉以溫經通陽，清利鼻竅；鼻腔黏膜及鼻甲色紅者，鼻流濁涕量多質稠者多屬熱證，加桑白皮、蟬蛻，予清熱解毒，散風除熱；下鼻甲肥大明顯者加皂角刺、赤芍以清熱潤肺，祛除淤腫；淋巴結腫大嚴重者加穿山甲、牡蠣以行氣散結，消腫通經；舌紅苔黃厚者加連翹、黃連以疏風清熱，瀉火消積。予以麻黃湯[16]為君藥，來源于東漢時期張仲景所著《傷寒論》，方中4藥合用，肺氣宣通，表邪得散，經脈之氣暢行，則諸癥自平。白芷、辛夷、細辛通利鼻竅，貓爪草散結消腫，共為臣藥。蒲公英、炒梔子解毒清肺，共為佐藥。

4 病案舉例

邱某，女，6歲。2017年11月21日因 “鼻塞、流涕、鼻癢3 d”就診?；純壕売?d前因外感遇冷后出現鼻塞，流清涕，家長自行給予“感冒藥”（具體用藥不詳），患兒仍有上述癥狀，遂到我院門診就診。鼻腔檢查：鼻黏膜色淡紅，雙側下鼻甲腫脹，1度肥大，雙側鼻腔充滿清稀分泌物。既往有變應性鼻炎病史1年。否認藥物過敏史，有塵螨、蟑螂過敏史。現患兒鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏，食納差，夜寐欠安，大便可，日1行，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈浮。故中醫診斷為鼻鼽，西醫診斷為變應性鼻炎，治以宣肺通竅、利鼻散結為主。方藥給予鼻炎方加減：蜜麻黃5 g，桂枝10 g，杏仁5 g，細辛1 g，白芷5 g，辛夷3 g，貓爪草10 g，炙甘草10 g，蒲公英20 g，2劑，口服6 d，水煎服，1劑/2 d。囑家長合理喂養，清淡飲食，避免接觸過敏物。服用4 d后，患兒鼻癢、噴嚏癥狀消失，鼻塞、鼻流濁涕，食少，睡眠略有改善，大便干，日1行，前方去辛夷、白芷，加梔子10 g，莪術10 g，2劑。4 d后患兒癥狀消失，病告痊愈。

按：小兒為稚陰稚陽之體，肌表不固，易感受外邪。六淫之邪雖有偏寒偏熱的不同，但臨床上多見熱者，又因小兒飲食不節制，故易受到飲食所傷，食積化熱。治療需要考慮到小兒體稟少陽，而少陽又司樞機之職，可予祛邪瀉實之法，方可邪解而病愈。一般外感溫病，大多先傷及衛分，故不可用大寒大熱或峻補峻瀉之劑。該患兒因感受外邪，侵襲鼻竅，鼻絡不通，故而鼻塞，流清涕，噴嚏連作。治療當以宣肺通竅、利鼻散結為主。方中麻黃、杏仁、炙甘草、桂枝取麻黃湯發汗解表之功，以清宣肺氣，體現了“少陽為樞”的治療理念，梔子、蒲公英清熱解毒、散結消腫，以防麻黃湯燥熱傷津，白芷、細辛、辛夷祛風止癢、通鼻竅，貓爪草散結消腫。

5 小結

兒童變應性鼻炎的病機為肺氣虛，外邪侵表致使鼻竅不利。肺為華蓋，首當受邪，肺開竅于鼻，經絡連屬，病機同源[17]。肺主宣降，清氣上輸于鼻竅，鼻竅得到濡潤，則鼻竅通暢，肺臟失去調和，則鼻竅不通，而致鼻鼽。肺為嬌臟[18]，易受外邪侵襲，而鼻為肺之上竅，則鼻先受襲于外邪。小兒臟腑嬌嫩，若風寒之邪久羈于鼻，則鼻流清涕，鼻癢；若鼻絡不通，氣血運行不暢，鼻腔不利，則鼻塞；若肺失肅降，致使邪毒停留，若郁而化熱，則見鼻竅紅腫[19]。

小兒具有肺脾腎不足[20-23]的生理特點，徐榮謙教授認為小兒為少陽之體，在治療兒童變應性鼻炎的過程中注重鼻部的望診，治病求本，不僅僅在于通利鼻竅，更要注重宣通肺氣，少用辛涼峻下，忌用大熱大補，每獲良效。

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