諸病纏綿 入絡累臟 皆屬于慢
——仝小林教授“慢病補法”經驗總結

魏秀秀，劉紅梅

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院，北京 100176）

隨著生活水平的提高，醫療技術的進步，人類壽命延長，慢病已成為當今時代醫學面臨的一大挑戰。我國因慢病致死率達總病死率的85%。至2025年，全球糖尿病者將達3.5億。WHO預測，未來10年糖尿病的病死率增長率將超過50%，代謝相關性疾病已成為現代慢病的重要組成部分，采取行動以減慢和遏制慢病的上升趨勢已成為全球公共衛生的當務之急[1-2]。慢病的關注重點不僅體現在疾病發病、進展、病程本身，還體現在治療顯效、延緩進程、防治并發癥方面。仝小林教授根據慢病特點，結合多年臨床經驗，提出“諸病纏綿，入絡累臟，皆屬于慢”的病因病機特點。本文論述仝小林教授對慢病中醫病機的認識，并總結“慢病補法”的具體治療方法及內容。

1 慢病相關理論釋義

1）諸病：此處指一時難以治愈、病程較長或終身難愈的一組疾病，如糖尿病及其慢性并發癥、代謝綜合征、腫瘤等。2）纏綿：多指疾病糾纏不已，不能解脫，說明疾病頑固，正氣不足，病勢緩慢，病程遷延，治療周期長。3）入絡：絡有廣義、狹義之分。廣義的絡包含“經絡”（氣絡）之絡與“脈絡”（血絡）之絡，狹義的絡僅指經絡的絡脈部分[3]。此處的絡為廣義之絡，如糖尿病血管并發癥的“眼絡”“腎絡”“皮絡”“心絡”等。仝小林教授認為絡病發展有“絡滯”“絡瘀”“絡閉”“絡結”程度的不同，從舌底絡脈上更易觀察。4）累臟：臟由絡細微交織形成，并通過絡實現相互聯系灌注溝通。如糖尿病微血管并發癥中的眼底病變與腎臟病變關系密切，即“眼絡”與“腎絡”的關系。5）慢：這里指慢性非傳染性疾病（簡稱慢病），指疾病難愈，頑固纏綿，經久入絡，累臟致虛，治療周期長。

2 慢病概述

2.1 中醫概述 中醫古籍文獻尚無“慢病”的病名闡釋，根據其病程久、病齡長、積久成虛的特點，可歸屬中醫“虛勞”的范疇。當下的“慢病”是一組疾病的統稱，不能完全由“虛勞”一概而論。傳統中醫主要是通過望、聞、問、切四診所得的癥狀和體征為依據診斷疾病。比如心臟疾患，有“胸痹” “心悸” “真心痛”等不同，糖尿病及其慢性并發癥有“消渴” “痹癥”“雀盲”“水腫”等不同，慢性呼吸系統疾病中醫有“喘證”“哮病”“肺脹”等不同，而這些疾病只有在多種因素影響下致氣血陰陽臟腑的虛損，才可以“虛勞”定義，此辨證（癥、病）范圍較廣，靶向不明。慢病遷延纏綿，久病入絡，累及諸臟，久病多虛是其主要特點。仝小林教授認為，慢病之虧是氣血陰陽散耗而漸虧，治療上補亦需緩，組方宜平和全面。驟補或過補，機體難以接受，輕則“上火”，重則損命。強調“早期治絡，全程通絡”聯合補益治法在慢病治療中的重要地位。

2.2 西醫概述 慢病是一組遷延不已、無法自愈和難以治愈的非傳染性疾病的統稱。一般來說病程超過3個月的非傳染性疾病可歸屬于慢病范疇，如心腦血管疾病、腫瘤 、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等[4-5]。隨著社會發展，生活方式轉變，人類慢性疾病譜的種類也具有鮮明的時代特征。慢病的發生和發展是多因素綜合影響的結果，目前醫學手段仍無法闡明它的病因機制，除生物學因素外，還與人的生活習慣、行為方式、社會角色、心理（情志因素）活動、環境污染有著緊密聯系[6]。病程較長、難以治愈或終身難愈是慢病的主要特點，慢病治療是一項持久戰，慢病日久所引發的并發癥、合并癥及伴隨病齡增長臟器本身功能的衰退也給治療帶來巨大的挑戰和難題。

3 慢病病機闡述

對于慢病的病機，仝小林教授認為多虛（臟虧）、多痼（入絡）、多變（難愈）是慢病病機的三大特征。

根據仝小林教授提出的“態靶因果”理論[7]，慢病之虛既可以是慢病的因，也可以是果。中醫對慢病多虛有比較全面細致的論述，如《內經》言“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“風雨寒熱, 不得虛,邪不能獨傷人”。《素問·瘧論》言：“癉瘡者，令人銷鑠脫肉。”葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“經年宿疾，病必在絡，因久延，體質氣餒。”王清任曰：“元氣虧五成，下剩五成，周流一身，必見氣虛諸態……。”慢病也具有鮮明的時代特征，“今時之人……以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節，故半百而衰也”。慢病多襲素體羸弱、年老體弱或后天失于調養揮霍之人，體質虛虧，加之患病，因虛致病或因病致虛，慢病、老年病混雜，促使虛證的形成。現代醫學證實，疾病病程日久，反復發作，造成人體免疫功能下降，抵抗疾病的能力更低[8]。

仝小林教授認為，絡有氣絡與血絡之分。慢病多痼，多是由初病在絡、久病入絡致絡損、絡瘀引起。“蓋氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣行則血行，氣塞則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”，打破傳統不單單久病才能入絡，早期氣絡功能失調同樣或多或少波及血絡的運行，故在治療時強調“早期通絡，全程治絡”的思想。《素問·痹證》曰“病久入深，榮衛之行，經絡時疏，故不通”，《醫林改錯》言“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀，凡久病從血治為多”，葉天士曰“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”。慢病日久，久病入絡，累及虛臟，惡血、壞血留滯經絡或絡脈空虛，臟之功能低下，形成痼疾難愈。且慢病之絡虛、絡瘀形成于全身臟腑絡脈，由日積月累而成，非若外傷之局部血瘀，多夾痰，表現為慢性進行性臟器功能減退。如冠心病、腦血管疾病后遺癥期都屬于痼疾階段，當長期治療[8]。現代醫學實踐觀察也證實：氣絡血絡均受損，血液流速變緩，血液黏稠度增高，血循環減慢，新陳代謝降低，尤其是老年人更為明顯。就并發癥而言，慢病不僅病程長、還有久病致變之虞，因虛、因瘀等而損傷臟腑，常常有痰濕濁瘀毒等病理產物形成，成為加重疾病的又一病因，導致相關并發癥的發生，如高血壓、糖尿病等長期病程“入絡”“累臟”，致心、腦、腎、眼等的損害[9]。治療上從清理病理產物著手對疾病本身及防治并發癥、延緩病程進展不可小覷。

4 慢病治法

4.1 “圍方”治慢病 圍方相對于精方而言，多指處方以藥味種類多而繁雜，藥功廣力緩而散，作用靶點全面，用量平和為特點，往往集“八法”中的補、攻、清、消等法于一方，對臟腑經絡、氣血陰陽均有兼顧[9]。從《素問·至真要大論》“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”可以看出，大于13味大可稱之為圍方。

圍方由多種藥物配伍組合，覆蓋面廣，一般十幾至三十幾味，甚至更多者。如《先醒齋廣筆記》中資生丸，由人參、白術、白茯苓、懷山藥、芡實粉等17味藥組成，主治妊娠三月，陽明脈衰，胎元不固的虛損病癥。另一方面圍方的組方中由不同的藥味組構成，各組內藥物的性味功用相似。如《脾胃論》中升陽益胃湯，黃芪、人參、白術、炙甘草為補益藥味組，作為君藥；半夏、橘皮、茯苓、澤瀉為除濕藥味組，作為臣藥；羌活、防風、柴胡為祛風藥味組，作為佐藥，一方面風能勝濕，另一方面風能升清，又有反佐之黃連、白芍，黃連可防止補氣固澀溫燥太過，白芍則可防止風藥的升發太過。圍方中組方多為常規劑量，劑型多為丸散劑，作用較為平和，“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也”，便于長期服用。

4.2 峻補不若緩補 “冰凍三尺，非一日之寒”“病來如山倒、病去如抽絲”，采用小劑量、多靶點、寬覆蓋、蠶食的組方原則十分重要。治療宜先調理脾胃，培育胃氣，增一分胃氣，進一分補藥，注意防變，樹立病人的信心。如前列腺增生疾病發于老年男性，以氣虛、陽虛為主要病機，屬于虛損性疾病，治療當以補益為主，且需要長期治療，而選用緩補為基本原則[9]。若盲目使用大補之藥，猶如在一片干旱已久的裂縫土地猛澆大水，會看到土壤表面冒煙與下層分離，甚至會引起表層迅速成澇的危險，而其深層很難達到濕潤滲灌，不但不能解決問題，反而把之前僅存的生機也激惹消耗殆盡。

4.3 慢病方藥劑型宜選用丸散膏丹 “湯者，蕩也；丸者，緩也。”仝小林教授提出慢病初治，仍宜湯藥，先見動靜，病有起色，再改丸散，逐步滲透，潤物細無聲。慢病嚴重程度呈上升式進展、惡化表現，病程長，治療的起效、顯效時間與病程之間有一種對應關系，仝小林教授稱之為“慢病效閾”。在“閾”的范圍內，通過劑量調整，可適當“提速”，但劑量過大反而可能“減速”[11-13]。

4.4 慢病蠶食法 文獻查閱發現蠶食法是用在外科清創的一種常用做法，如糖尿病足的清創。所謂蠶食，字面意思是像蠶咬食桑葉一般，每天“侵蝕”一點點，逐步侵占，最終可蠶食鯨吞。仝小林教授根據多年臨床經驗，拓寬延伸，將蠶食法用在慢病的治療，張口雖小，晝夜不停，逐步消噬，即所謂“病去如抽絲”。常用于慢病、老年病，針對多系統、多臟器、多層面的復雜疾病而采用小劑量、廣覆蓋、多靶點、長療程的方法[11]。

5 病案舉例

患者陳某，男，65歲，2011年9月13日初診。主訴：發現血糖升高3年，確診糖尿病4個月。現病史：患者3年前體檢時發現血糖輕微升高，未予重視及治療。4月前查FBG 13 mmol/L，當地醫院明確診斷：2型糖尿病，予胰島素皮下注射（總量20 iu）聯合二甲雙胍口服降糖。血糖控制不佳前來就診。刻下：四肢乏力、麻木、發涼，雙下肢發脹，腰膝酸軟，納可，眠欠佳，易醒，大便調，夜尿2～3次，有泡沫。舌暗紅，苔薄黃膩，底滯，脈沉細弦。查：糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.0%（3.6～6%），空腹血糖（FBG）7.33（3.9～6.1 mmol/L）。既往脂肪肝、高脂血癥。診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變。證屬脾虛胃熱，脈絡瘀阻，治宜健脾清胃，活血通絡。處方：西洋參6 g，莪術15 g，水蛭粉3 g，三七9 g，紅曲3 g，知母45 g，黃連30 g，生姜15 g，清半夏15 g，黃芩45 g，生薏苡仁30 g，荷葉30 g。2011年11月18日復診：服上方2個月后四肢麻木癥狀顯著好轉，發涼、發脹輕微減輕，睡眠較前明顯改善。查：HbA1c 5.9%，FBG 7.17 mmol/L，停用二甲雙胍。繼續上方湯藥加減治療半年，僅遺留下肢發涼感，監測血糖控制良好，改為水丸長期治療。處方：黨參270 g ，赤芍270 g，三七90 g，清半夏270 g，黃連270 g，黃芩270 g，知母270 g，干姜45 g，天花粉270 g，做成水丸，9 g/次，2次/d。

按：仝小林教授提出，“早期通絡、全程通絡”在治療糖尿病、糖尿病并發癥中的重要地位，糖與絡早期并治是關鍵。該患者早期未干預降糖，血糖未得到有效控制，就診時四肢乏力、麻木、發涼，已有明顯糖尿病微血管并發癥周圍神經損傷表現，結合舌脈屬典型脾虛胃熱，脈絡瘀阻證。處方中以西洋參補氣健脾，同時能促進血液運行達到通絡作用，莪術、水蛭粉、三七逐瘀通絡，知母、黃連、黃芩清胃熱，紅曲化濁降脂。2診患者癥狀、指標均有改善，守法守方加減治療，周圍神經病變情況得到明顯改善。患者雙下肢發涼感，絡得溫則行，慢病調理長期服藥，將性味偏涼的西洋參改為性味平和的黨參，將破瘀力雄的莪術改為既可活血又有顯著降糖療效的赤芍，組方做成丸劑，長期服用，效力穩緩，血藥濃度保證，補正祛邪控制血糖。糖尿病及其并發癥是不斷進展、遷延不愈的慢性疾病，丸劑長期口服治療，患者依從性高，臨床可實施性好，可有效防治、延緩并發癥的發生及進展。

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