慢性阻塞性肺疾病并發癥從脾論治探討

李 芳

（廣州中醫藥大學，廣東廣州510405）

中醫認為慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）以肺氣虛為發病基礎，由于肺脾關系密切，母子相生，同名經脈同氣相求，兩者生理及病理關系密切。一方面，各種原因致脾氣虛損，母病及子，久則導致肺氣虛，成為慢阻肺發病基礎，故脾虛為慢阻肺好發體質及危險因素；另一方面，肺虛日久，子盜母氣，必累及于脾，而致肺脾兩虛，成為慢阻肺進展的必經階段，影響疾病發展及轉歸。可見慢阻肺發生、發展、預后與脾密切相關，故慢阻肺發展過程中，除咳嗽、咳痰、喘息等主要肺系癥狀外，常并發呼吸肌疲勞、營養不良、免疫失衡、抑郁焦慮等肺外表現，出現納差、腹脹、易感、自汗、消瘦、情志抑郁等脾虛、脾胃失調之候。因此，在慢性阻塞性肺疾病的治療過程中，應重視從脾論治，以達到肺病治脾、肺脾同治目的，正如《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”

1 從脾論治慢阻肺呼吸肌疲勞

呼吸肌疲勞是慢阻肺疾病進展過程中的常見并發癥，可導致呼吸衰竭，成為慢阻肺患者反復急性加重及致殘、致死的重要因素之一。中醫學中因慢性咳喘遷延失治所致的“虛喘”“喘脫”，出現呼吸淺促、氣短不續、動則喘甚等異常呼吸運動，與呼吸肌疲勞癥狀非常類似，這種表現與胸中宗氣密切相關。《靈樞》云：“宗氣積于胸中，貫心脈而司呼吸”；《讀醫隨筆》云：“凡呼吸言語聲音……宗氣之功用也”；《醫門法律》曰：“膻中宗氣主上焦氣道……或清或徐，或短或促，咸足以占宗氣之盛衰”。表明宗氣是一種具有走息道、司呼吸功能的物質，且肺的呼吸運動強弱與宗氣的盛衰有關，呼吸淺促、氣短、動則喘甚等呼吸肌疲勞表現是宗氣虛衰的直接反應。可見，呼吸肌疲勞是慢阻肺“本虛標實”病機中本虛的重要環節，其病理關鍵在于肺脾氣虛、宗氣虛損。宗氣生成于肺脾，肺吸入大自然清氣與脾化生谷氣是宗氣生成的基礎，兩者缺一不可，肺脾氣虛日久必然會出現宗氣生成不足，宗氣虛弱則推動呼吸無力，出現“虛喘”“喘脫”等表現。因此，治療呼吸肌疲勞所致之喘證，強調肺脾同治、補益宗氣，而由于肺脾母子相生，后天脾土健運可使肺金充足，故補益宗氣常以培土生金為基本大法，以健脾為核心和樞紐。

現代研究亦證實，宗氣虛與呼吸肌疲勞密切相關，相較于單純肺氣虛患者，慢阻肺脾氣虛患者更易發生呼吸肌疲勞，肺氣虛到脾氣虛是慢阻肺病情逐漸加重的過程[1]，提示從脾論治慢阻肺對改善呼吸肌疲勞、延緩病情進展有積極作用。洪廣祥教授認為，呼吸肌疲勞是宗氣虛衰的結果，補益宗氣重在補益肺脾，指出補中益氣湯為補益宗氣核心方藥[2]。林琳等[3-4]亦認為慢阻肺呼吸肌疲勞與胸中宗氣虧虛、下陷有關，基于培土生金法的健脾益肺沖劑在治療呼吸肌疲勞方面具有良好的臨床療效。

2 從脾論治慢阻肺免疫損害

越來越多的觀點認為，免疫失調可能為慢阻肺發病機制之一，而免疫損害則是慢阻肺嚴重的并發癥，成為慢阻肺病情反復加重、預后差的一個重要的危險因素。中醫的脾與免疫功能密切相關。古人提出四季脾旺不受邪、百病皆由脾胃衰而生也、谷氣化生正氣等觀點，都反映了脾的抗邪能力。一方面，脾主肌肉，若脾失健運，肌肉失養，則腠理疏，善病風，易感受外邪，而肌肉得脾胃滋養，豐滿健壯“為墻”，則“雖有大風苛毒，弗之能害”；另一方面，脾為衛氣生成之源，衛氣者，護衛周身，肥腠理，不使外邪侵犯也。可見，肌肉豐滿、衛氣充實構建了人體抵御外邪的第一道防線，這與現代免疫的非特異性免疫功能非常類似，皆離不開脾運化功能的發揮。此外，脾主升清，具有運化水谷精微、化生氣血以營養濡潤全身的功能，這與現代醫學淋巴系統運輸營養物質的作用類似，而淋巴系統具有特異性免疫功能，這種免疫功能依賴脾化生的水谷精微供養，因此有脾是“特異性免疫”的“后天之本”之說[5]。可見脾與現代免疫的特異性及非特異性免疫密切相關，這為從脾論治慢阻肺免疫失衡奠定了中醫理論基礎。

現代研究亦證實脾虛與免疫密切相關。國內早有研究發現，脾虛模型小鼠存在非特異性免疫功能異常，運用健脾中藥能夠顯著增強免疫功能低下小鼠的吞噬細胞功能，具有提高機體免疫功能的作用[6]。亦有研究表明脾虛證與淋巴細胞免疫相關，經健脾益氣法治療的脾虛模型小鼠，T、B淋巴細胞增殖能力明顯提升[7]，可見健脾益氣法在調節機體特異性免疫方面亦有積極影響。肖惠珍[8]通過臨床觀察，發現基于培土生金法治療穩定期慢阻肺患者，可能通過調節Th1和Th2水平來調節慢阻肺免疫失衡狀態。曹福凱等[9]研究表明健脾益肺口服液對慢阻肺模型大鼠細胞免疫與體液免疫具有改善作用。

3 從脾論治慢阻肺營養障礙

在慢阻肺患者中，有30%～50%的病人隨著病情進展，存在漸進性的體重減輕，嚴重者甚至發生“肺惡病質綜合征”[10]。營養障礙成為慢阻肺預后不良的危險因素之一。中醫認為，慢阻肺合并營養不良與脾的運化功能失調密切相關。脾主運化，促進食物消化吸收并轉輸其精微，成為機體所需營養的主要來源，人體五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃化生的水谷精微以滋養。脾氣充盛，飲食正常，食物才可被消化，其精微部分為化生精、氣、血提供充足養料，內養臟腑，外養四肢，表現為肌肉豐滿，形體壯實，四肢營養充足，活動有力。脾胃運化功能障礙，易出現腹脹、納呆、便溏等影響食物消化及水谷精微吸收的癥狀，導致食物精微轉輸無力，氣血化生和輸布障礙，出現倦怠、消瘦、肌肉瘦削等不足之癥，皆為營養不良的表現，故又有“脾虛則肌肉削”之說，治療當以“調補脾胃”為大法，使脾氣健運，氣血生化有源，肌肉形體得養而豐滿壯實。

現代研究表明，脾虛證患者會出現血清胃泌素水平降低，胃電節律紊亂，消化腺分泌的儲備力不足導致化學消化能力低下，小腸上皮微絨毛的結構變化等[11]，這提示我們脾虛運化失常導致營養障礙，與西醫胃腸功能紊亂、消化吸收障礙相關，可以通過健脾益氣來調節胃腸功能，改善營養不良狀態。動物實驗亦表明，脾氣虛模型大鼠存在骨骼肌能量供需障礙，同時骨骼肌內在結構如纖維結構、線粒體形態存在變異，而健脾理氣、健脾益氣藥物對脾氣虛導致的上述改變有良好的恢復作用[12-13]。陸學超等[14]發現慢阻肺合并營養不良患者，出現脾虛、脾胃不和證候居多，提示我們在慢阻肺營養不良防治中，補脾、調理脾胃法具有重要意義。臨床研究亦表明，參苓白術散治療慢阻肺合并營養不良患者，可以上調其血清瘦素及BMI指標，使營養不良得到改善[15]。

4 從脾論治慢阻肺抑郁焦慮

抑郁焦慮是慢阻肺的重要肺外表現之一，可誘發甚至加重慢阻肺的癥狀，嚴重影響患者的生存質量，且預后不良[16]。焦慮抑郁屬中醫“郁證”范疇，多因情志不遂，肝氣郁結為病，而慢阻肺合并抑郁焦慮狀態病機有所不同。《推求師意·郁病》言“郁病多在中焦”，現代醫家亦認為郁之為病，一由他臟累及脾胃，一由脾胃自病。慢阻肺合并郁證是在虛、痰、瘀的基礎上合并肝郁氣滯，與慢阻肺病機一樣，皆屬于本虛標實狀態。本虛仍以肺氣虛為發病基礎，肺病及脾，子盜母氣，或素體脾虛、飲食勞倦，致脾失健運，氣滯濕阻，土壅侮木，影響肝氣疏泄，肝氣郁結，成為慢阻肺合并抑郁焦慮之病因病機。可見慢阻肺合并“郁證”很大程度與肝脾不和相關，兩者相互兼見，相互影響，脾虛可致肝郁，在慢阻肺并發郁證起著中間橋梁作用，而木盛亦可乘土，進一步加重脾氣虛損、脾胃失調狀態。因而慢阻肺合并郁證患者，除抑郁焦慮等情志不遂表現外，因肝氣橫逆犯脾，導致脾胃不和，出現反酸、噯氣、腹脹、納差等癥狀，肝氣郁滯，脾失運化，氣血生化乏源，則伴隨食欲減退、體重減輕、神疲乏力等。肝郁脾虛證是肺脹合并郁證最常見的證候。

中醫學非常重視“既病防變”理論，對于慢阻肺患者已經出現抑郁焦慮狀態時，遵從“見肝之病，當先實脾”原則，治療不僅重視疏肝解郁，更不可忽略從抑木扶土、調理脾胃入手，以舒緩抑郁焦慮狀態，同時減輕其帶來的肝脾不和并發癥。如鮑小曙[17]基于中醫培土生金的理論原則治療慢阻肺患者，發現培土生金法方藥可以改善患者抑郁、焦慮及生存質量。韓健等[18]運用溫潤辛金培脾法治療慢阻肺合并焦慮抑郁患者，既可提高臨床療效，還可降低患者HAMA、HAMD評分，改善患者焦慮抑郁狀態。

5 結語

中醫學對慢阻肺的認識歷史悠久，慢阻肺病變雖關乎五臟，但主要責之于肺脾腎三臟，三臟之中又以肺脾為要。中醫脾肺母子二臟關系密切，而脾氣虛是本病發展和轉折的一個關鍵環節，是防治慢阻肺及其并發癥的重要環節，因而在慢阻肺治療過程中，要尤為重視調護脾臟功能，治脾必須貫穿于慢阻肺整個治療過程。