口腔干燥綜合征中醫古代文獻述要

丁 洋，張聲生，韓建民，杜正光，孟 夢，張天麒，余 芳，李柳驥

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院消化中心，北京 100010；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3. 北京大學口腔醫院，北京 100081）

口腔干燥綜合征是一種多因素的口腔癥狀，它在老年及女性人群中發生率較高。常表現為唾液黏稠、口內燒灼感、吞咽困難、依賴湯水進食及味覺減退。該病發病率和患病率均呈上升趨勢，目前尚無根治方法，西醫主要是替代和對癥治療。中醫古籍中雖然沒有干燥綜合征的病名，但對于類似的燥證（癥）以及該病最突出的口腔干燥癥狀均有著豐富的記載，治療方面也積累了較多的經驗，值得研究。以下試就中醫古籍中有關口腔干燥綜合征的內容進行探討。

1 文獻選擇

以《中國中醫古籍總目》所載文獻作為檢索對象，利用《中華醫典》作為檢索工具，重點檢索范圍包括醫經類文獻、內科類文獻、五官科類文獻、方書類文獻、醫話醫論類文獻、綜合性醫著類文獻。

1.1 納入標準 1）病位在口；2）病位在口舌、口唇、口齒、口咽；3）主要癥狀表現為干、渴、燥、焦；4）主要表現為干燥、干渴、干焦及其他類似癥狀。凡是文獻中同時符合1）、2）和3）、4）各一項的內容，均納入檢索范圍。如口干、口干舌燥、口唇干焦、口齒干燥、口干咽燥、口舌干燥而渴等。

1.2 排除標準 1）凡是因婦、兒、外等專科疾病（口齒科疾病除外）引起的口干燥癥，如婦人產后口干、婦人妊娠口渴、小兒口干、外科癰疽口渴等，均排除；2）凡是明確由某種非干燥綜合征疾病引起的口干燥癥或者繼發于某種非干燥綜合征疾病的口干燥癥，如傷寒口渴、消渴口渴、溫病口干、時氣口干、泄瀉口渴等，均排除。

2 相關內容分析

2.1 病名 筆者在另文中已經分析過，在古代醫籍的眾多有關口腔干燥的用語中，使用較多、命名較為規范的是“口乾（干）”“口燥”和“口渴”。“口乾（干）”與“口燥”同義，表示口腔津液缺乏的狀態，二者可以同義互換但以前者為優；“口渴”表示口內干燥且欲飲水，與“口乾（燥）”義近但仍有區別。

2.2 病位

2.2.1 《靈樞》提出大腸經、心經、腎經病變則口干《靈樞·經脈》中提到與口及相關的舌、唇、咽有關的經脈有“其支者，入下齒中，還出挾口”的手陽明大腸經、“挾咽，連舌本，散舌下”的足太陰脾經、“入上齒中，還出挾口環唇”的足陽明胃經、“其支者，從心系上挾咽”的手少陰心經、“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”的足少陰腎經。所以從理論上來說，只要大腸、脾、胃、心、腎經或臟腑出現病變，均會影響到口或相關的舌、唇、咽等器官。同時，本篇還提到fi手陽明大腸經“是主津所生病者，目黃口干”，手少陰心經“是動則病嗌干心痛，渴而欲飲”，足少陰腎經“是主腎所生病者，口熱舌干”，說明在與口相關的各條經脈中，尤以大腸經、心經、腎經發生病變時最易導致口干，這是《內經》時代的看法。

2.2.2 《諸病源候論》認為口干與心經、脾經、胃經相關 《諸病源候論》卷三十“唇口諸候·口舌干焦候”指出：“手少陰，心之經也，其氣通于舌；足太陰，脾之經也，其氣通于口。腑臟虛熱，氣乘心脾，津液竭燥，故令口舌干焦也。……右手關上脈，浮為陽，足陽明胃之經也。其脈虛者，病苦唇口干。”[1]認為由于心脾二經經氣分別與舌、口相通，故在腑臟虛熱的時候，就會由于津液虧虛而發生口干之癥；同時，從脈診的角度又提出，右關脈浮虛，則胃經有恙，表現為唇口干燥。

2.3 病因病機

2.3.1 腑臟虛熱，津液虧虛 《諸病源候論》認為“口舌干焦”的原因在于心脾二經“腑臟虛熱，氣乘心脾，津液竭燥”，由于心經“其氣通于舌”、脾經“其氣通于口”，故二經虛熱，津液不足，口舌失于濡養，自然出現干燥之癥。

2.3.2 陰陽斷隔，上熱下寒 《諸病源候論》卷三“虛勞病諸候上·虛勞口干燥候”認為“虛勞口干燥”的原因是“勞損血氣，陰陽斷隔，冷熱不通，上焦生熱”[1]，也就是說虛勞者由于氣血不足，產生了陰陽不能交通，上焦由此生熱，故而口干。

宋代《太平圣惠方》卷二十七“治虛勞口舌干燥諸方”在這個說法的基礎上進行了補充，指出是由于虛勞者“津液減少，榮衛不行”導致“下焦虛寒，上焦生熱”，上熱下寒，上熱則上焦津液不足，下寒則下焦津液不能上承，故作口干之癥。

《圣濟總錄》卷九十一“虛勞口干燥”進一步補充了這個理論，指出虛勞者“其人勞傷，陰陽斷隔，不能升降，下焦虛寒，上焦生熱，熱即水不勝火，津液涸竭，致有口舌干燥之候。”[2]比較詳細地闡述了虛勞口干燥的病機，同時指出“腎居下焦，膀胱為表，膀胱者，津液之府”[2]，將“下寒”明確歸因于腎與膀胱。

2.3.3 心經蘊熱，傳之于脾 《圣濟總錄》卷一百一十七“口齒門·口舌干焦”指出：“心主舌，脾主口，口舌干焦者，以心經蘊熱，傳之于脾，二臟俱受邪熱，故口舌之間，津液燥而干焦也。”[2]認為本病的原因是由于“心經蘊熱，傳之于脾”所致的“心脾蘊熱”，這里并未強調虛熱，所以所指應為實熱。

2.3.4 熱積上焦，口舌失潤 《圣濟總錄》卷一百一十七“口齒門·口舌干焦”同時指出：“亦有多食五辛，飲酒過度，熱積上焦，不能滋潤于口舌，而致干焦者。”[2]由于飲食辛辣、嗜酒的原因致熱積上焦，病性同是實熱，但病位在上焦心肺。

2.3.5 脾胃氣虛，氣不生水 清代董廢翁在《西塘感癥·口渴》中云：“又有得之勞倦內傷者，乃脾胃元氣大虛而渴也。”[3]指出口干可由于脾胃氣虛而致。清代姚球所著《景岳全書發揮》在卷三“痢疾·論口渴”中說：“然氣為水母，氣虛不能生水者，不補其母，則水不能生而渴不止也。此乃虛則補母之法……土為水主，脾虛不能約水者，不強其主則水不能蓄，而渴不止也。”[4]進一步解釋了口渴補氣、補脾的原因。

2.3.6 胃熱口渴，源于五因 近代醫家孫子云在《慈濟醫話》卷一“口渴之種類及原因與治法”中對于口渴癥進行了總結，他認為“胃熱口渴為本病，由他種原因所傳，因之口渴者，更約有五種”[5]，一是腑熱灼胃，二是臟熱灼胃，三是血虛灼津、胃失津養，四是血瘀胞門、津液不得上行潤胃，五是水停膈間，不能化津液潤胃。其所論的口腔干燥血虛、血瘀和水停的病機，可謂別具一格。

2.4 治法與方劑

2.4.1 《葛氏方》中首載治口干方，創口含劑型 日本丹波康賴所撰《醫心方》之卷五“治口舌干焦方”中載有《葛氏方》的兩首方劑，據高文柱考證《葛氏方》應為晉代葛洪之著作[6]，因而這應該是治口干方的首見，其方組成及用法如下：“烏梅、棗膏分等，以蜜和丸如棗，含之。又方：生姜汁一合，甘草二分，杏仁末二分，棗卅枚，蜜五合。微火上煎，丸如李核，含一枚，日四。”[6]

從其組成藥物來看，較為簡單。第一方烏梅、大棗之組合酸甘化陰，生津潤燥，且采用蜜丸口含之服法，治療口干之癥頗為合拍，雖為治標之法，但藥簡力專，食藥同途，服用方便，給后世頗多啟迪。第二方中甘草、杏仁、棗、蜜均味甘，且棗、蜜二藥用量遠大于生姜，《素問·陰陽應象大論》曰：“甘生脾，……脾主口。”[7]口干之癥，與脾關系密切，故以眾甘藥入脾補之，豈非治本之法？

2.4.2 《刪繁方》之甘草丸，標本兼治口干燥 南北朝謝士泰所撰《刪繁方》（引自《外臺秘要》卷二十二“口干燥方五首”）中載有“療口熱干燥”的甘草丸，其組成為“甘草六分，炙；人參六分；半夏六分，洗；烏梅肉六分；棗膏十分”[8]，將前4味藥物搗篩與棗膏相和，制成彈子大的蜜丸含服。劑型上沿用了《葛氏方》創立的局部含服的丸劑，組成上既保留了烏梅配炙甘草、大棗的酸甘合化、生津潤燥之義，又加入“甘微寒”之人參和“辛平”之半夏，人參可“主補五臟”[9]，治口干之本；半夏“辛能開肺降逆……開降上焦之火……氣降則通和，故能愈諸疾”[10]，治口干之標。雖藥僅5味，但標本兼治，啟迪后學。

2.4.3 《備急千金要方》載方增多，已開始慮及清熱養陰 孫思邈在《備急千金要方》卷六上“七竅病上”中收載了6首治口干的方劑，除了組方與《刪繁方》甘草丸幾乎一致的“甘草丸”（6味藥）和最后一方（8味藥），其余方劑藥味均不超過3味，使用多為羊脂、蜜、大棗、酸棗、酸石榴子、葛根、覆盆子、烏梅等藥食兩用之品，均采用蜜丸含服、取汁含、與米同蒸熟服之等便于長期應用的給藥途徑。其中一方使用了石膏和蜜，一方使用了麥冬和大棗。石膏，《神農本草經》載其“味辛，微寒，……治……口干，舌焦”[9]。麥冬，徐靈胎言其“甘平滋潤，為純補胃陰之藥”[10]。此二藥之使用，說明彼時醫家治療口腔干燥，除了著眼于藥物性味與臟腑的關系之外，也開始考慮從口腔干燥癥狀本身入手：其標為火熱，則用石膏清瀉之，其本屬陰虛，則用麥冬滋潤之。

其后《外臺秘要》、《醫心方》等書所載治口干燥之方劑無論數量還是組方思路上均沒有超越《備急千金要方》。

2.4.4 《太平圣惠方》方劑數量、劑型增多，針對性不強 宋代《太平圣惠方》卷三十六“治口舌干燥諸方”載方9首，除了丸劑之外，還使用了散劑和膏劑，給藥途徑除了傳統上的含化之外，又出現了煮散、淡竹葉湯調服散劑、煎竹葉湯研服丸劑等方式，方劑的組成藥物種類也較以前增多。但組方思路與《備急千金要方》相比并無本質不同，如“治口舌干燥煩熱”的“甘草丸”，其組成為“甘草三分，炙微赤剉；人參三分，去蘆頭；麥門冬一兩半，去心焙；烏梅肉三分，微炒；栝蔞根三分；寒水石一兩”[11]，僅是用寒水石替換了石膏，增加了栝蔞根以加強清熱生津之力。而且從這些方劑的主治如杏仁散“治心胃中客熱，唇口干燥，或生瘡”、栝蔞根散“治風熱口中干燥，舌裂生瘡”等來看，其癥并不能等同于口腔干燥綜合征。

2.4.5 《圣濟總錄》集口干治方之大成，劑型與治療思路多樣 《圣濟總錄》卷第一百一十七“口齒門·口舌干焦”載有治療口舌干焦的方劑14首，可以說是集歷代口干治方之大成。這些方劑，使用了多種劑型，既有此前該類方劑的“主流”劑型——丸劑（3首）、膏劑（2首），又有宋代方書中的常用劑型——散劑（2首），更出現了此前極少使用的湯劑，且有7首之多，足見其與此前歷代方書的區別之大，也表明彼時醫家對于口腔干燥的認識日趨深入，也日益認識到口腔干燥癥很多時候并不僅歸因于局部的陰虛失潤，更多時候與全身氣血精津、臟腑經絡的功能失調相關，因此除保留或改良了幾首采用傳統酸甘化陰、清熱潤燥治法的方劑，如酸石榴湯（酸石榴子、酸棗、麥門冬、覆盆子、葛根、烏梅、甘草、栝蔞根）、甘草丸（甘草、人參、烏梅肉、棗、石膏、半夏）、杏仁煎（杏仁、生姜汁、炙甘草、棗、蜜）、干棗杏仁丸（干棗肉、杏仁、烏梅肉、炙甘草）、石膏煎（石膏、蜜）、麥門冬湯（麥門冬、栝蔞根）之外，更創立了幾首組成更為復雜的治口干方，如“治口舌干焦”的葛根湯、干棗湯和“治口干，舌上生瘡”的五參丸等。

葛根湯中藥物用量依次為：赤茯苓、黃芪、麻黃、麥門冬各一兩，葛根、炙甘草、犀角、生干地黃、芎、地骨皮各半兩，人參、天門冬、桂各三分，牛黃一分。用量較多的10藥中性溫的有黃芪、麻黃、芎（共計二兩半），性寒的有麥門冬、犀角、生干地黃、地骨皮（共計二兩半），性平的有赤茯苓、甘草、葛根（共計二兩），可以說全方的寒溫屬性不明顯。全方14味藥，歸經上主要是肺（8）心（7）脾（6）三經，正合《圣濟總錄》對口腔干燥心脾蘊熱或上焦（心肺）積熱的臟腑定位。從藥物功效來看，大致有清熱、養陰、生津作用的包括赤茯苓、麥冬、天冬、葛根、生地黃、地骨皮、犀角、牛黃，有補益肺、心、脾氣作用的包括黃芪、炙甘草、人參，麻黃宣利肺氣，芎活血行氣，桂“主溫中，利肝肺氣”[12]，是一首標本兼治、著眼于肺脾心三臟病變的方劑干棗湯中藥物用量依次為：生干地黃、胡桃瓤各二兩，干棗、貝母各一兩半，陳皮、牛膝、葛根、鱉甲、柴胡、桑白皮各一兩。從組成藥物分析，功效應為滋陰潤燥、清肺化痰。五參丸中藥物用量依次為：玄參、沙參、丹參、苦參、人參、秦艽、酸棗仁各一兩，干姜半兩。從組成藥物分析，功效應為清熱解毒、益氣滋陰。

2.4.6 后世醫家提出新論，全面總結 宋代之后，系統收載治療口干方劑之文獻未見，但后世醫家有的針對口腔干燥提出新的觀點，有的則進行了系統總結。董廢翁的《西塘感癥》中治療脾胃元氣大虛的口渴“以陽藥為主，四君重加炙芪，更佐以歸、杞、熟地、五味。”[3]健脾補氣為主，佐以滋補陰血。孫子云的《慈濟醫話》認為口渴即胃熱所致，而導致胃熱的原因不外腑熱、臟熱、血虛、血瘀、水停5種，至于治法，“皆宜先養陰生津以潤胃，再視其發于何種，以定佐使”[5]，即先標后本，惜未載處方。

3 小結與反思

3.1 病證和處方的篩選問題 現代醫學所稱的口腔干燥綜合征，其相關內容多載于古代綜合性方書中的口齒病下，自晉代方書中始載治方，宋代《圣濟總錄》載方最多，后世方書又少涉及。總體而言，屬于較少被關注的內容。雖然“口干”“口渴”“口 舌干焦”之類病癥并非少見，但多數都是作為熱病、傷寒、消渴或某些疾病的癥狀而被述及，在排除了這些繼發性口干癥之后，筆者認為與口腔干燥綜合征比較近似的是虛勞口干（渴）。處方治療的唯一癥狀或主要癥狀是口干、口渴、口舌干焦等，方可被列為口腔干燥綜合征的治方。

3.2 病位病性與病機 口腔干燥綜合征的病位，古籍中提到了心、脾、肺、腎、大腸、胃等，但從相關處方來看，涉及心、脾、肺的較多。本病屬熱，歷代均無爭議，但醫藉中或主虛熱，或主實熱，或主上熱下寒。病機方面，《諸病源候論》認為“口舌干焦”是腑臟虛熱、津液虧虛所致，而“虛勞口干燥”則是陰陽斷隔、上熱下寒的結果；《圣濟總錄》則認為“口舌干焦”的病機是心經蘊熱、傳之于脾以及熱積上焦、口舌失潤；清代董廢翁、姚球補充了脾胃氣虛的病機；近代孫子云總結了本病的腑熱、臟熱、血虛、血瘀、水停5種病機。

3.3 治法與處方 晉代《葛氏方》中首載治口干方，創口含劑型，采用食藥兩用之品，便于長期服用，啟迪了后世治療口腔干燥綜合征的思路；南北朝謝士泰《刪繁方》中的甘草丸，不僅沿用了酸甘化陰和甘味補脾的組方思路，而且加入人參、半夏，開始標本兼治；《備急千金要方》不僅載方增多，而且開始使用石膏、麥冬，清熱生津也成為后世治療口干的最普遍之選；《圣濟總錄》在古代醫籍中載治口干方最多，而且處方劑型也最為豐富，丸劑、膏劑、散劑、湯劑均備，且組方注意從心脾肺三臟入手，緊扣心脾蘊熱、熱積上焦的病機，堪稱集治口干方之大成。后世醫家在治法方面有所補充，如董廢翁、姚球提出了補脾益氣生津的治法等，但并未在處方上有所突破。

3.4 反思 本研究為了能使入選文獻與口腔干燥綜合征盡量吻合，所以在文獻的納入標準方面尺度較嚴；但若從實際內容來看，部分排除的文獻中關于口干（渴）、口舌干燥的內容對口腔干燥綜合征也是具有參考價值的，尤其是臨床方面。這就有待于我們今后的深入研究，在研究方法和文獻篩選方面提出更好的思路。

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