胡珂運用小柴胡湯臨床經驗

★ 汪瑤 胡珂（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

小柴胡湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、黨參、生姜、大棗和甘草七味藥組成，主治傷寒少陽證。導師胡珂教授師承陳瑞春先生，認為此方具有調和表里（內外）、上下、營衛、氣血、寒熱、陰陽、肝膽、脾胃的功效，將該方的主治病機界定為轉利少陽樞機，并以此指導思想出發，將其靈活運用于內、外、婦、兒等各科疾病的治療，屢獲顯效。下面筆者從跟師所得，探討其學術經驗如下。

1 理論基礎

1.1 小柴胡湯的用藥特點 本方藥味貴在以和取勝。柴胡辛平輕清，疏利氣機，宣透少陽之邪；黃芩苦寒重濁，清熱除煩，平息少陽之火；半夏辛溫干燥，開結化飲，和胃散水；人參、甘草味甘安中，益氣健脾；生姜、大棗以資營衛，助正達邪［1］，藥味配伍相佐相成，升降宣泄，寒熱并用，攻補兼施，達“至和”之功。

1.2 小柴胡湯的病機概要 本方為傷寒少陽病證的基礎方，又是和解少陽的代表方劑。少陽包括手、足少陽經脈，及其絡屬的三焦、膽腑構成。膽為中正之官，主疏泄而利胃腸，藏精汁而寄相火，故發病則疏泄不利，邪氣郁遏少陽相火，火氣郁閉，極易化火，《素問·六微旨大論》曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。”三焦主決瀆而行水道，轉氣機而游相火?！峨y經·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！比鼓怂饸鈾C之通道，三焦暢達則上下內外氣機水火，升降出入協調均衡。正如《中藏經》曰：“三焦通，則內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也?！比共粫?，則易氣機郁滯、水飲內停、郁久化火。手、足少陽經脈兩經皆循行脅面，轉利氣機，故少陽為樞。張景岳說：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也?！薄秱摗?30條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！笨梢岳斫鉃樾〔窈鷾{暢少陽樞機，三焦氣機暢達，津液輸布，胃腑（此處主要指腸腑）得潤，其氣因和，陽明病不大便可除（里氣調和）；太陽暢則營衛通，可使太陽、陽明之邪從少陽轉樞而出（表氣調和），故“身濈然汗出而解?！庇纱送普撔〔窈鷾牟∽C是“上焦不通，津液不下，胃氣不和”［2］，也就是三焦不暢，樞機不運。因此需橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內合臟腑，全面整體認識小柴胡湯證的病機。按照陳老的經驗，舉凡表里失和，營衛不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調等病機所出現各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯。

1.3 小柴胡湯和解法的活用 《傷寒論》中活用有六：（1）《傷寒論》99條：“傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”三陽合病，中取少陽，轉樞三焦，以助太陽表氣外達、陽明里氣內降；（2）《傷寒論》229條：“陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”少陽陽明并病，偏于少陽，仍從少陽疏透；（3）《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結……今頭汗出……可與小柴胡湯?！标栁⒔Y，陽氣郁結不得暢達四周，因少陽為氣機轉運之樞，故可借助小柴胡以疏達之；（4）《傷寒論》144條：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之?！睙崛胙抑?，經水適斷，予柴胡湯升發少陽，透血轉氣，氣行則血自調；（5）《傷寒論》厥陰篇379條：“嘔而發熱，小柴胡湯主之?！鄙訇栘赎巸山浕楸砝铮守赎巶酰騽堇麑?，引邪從少陽而出；（6）《傷寒論》379條：“傷寒差以后，更發熱，小柴胡湯。”傷寒瘥后勞復，巧用和解之法，扶正達邪而無攻補之慮。

1.4 柴胡湯類方合方運用 胡珂教授臨證時不僅將“柴胡湯類方”與經方相合，亦常與后世方相合，以擴大“柴胡湯類方”的主治范疇，提高臨床療效。例如胡主任用柴胡桂枝湯治療正虛邪犯、氣血偏虧、營衛不和、經脈不舒的感冒、肢痛、脘腹痛病、皮膚瘙癢病；柴胡桂枝干姜湯治療膽熱脾寒、樞機不利的黃疸、脅痛；小柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝郁化熱，魂魄不藏的郁癥、不寐病；柴胡溫膽湯治療痰濕中阻，氣滯郁熱，肝（膽）胃失和的胃痛，眩暈病；柴胡陷胸湯治療痰熱互結，氣滯交甚的胃滿痞痛；柴苓湯治療濕阻氣機，兼有郁熱的尿痛，柴胡合四逆散治療肝膽氣郁，郁而化熱，橫逆犯胃（脾）的胃脹痛、便秘；柴胡瀉心湯治療上熱下寒，虛實夾雜的胃痛、泄瀉；小柴胡合上焦宣痹湯治療濕邪郁熱，痹阻上焦的胸痹、咽痛。胡師認為：少陽為病有易經腑同病，易氣郁、易化火，易生痰飲、水濕，易伴發太陽、陽明、太陰之氣不和的特點，故病位易與他臟相牽，病因夾雜、病機相兼，臨床上運用常需與他方合用，才能靈活應變，廣而運用。

2 臨床驗案舉隅

淦某，男，43歲，17年9月8日初診。主訴：脘腹脹痛，便秘1年余。現癥：脘腹脹痛，飲食生冷干硬則加重，伴反酸、燒心，偶噯氣，胃脘部怕冷，服藥奧美拉唑上述癥狀可緩解，停藥后癥狀反復。平素大便干硬，2～3日一行，偶便前腹痛時大便則先干后稀，矢氣多、無腸鳴，口干喜溫飲，晨起口苦，飲食睡眠尚可，小便平。舌質暗偏紫，苔白膩，脈左弦滑、右弦細。2016年9月胃鏡示：胃體息肉（已鉗除），非萎縮性胃炎，十二指腸球部潰瘍。2017年9月腸鏡示：乙狀結腸多發息肉）（已鉗除），直腸炎。西醫診斷：慢性胃腸炎。中醫診斷：胃脘痛病、便秘病，證屬肝郁化火、橫逆犯胃、肝胃不和證。治法：疏肝解郁、行氣和胃、清肝瀉火、潤腸通便。方以柴胡四逆散合佐金丸加減。處方：柴胡10g、黃芩15g、法半夏10g、黨參10g、白芍15g、枳殼20g、黃連6g、吳茱萸1g、天花粉10g、炙甘草5g、決明子30g、檳榔15g。10劑，水煎服，日1劑，分2次服。

17年9月21日復診：患者服上藥后便秘癥狀明顯好轉，現大便1次/天，尚成形，軟。胃脹痛、反酸、燒心較前稍緩解，無噯氣，口干減，夜間仍口干欲飲，不多飲，口苦略減，納食可，寐安，小便調，舌質暗紅、苔少，兼見浮黃稍膩苔，脈弦細。守上方去決明子，白芍改20g，加生地15g、代赭石15g。10劑。

17年10月12日三診：服上藥后，患者大便成形，1～2次/日，胃脹痛幾除，仍反酸，口干好轉明顯，余癥平平，無不適。舌質暗紅、苔白根部黃膩，脈弦。守上方去白芍、代赭石加烏賊骨20g。14劑。胡教授囑咐患者繼服前方，鞏固療效。

按：本案患者雖為兩病，然一病機可概之，少陽陽明合病，治從少陽。肝膽郁結化火而致口苦、舌質暗、脈弦，疏泄不利、三焦氣機不暢則胃（腸）腑氣不降而出現脘腹脹痛、便秘，肝（膽）火旺橫逆犯胃則伴反酸、燒心。方中用小柴胡湯轉樞少陽三焦氣機，使腑氣得暢，其氣因和，陽明里氣調和便秘可除，四逆散疏利肝膽、透散郁熱，左金丸清肝瀉火、和胃降逆，決明子、檳榔加強通降腑氣，天花粉生津止渴。因此，方用柴胡四逆湯合左金丸轉利少陽樞機、疏透兼清是貼切病機之治。

［1］王國慶.傷寒論講義[M].第2版．北京: 高等教育出版社, 2007:50.

［2］陳瑞春.傷寒實踐錄[M].北京:人民衛生出版社, 2003:25．