出血性 中風的中醫臨床研究

孫 輝，初洪波，趙德喜*

( 1.長春市南關區中醫院，長春 130061；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021)

出血性中風（現代醫學稱腦出血）是腦血管病中最急危重者，為中醫“暴病”之首，具有發病急、變化快、病情重、病死率和致殘率高等特點。歸納歷代醫家對中風病病名、病位、病因、病機的認識及診療方法的變化，總結其辨證規律至關重要，對未來出血性中風的臨床診治具有重大意義。

1 歷代醫家對中風的認識

1.1 病名 《黃帝內經》對中風病的記載是最早的，但是它并未將此病命名為“中風”，而是把一些癥狀表現與中風病相似的其他疾病命名為“中風”。《素問·通評虛實論》中有“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，肥貴人，則高粱之疾也。”《素問·調經論》：“血之與氣，并走于上，則為大厥。”指的是人突然昏迷不醒的癥狀，近代醫家張錫純等認為這與西醫學描述的腦出血相符合，是腦卒中后出現昏迷的表現。 《素問·生氣通天論》：“汗出偏沮，使人偏枯。”以上原文所提到的“大厥”“偏枯”，指的是以半側肢體活動不利等為主要表現的疾病，與中風病的癥狀表現很相似。至漢代，醫圣張仲景吸收、總結前人的經驗，并用六經辨證的形式著成《傷寒雜病論》一書，書中首次使用“中風”這一病名，對中風的病因、病機、癥狀進行論述，還根據病情的輕重，將中風病分成中經絡與中臟腑，現在臨床上仍按此種分類，臨床表現是：邪在于絡，肌膚麻木不仁；邪在于經，身體酸重；邪入于腑，即昏迷不識人；邪入于臟，即語言不利，口角流涎。民國醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中提到“腦貧血者，腦中血液不足，腦充血與此正相反也”，結合西醫理論提出腦貧血與腦充血之區別。1997年10月1日《中醫臨床診療術語·疾病部分》[1]將中風明確分為缺血性和出血性兩大類。

1.2 病位 自《黃帝內經》始，歷代醫家多認為中風的病位在六經，直到民國初年，張伯龍、張山雷等提出中風的病位不在六經，而在腦[2]。現代醫家馮學功[3]將大腦按六經劃分，認為大腦外部的皮膚、毛發、顱骨屬表；深部的腦室系統有吸收營養和排泄廢物的作用，類似于人體胃腸道的功能，當屬于里；介于二者之間的腦實質則屬半表半里。而中風病多為腦實質病變，屬半表半里，可根據其癥狀表現分為少陽病或厥陰病，進而采用六經辨證進行治療。

1.3 病因病機 對于中風病因的認識，從先秦到唐以前的醫家認為“外風內虛”是中風病發生的主要原因，當正氣不足于內，體表之陽氣亦不足，外風直入衛陽而發病，外風是主要原因。如隋代巢元方即是持此種觀點的代表性醫家。宋金元時期，百家爭鳴，眾多醫家在繼承的基礎上勇于探索，突破了中風外風致病的病因學說，強調“內風”是中風發生的主要原因，但對中醫經典的理解和認識不同，不同醫學流派眼中引起“內風”的因素不盡相同，這一時期以金元四大家的觀點最具有代表性。寒涼派醫家金代劉完素認為中風的病機不是肝風引動，也不是外來風邪直中人體，是由于人們不懂得養生調攝，生活作息不規律或情緒因素，導致肝腎陰虛，水少不能制火，心肝火盛而發病，其病機關鍵是“心火暴甚”。補土派的李東垣的《醫學發明·中風有三》中有：“中風者，非外來之風邪；乃本氣自病也。”他認為中風與外來風邪無關，而是自身正氣不足所致。后天失養或者先天不足均可引起氣、血、精的不足，因虛而導致痰、瘀、濕等病理產物的形成，這些病理產物是產生中風病的基礎，他還認為“凡人年逾四旬，多有此疾”。李東垣認為“正氣自虛”是中風的病機關鍵所在。元代滋陰派醫家朱丹溪則主張中風的病機關鍵是“濕痰生熱”。他在《丹溪心法·論中風》中強調中風的原因是脾虛失運，濕痰自內而生，日久化熱生風所致，同時他還考慮了地域差異對人體疾病發生發展的影響。以上三位醫家，雖然各自對中風的論述持不同觀點，然而統一的是，都以“內風”立論，認為中風的發病與陰虛火旺、氣血精津不足、痰濕瘀形成相關，擴大了中風病的病因，對中風病的治療起到了很重要的指導作用，可以說是中風病因學說上的一個里程碑。明清的醫家對中風病有了更進一步的認識。明代張景岳認為“本皆內傷積損頹敗而然”，清代葉天士認為“陰虛陽亢”是中風病的真正病因，治宜“滋陰熄風，補陰潛陽”。《醫林改錯》提出中風病的病因病機是“氣虛血瘀”，采用補氣活血通絡的補陽還五湯治療，在臨床上療效顯著，得到廣泛應用。近代張山雷在總結前人經驗的基礎上，結合個人經驗，于《中風斠詮》一書中，提出中風病的治療以“潛鎮攝納”為原則。至此，對中風病的認識已日漸完善，為現代中風病的診療奠定了堅實的基礎。

20世紀80年代，王永炎等相繼提出了中風病痰熱腑實的病機學說，形成化痰通腑，升清降濁以治療中風病。趙超蓉等[4]認為出血性中風病病機以陰虛為主，瘀血貫穿始終，提出養陰活血祛瘀法。周仲英教授[5]提出“瘀熱”學說，認為火熱和瘀血相互搏結，火熱主升動，上炎直犯腦絡；瘀血犯腦絡上蒙清竅而發病，據此立涼血通瘀法。任繼學教授[6]認為瘀血阻滯為主要因素，日久會使津液外流而為痰為濕，痰、濕、瘀等皆為病理產物，非人體固有，因而稱之為毒，毒損害腦髓。長春中醫藥大學附屬醫院腦病科在繼承任老經驗的基礎上，提出了“髓虛毒損”[7]的中風病急性期的病機學說，認為中老年人腦髓空虛，出血性中風后，風、火、痰、瘀等毒邪產生，加重了髓虛的，而髓虛會使毒更甚。根據此學說提出了“破血化瘀、填精補髓”的治療總則，使毒去髓生。彭偉獻等[8]認為活血化瘀治療腦出血必須遵循分期辨證用藥原則，根據不同證型選方遣藥。

2 出血性中風急性期中醫藥治療現狀

2.1 從風論治 患者素體陰虛陽盛，如情志過極，郁而化火，致肝陽上亢化風，上犯于腦而發病，治應以滋陰平肝熄風為主。伍大華等[9]以天麻鉤藤飲為主，治療高血壓性腦出血30例，其中神昏者加菖蒲郁金湯；高熱抽搐加水牛角；痰鳴加竹瀝、瓜蔞；便秘加生大黃；這表明滋陰平肝熄風法在控制血壓上有一定療效。胡明亮[10]運用小續命湯加減治療中風后偏癱癥狀改善明顯，治療組出血性中風治療有效率為90.6%，缺血性中風治療有效率為87.6%；對照組出血性中風治療有效率為73.8%，缺血性中風治療有效率為72.6%，治療組在改善癥狀上明顯優于對照組。

2.2 從痰火論治 素體脾腎不足，或過食肥甘，生痰生濕，久而化熱，痰熱上逆閉阻清竅，治療以化痰清熱，醒神開竅。帥家忠等[11]對收治過的78例腦出血病例經行回顧性分析，其中40例安宮牛黃丸治療組患者，在降低病死率和神經功能的恢復上，都優于對照組，且昏迷患者的清醒時間也得到了縮短。說明安宮牛黃丸醒神開竅的作用，在治療出血性中風閉證上有較好作用。李穎等[12]對發病24～48 h中小量腦出血患者45例，給予滌痰湯治療，痰涎壅盛加竹茹、竹瀝、瓜蔞；面紅煩躁加石膏、生龍牡；頭痛加僵蠶、菊花；結果發現總有效率93.2%，明顯優于西醫對照組（P＜0.05）。這表明從痰論治出血性中風是正確的，滌痰湯在其治療上療效顯著。

2.3 從瘀論治 西醫的腦出血相當于出血性中風，因此有的醫者認為給患此病患者進行活血化瘀治療會加重出血的發生。現在有臨床研究表明，在出血性中風急性期給予患者活血化瘀治療，其治療效果優于西醫對照組。徐秋[13]在西醫對癥治療基礎上，給予40例發病48 h內入院的中小量腦出血患者活血化瘀法治療，結果顯示治療組患者的出血吸收量為（14.65±10.88）mL，明顯優于對照組（P＜0.05），而且在神經功能恢復評分的比較上，其治療效果優于對照組（P＜0.01）。孫春林[14]將60例出血性中風急性期患者隨機分為2組，治療組在基礎治療基礎上給予活血化瘀藥，結果出血吸收量為（18.81±8.62）mL，優于對照組的（12.78±10.74）mL（P＜0.01）；Brunnstrom運動功能評分亦優于對照組（P＜0.05）；治療組30例中有效率92%，明顯優于對照組有效率73.2%（P＜0.05）。付安良[15]將123例高血壓性腦出血患者隨機分2組，治療組62例在常規治療基礎上，給予活血化瘀方（大黃，水蛭，三七粉，丹參，川芎），結果發現其血腫吸收和神經功能缺損評分都優于對照組，其總有效率98.32%，明顯優于對照組（P＜0.05）。劉燕[16]將65例腦出血急性期患者隨機分為西醫對照組和活血化瘀治療組，結果總有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。以上報道表明，活血化瘀法于出血性中風急性期是可行的、有效的。

2.4 從虛論治 人年四十而陰氣自半，或平素氣血虧虛，陰不制陽，又兼情志過極，勞倦過度，致使氣機逆亂，上犯于腦而發病。高曉論[17]以補陽還五湯聯合醒腦靜注射液治療48 h內入院的高血壓性腦出血50例，總有效率96.2%，明顯優于對照組（P＜0.05）；而出血吸收的例數大于80%，明顯多于對照組（P＜0.05）。這項臨床觀察說明，從虛論治，給予補陽還五湯，兼以清熱開竅的醒腦靜注射液，能夠改善組織微循環，促進血腫吸收，促進患者康復。

2.5 綜合療法 鞠作泉等[18]用通腑活血化痰法治療重癥腦出血中風63例，半月后其總有效率為80.2%，Glasgow-Pittsbugh評分治療前（18.10±6.32），治療后（28.29±8.71），治療后血腫差值（20.22±7.14），清除血腫速度顯著優于單純西醫治療對照組（P＜0.05）。由此可見，化痰、通腑、活血能夠起到恢復神志，促進血腫的吸收，消除水腫的作用。王海榮[19]用清熱開竅法治療出血性中風（急性期）54例，即在西藥常規治療基礎上加入清開靈注射液30 mL靜點，3周后清開靈治療組的出血吸收及神經功能改善程度均優于對照組（P＜0.05）。表明應用清開靈注射液，通過清熱醒神開竅，對出血性中風急性期有較好療效。任金生[20]用通腑逐瘀法治療急性期出血性中風74例，結果痊愈（生活幾乎可完全可以自理）52例，基本痊愈（生活大部分自理）22例。表明化瘀通腑法能夠降低患者致殘率。

3 小結

目前中醫藥對于出血性中風急性期的治療發展很快，人們抓住其病機，辨證施治，都取得了不錯的療效。不論是從瘀論治，還是多角度綜合治療，“活血化瘀”已經受到關注。出血性疾病卻以活血的方法治療，而其在臨床上確實也取得了一定的療效。

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