從瘀熱辨治肝內膽汁淤積性黃疸芻議

支煜珺 陳四清

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023； 2.江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

肝內膽汁淤積性黃疸是由于肝細胞和/或毛細膽管膽汁分泌、排泄障礙而引起的臨床常見病，主要表現為黃疸，或伴有皮膚瘙癢、肝腫大、尿糞顏色改變等。該病形成的機制尚未明確，熊去氧膽酸（UDCA）是目前治療肝內膽汁淤積性肝病的首選方法[1]，但療效差強人意。我們在孟河醫派名家、江蘇省中醫院名醫堂專家——張繼澤教授指導下，發現從瘀熱辨治肝內膽汁淤積性黃疸，較傳統的“化濕邪，利小便”法，更加切合臨床，療效明顯提高，現討論如下。

1 瘀熱是黃疸的重要病理因素

中醫認識黃疸由來已久，如《素問·平人氣象論》云：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”但之后兩千余年，黃疸的治法均遵從張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證治》中所說“諸病黃家，但利其小便”，一直強調以“化濕邪、利小便”為治療原則，而忽略了“瘀熱發黃”的理論探討與運用。

“瘀熱發黃”理論其實就肇始于張仲景，《傷寒論·陽明病篇》云：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”及至明代皇甫中在《明醫指掌》中謂：“瘀血發黃，則發熱，小便自利，大便反黑”；清林佩琴在《類證治裁》中亦說：“經絡瘀熱發黃，疸久不愈”；近代肝病大家關幼波進一步指出“若濕熱僅停留在氣分……一般多不會出現黃疸，而濕熱瘀阻血脈，才會出現黃疸”，“瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽液外溢，浸漬于肌膚，才能出現黃疸”[2]。首屆國醫大師周仲瑛教授近年來創立“瘀熱論”[3]，力倡從瘀熱論治重型肝炎，更加明確了瘀熱是黃疸的重要病理因素。

2 肝膽瘀熱是肝內膽汁淤積性黃疸的病機關鍵

肝內膽汁淤積性黃疸有其自身獨特的臨床特點，與一般黃疸有別，黃疸一般較深，持續時間較長，常規退黃方藥治療效果差，存在不同程度的皮膚瘙癢、肝掌、面部丹絲赤縷、舌質干紅等癥狀。而這些均可責之于久病絡瘀、營血熱毒、血熱風盛、熱灼陰傷等病機，因此“肝膽瘀熱”才是肝內膽汁淤積性黃疸的病機關鍵。外感濕熱疫毒、飲食辛辣炙煿、酒漿過度、七情失節等病因，導致濕熱內蘊肝膽脾胃，濕郁化熱，血滯為瘀，熱毒灼血亦可為瘀，形成新的病理因素——“瘀熱”。瘀熱相搏，阻滯肝膽，肝膽疏泄失司，膽汁外溢，則形成黃疸。正如《臨證指南醫案·疸·蔣式玉按》所說：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤。”肝膽瘀熱的臨床表現呈多樣化，或見口干口苦、脅痛、腹痛，或見午后低熱、尿黃、鼻齒衄血等。不過大多數可以看到的是舌質暗紅泛紫氣夾有瘀點瘀斑、苔膩，脈象弦細。臨床需要靈活掌握這個標準，有時可以“但具一癥便是”。

3 清熱利濕、涼血化瘀乃肝內膽汁淤積性黃疸的治療大法

治療肝內膽汁淤積性黃疸應根據其血分濕熱瘀毒熾盛的特點，立足于清熱利濕、涼血化瘀。張繼澤教授自擬經驗方“涼血退黃散”，即是從瘀熱病機立論，該經驗方由茵陳、赤芍、黃連、垂盆草、金錢草、廣郁金、人中黃、生甘草組成。茵陳為君藥，苦、辛、微寒，具有清熱利濕、利膽退黃、解毒之功，歷代許多醫家都使用茵陳為核心藥物，組方治療黃疸。赤芍、黃連、垂盆草共為臣藥，加強君藥涼血散瘀、清熱利濕功能。其中赤芍苦、微寒，主歸肝經，能“行血破瘀血，散血塊，以散血熱”，現代藥理研究表明赤芍苷通過抗氧化減輕肝細胞損傷和增強肝細胞對血液中膽鹽的攝取，從而緩解膽汁淤積[4]；黃連苦寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之用，善清中焦濕熱；垂盆草甘、淡、微酸、微寒，歸心、肝、膽經，有清熱解毒、利尿消腫、排膿生肌之效，在臨床上治療急慢性肝炎療效確切；肝膽相表里，金錢草配合廣郁金，清熱利濕，利膽而達助疏肝之功，共為佐藥。金錢草性味甘、咸、微寒，具有退黃解毒、利尿通淋之效，現代藥理研究表明金錢草可以通過舒張Oddis括約肌致使膽汁排泄增加[5]；郁金性味辛、苦、寒，主要功效為涼血破瘀、行氣解郁；人中黃為甘草末置竹筒內于人糞坑中浸漬一定時間后的制成品，性味甘、咸、寒，歸心、胃經，《名醫別錄》謂：“主寒熱黃疸”，有清熱解毒涼血之功。本方既取生甘草的調和特性，更取其獨特的清熱涼血、瀉火解毒之功效，用為使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、涼血散瘀、利濕退黃之功。

由于瘀與熱的主次消長變化，臨證時必須辨明瘀偏重、熱偏重、瘀熱并重三類傾向。當同中求異，針對瘀與熱的主次及動態變化，選藥組方則應從藥味的多寡、藥量的輕重等方面加以調配。瘀重于熱時，化瘀為主，清熱為輔，可予赤芍、大黃、丹參、當歸、澤蘭等藥物；熱重于瘀，則以涼血為主，化瘀為輔，予水牛角、生地黃、丹皮、玄參、茜草、梔子等藥物；瘀熱并重時，又當兩顧。兼有寒象者，可配合溫化；與其他病理因素并存者，予以兼治。

4 典型案例

范某，女，53歲。2017年11月17日初診。

患者2個月前無明顯誘因漸起目黃、尿黃、膚黃之癥，至當地醫院檢查肝功能：總膽紅素150μmol/L，直接膽紅素95μmol/L，谷丙轉氨酶250U/L，谷草轉氨酶350U/L，堿性磷酸酶250U/L，谷氨酰轉肽酶450U/L，進一步檢查排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝，抗核抗體（+），抗線粒體抗體－M2（+），確診為“原發性膽汁性肝硬化”，住院予復方甘草酸苷注射劑、腺苷蛋氨酸注射劑（思美泰）、熊去氧膽酸（優思弗）治療近2個月，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶恢復正常，但總膽紅素降至92μmol/L難以再降，直接膽紅素65μmol/L，堿性磷酸酶350U/L，谷氨酰轉肽酶340U/L，遂求中醫診治。來診時黃疸色澤仍鮮明，皮膚瘙癢明顯，納差，口干，大便不實，日行2次。舌質紅、舌苔黃膩，脈濡數，魚際斑點紅赤。證屬瘀熱互結，肝膽失疏，膽汁外溢。治以熱解毒、涼血散瘀、利濕退黃。處方：

茵陳45g，赤芍15g，黃連5g，垂盆草60g，金錢草45g，廣郁金15g，人中黃10g。7劑，每日1劑，常法煎服，繼續服用復方甘草酸苷膠囊、熊去氧膽酸（優思弗）治療。

11月24日二診：復查黃疸指數明顯好轉，總膽紅素降至45μmol/L，直接膽紅素25μmol/L，堿性磷酸酶220U/L，谷氨酰轉肽酶140U/L，皮膚仍感瘙癢，口干，舌質紅、苔薄黃膩有裂紋，脈小弦。藥已中的，守方繼求，原方加生地黃15g、白鮮皮15g、澤蘭15g，7劑。

12月1日三診：復查肝功能：總膽紅素降至28μmol/L，直接膽紅素17μmol/L，堿性磷酸酶130U/L，谷氨酰轉肽酶95U/L，繼予原方治療。

按語：患者黃疸色澤仍鮮明、口干，說明屬于陽黃。大便不實、舌質紅、舌苔黃膩、脈濡數，說明存在濕熱因素。皮膚瘙癢明顯，魚際斑點紅赤，是瘀熱相搏，血熱生風和熱毒在營的標志。因此辨證屬濕熱瘀結，肝膽失疏，膽汁外溢。一診予涼血退黃散7劑即見效，二診繼續守方，加生地、白鮮皮滋陰涼血，祛風解毒，加澤蘭涼血利小便，擊鼓再進。由于辨治適宜，故收效良好，中醫藥治療黃疸優勢于此案可見一斑。

參考文獻

[1]膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2015更新專家委員會.膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新[J].中國肝臟病雜志（電子版），2015，7（2）：1.

[2]北京中醫學院.關幼波臨床經驗選[M].北京：人民衛生出版社，1979：2.

[3]陳四清，郭立中.周仲瑛從瘀熱論治重型肝炎臨證經驗[J].江蘇中醫藥，2009，6（1）：1.

[4]羅琳，吳鋒，竇志華，等.芍藥苷對膽汁淤積肝損傷保護作用機制研究[J].南通大學學報（醫學版），2011，31（6）：450.

[5]張雅媛，馬世平.金錢草對食餌性膽色素結石的防治作用[J].中藥藥理與臨床，2004，20（2）：21.