顧錫鎮治療抑郁癥臨證思路

馮瑤婷

（南京中醫藥大學附屬醫院、江蘇省中醫院，江蘇南京210029）指導：顧錫鎮

抑郁癥是一種常見的情緒障礙性疾病，表現為一種持久的抑郁狀態，伴有情緒低落、軀體不適和睡眠障礙等癥狀[1]。抑郁癥診斷的核心標準為抑郁發作持續至少2 周，既往不存在輕躁狂或躁狂發作且除外器質性精神障礙。目前抑郁癥的診斷仍主要基于臨床癥狀主訴，尚無特異性較好的實驗室及輔助檢查確診方法[2]。癥狀標準以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵，并至少有下列 4 項：（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運動性遲滯或激越；（4）自我評價過低、自責，或有內疚感；（5）聯想困難或自覺思考能力下降；（6）反復出現輕生的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； （8）食欲降低或體重明顯減輕； （9）性欲減退[3]。近些年隨著生活節奏的加快、生活壓力的增加，抑郁癥發病率越來越高，已成為最常見的影響人們生活與工作的精神障礙性疾病[4]。抑郁癥終生發病率約為5.2%～16.2%[5]，本病屬于中醫學“郁證”范疇，在《黃帝內經》中就有關于郁證病機和治則記載。《素問·六元正紀大論》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，屬五氣之郁，后世合稱五郁[6]。漢代張仲景《金匱要略》最早記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種證候。元代朱丹溪《丹溪心法》提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，并創立了越鞠丸治療諸郁[7]。《景岳全書·郁證》指出郁證有“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明確。清代葉天士認識到郁證之初在氣分，久延及血分[8]。顧錫鎮教授是江蘇省中醫院腦病中心主任醫師，碩士研究生導師，師從國醫大師周仲瑛教授，從醫30余載，精通醫理，臨證經驗豐富。在治療抑郁癥方面，充分借鑒傳統醫學對抑郁癥的認識，并有獨到的見解，臨床收效頗佳。現將顧教授診治抑郁癥的臨證思路介紹如下，與同道交流。

1 重視個體特征在抑郁癥中的特點

顧教授在治療抑郁癥時，對于患者個體的特點很重視，如患者的性別、年齡。特別對于女性而言，因其有經、帶、胎、產的生理特點，在治療方面，更重視氣血的作用，也更關注女性經期特點來進行診治。顧教授認為，女性產后和圍絕經期是抑郁癥的高發年齡段，對于這個年齡段的女性要有未病先防，已病重視的原則。女性產后，大量失血，導致氣血兩虛，產婦往往會出現神疲乏力、氣短懶言、面色淡白或萎黃、頭暈目眩、唇甲色淡、心悸失眠等常見癥狀。因此在治療上要以補益氣血為主。對于圍絕經期的女性，國醫大師夏桂成[9]認為，該病的發生機制主要是心腎以及子宮器官的功能紊亂，腎為根本，心肝發病，若腎陰衰虛，腎水不足，不能制約心火，水火失調，使心火偏亢，火亢于上，勢必造成心主神明的功能發生異常，導致疾病的發生。此期，婦女腎氣一直處于減退狀態，天癸衰竭，沖任二脈虛衰，臟腑功能也隨之降低，情志內傷又導致肝氣不舒，氣機不暢，不能正常宣泄，相應的軀體癥狀就會隨之而來，因此女性更側重補益肝腎。顧教授臨證經驗方如下：黃芪10g、黨參10g、白術30g、生地黃30g、全當歸10g、枸杞子10g、川斷10g、杜仲10g。全方具有補氣養血，補益肝腎的作用，用于治療癥見抑郁，頭暈，腰膝酸軟，食欲不佳，舌淡苔白，脈沉弦等。

案1.姜某，女，48歲。2010年3月26日初診。

情緒抑郁1年，在腦科醫院診斷為抑郁癥，家人帶來求診，刻下：多嘆氣，不愿接觸人，喜歡獨處，睡眠質量差，夢多，四肢冰涼，怕冷，怕風，月經量少，頭暈，頭后頸部疼痛，口干欲飲，大便干，舌淡、苔白，脈沉弦。辨證：氣血不足，肝腎虧虛。治法：益氣養血，寧心安神，補益肝腎，疏肝解郁。處方：

黃芪10g，黨參10g，白術30g，枸杞子10g，淮山藥30g，仙靈脾10g，桂枝3g，生地黃30g，熟地黃10g，川芎10g，全當歸10g，桑椹子10g，醋柴胡6g，黃柏3g。14劑。水煎服。

二診：患者訴服藥后頭暈和頭痛癥狀消失，怕冷怕風改善，月經量增多，情緒好轉。原方去川芎、桂枝，繼續服用2月，情緒趨于正常，無明顯抑郁，睡眠正常。治療后對患者進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 和漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 評分，HAMD評分由23分降低為12分，HAMA評分由20分降低為8分，均比治療前降低。

按：患者女性，年齡和月經的情況提示處于絕經期前的階段，正如《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”因此，正是沖任功能逐漸衰退的過渡時期，就導致了腎中的真陰真陽失調，又如《傅青主女科》曰“經水出諸腎”。故婦女在絕經期前后，腎陽失溫，精血虧虛，真陰真陽虧虛，不能激發和推動機體的正常活動而引起包括失眠在內的各種更年期癥狀[10]。正如清末名醫陳蓮舫所說：“女子以肝為先天，所以諸疾無不關乎肝，因產育多次，肝營為虛，肝氣偏旺。”[11]因此，顧教授在治療此類絕經期前后的抑郁女性時，會根據其肝腎不足、氣血虧虛、肝郁氣滯的生理特點，予以補益肝腎，補養氣血，加之疏肝理氣，臨床收效明顯。

2 從痰論治抑郁癥

顧教授認為現代社會工作生活壓力大，一些不良情緒如緊張、焦慮、憂愁等常常侵襲人體，加之飲食結構發生改變，嗜食辛辣、肥甘厚味、飲酒無節制，導致肝失疏泄，脾失健運，停聚為痰，正所謂“五志過極皆從火化”。熱傷津液，煉液為痰，火邪夾痰濁上擾心神，痰火作祟，臨床表現為抑郁、焦慮，悲觀失望，煩躁，虛煩不眠，驚悸不寧，耳鳴，眩暈，脘腹脹滿，口苦，或咽部有異物感，痰黏稠，舌紅、苔黃膩，脈弦數或滑數。臨證以黃連溫膽湯為底方，即溫膽湯加黃連而成，出自唐代孫思邈 《千金要方》，方由半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗 8味藥物所組成，具有溫養膽氣、清熱化痰、和胃止嘔功能。后世主要用治肝脾不和導致脾失健運，濕聚成痰化熱，痰熱內擾之證。

案2.郁某，男，52歲。2009年8月8日初診。

患者平素情緒容易抑郁，多思多慮，近半年來工作和家庭生活同時出現問題，出現煩悶不舒、情緒抑郁，在腦科醫院診斷為抑郁癥，因不想服用西藥，轉來我院就診，目前工作能力下降，記憶力和理解能力減退，情緒低落，失眠多夢，脅肋脹悶，心慌，食欲不佳，口苦，舌淡、苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝郁氣滯，痰熱內擾。治法：疏肝解郁、清熱化痰。處方：

黃連3g，姜半夏10g，茯苓10g，枳實10g，竹茹10g， 煅龍骨30g（先煎），煅牡蠣 30g（先煎），夜交藤20g，遠志10g，石菖蒲10g，郁金10g，雞內金10g，甘草3g。14劑。水煎服。

服藥后癥狀緩解，睡眠質量提高，情緒穩定，二診加丹皮10g、磁石30g、谷芽10g、麥芽10g，14劑。癥狀明顯好轉，睡眠正常，胸脅無不適感，飲食正常。繼服上方2月，諸癥皆平，工作生活恢復正常。

按：患者肝郁氣滯，氣機失調則氣滯，濕邪內蘊，郁而化熱上擾清竅，使精神抑郁。治以黃連溫膽湯清熱化痰，疏肝解郁。患者舌苔黃膩，故去陳皮、大棗，加煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神，夜交藤養心安神，雞內金消積健脾，菖蒲、遠志、郁金醒腦開竅。諸藥合用，共奏疏肝解郁、清熱化痰之效，故臨床效果頗佳。

3 從瘀論治抑郁癥

顧教授認為，長期頑固性治療效果不佳的抑郁癥，“頑疾多瘀血”，氣滯不能推動血液暢行而發生瘀阻。癥見抑郁煩躁，情緒不穩，口渴不欲飲水，失眠多夢，惴惴不安，干嘔，舌質黯紅，脈澀或弦緊等。臨證以血府逐瘀湯為底方，該方由桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草組成，可行血分之瘀、解氣分之郁，活血而不耗血，祛瘀又能生新，瘀血去而氣機暢，流通無阻而諸癥悉除。

案3.王某，男，60歲。2010年2月26日初診。

患者情緒抑郁，容易激怒，在腦科醫院診斷為抑郁癥，經多次治療，效果不佳，轉求中醫治療。刻下：頭發脹發熱，眼皮發澀，睡眠差，早醒，口干但不喜飲水，舌質黯紅，脈弦緊。辨證：氣滯血瘀，肝氣郁結。治法：活血化瘀，疏肝理氣。處方：

桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，牛膝10g，桔梗3g，醋柴胡6g，枳殼10g，甘草3g。14劑。水煎服。

患者自述服藥后心神安寧，睡眠時間逐漸增多，醒后頭部不適的情況明顯好轉，喜歡說笑，繼續服用上方3月，癥去心安。治療后對患者進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 和漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 評分，HAMD評分由25分降至15分，HAMA評分由19分降至8分，均比治療前降低。

按：肝司營血，性喜暢達，功能疏泄。今患者血瘀胸中，肝失疏泄，方中以桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍活血化瘀、養血，同時防化瘀傷正，加醋柴胡入肝經，養肝陰、益肝血，枳殼疏理肝氣，使氣行則血行，加桔梗引藥上行達于胸中，牛膝引瘀血下行而通利血脈。該方除桔梗、牛膝、甘草外，其余藥物均入肝經。諸藥相合，共奏活血逐瘀，理氣疏肝之功，全方活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣。

近年來，抑郁癥的患病率在逐年上升，引起了臨床醫生的更多關注。對于抑郁癥的認識，一般認為是氣機郁滯，臟腑功能失調而導致本病，已被廣泛認可，所以臨床多從肝論治[12]。也有從心、從腎等進行論治[13-14]。顧教授在治療抑郁癥患者時，有以下幾個特點：一是充分考慮患者的性別和年齡特點，特別是處于絕經期前后的女性，根據其氣血虧虛和肝腎不足的生理特點予以治療；二是根據現代人快節奏、多厚味的生活習性，在考慮肝郁氣滯的基礎之上，從痰治郁；三是對于久治不愈的患者從瘀治郁，臨床上取得了不錯的效果，值得推廣。

參考文獻

[1]沈漁邨.精神病學[M].北京：人民衛生出版社，2001：1.

[2]周曉麗，林燕，鄭國慶.精神疾病治療進展（二）：抑郁癥[J].醫藥導報，2017，36（10）：1137.

[3]孫宏峰，楊曉暉. 糖尿病合并抑郁癥的診斷和處理[J].中華全科醫學，2017，15（7）：1097.

[4]李林艷，徐建.抑郁癥治療進展[J].河南中醫，2012，32（12）：1720.

[5]吳江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：1.

[6]張玉倩，曲紅.中醫郁證的發展源流及現代文獻研究質量評價[J].西部中醫藥，2012，25（3）：34.

[7]梁晶盈，雷英菊，金玲.張景岳論治郁證淺析[J].時珍國醫國藥，2008，19（2）：493.

[8]暢洪昇，段曉華，梁吉春，等.中醫郁證學說源流探析[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（10）：653.

[9]夏桂成.中醫臨床婦科學[M].北京：人民衛生出版社，1994：232.

[10]陳廣濤，王學嶺.婦女更年期失眠辨證分型探析[J].遼寧中醫藥大學學報，2007，9（5）：53.

[11]高佩媛，劉寶錄，脫長宇，等.從肝論治女性失眠[J].中國中醫藥信息雜志，2013，20（5）：93.

[12]國家中醫藥管理局醫政司.中醫臨床診療方案：22個專業 95個病種[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：72.

[13]張繼蘋，曲姍姍，陳俊琦，等.華南地區160例輕、中度抑郁癥中醫證型特點[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（11）：1201.

[14]曲淼，唐啟盛，裴清華，等.運用相關性分析方法探討抑郁癥中醫核心病機的研究[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（8）：565.