患者對中醫臨床路徑的滿意度調查及調查問卷的信效度分析

宗 誠 王曉驍 劉 莉

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

患者滿意度是目前醫療界重視的一項重要質量指標。它指患者對醫療機構提供的全部產品，包括過程、情況、活動、服務等的全面感知效果，與患者期望值進行比較后形成的感受狀態[1]。臨床路徑是指針對某一疾病或手術建立的一套標準化診療程序和模式。它是由醫療、護理和相關專業人員在對疾病明確診斷后，針對某種手術或某個診斷所制定的具有科學性、合理性以及時間順序性的患者照顧計劃，以循證醫學證據和指南為指導促進疾病管理的方法，最終完成規范醫療行為的作用，同時達到減少變異，提高質量，降低成本等效果[2-3]。自從臨床路徑由原衛生部引入并推進實施后，在規范醫療行為、節省醫療資源等方面相繼取得了一定效果[4-5]。實施臨床路徑以來，以確認路徑開展的實際效果及患者滿意度為目的的問卷調查研究逐漸增多。根據國家中醫藥管理局和我省中醫藥局一系列政策要求，我院自2007年起開展中醫臨床路徑工作，并逐步擴大路徑范圍和覆蓋科室。2016年以來，醫院進一步強調了中醫臨床路徑的重要意義，全面梳理了路徑方案和病歷表單，并將中醫臨床路徑工作納入醫院的量化考核專項獎勵，形成常態化管理。本研究針對我院規范實施中醫臨床路徑管理后，出院患者對臨床路徑診治情況的滿意度進行了問卷調查，并對調查問卷做了信效度分析，以期調整題目設置，更好地適應調查。現將結果總結如下。

1 調查對象與研究方法

1.1 調查對象 隨機選取醫院2017年4月至2017年12月入組中醫臨床路徑診療并自主完成調查問卷的住院患者，入選者不限專業和病種。

1.2 調查內容 本研究使用原衛生部推薦的《患者滿意度調查問卷》，包含37個封閉式問題和3個開放式問題，一共40個問題。3個開放式問題分別為“您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么”，“您在住院期間遇到的最不滿意的事情是什么”以及“您認為醫院應該在哪些方面提高服務質量，更好地滿足患者的需求”，不適合進行結果統計和分析則剔除。該問卷的封閉式問題（提供選擇項）包含3個維度和37個條目。其中原問卷第一部分“患者住院前的期望”僅包含“在起身去醫院前，醫院給您提供的入院常識和信息的清晰程度”以及“您這次實際住院時間和原計劃住院時間相比（等待住院時間）”兩個條目，從統計學角度考量，不適合進行維度信度分析，因而撤銷第一部分條目，并將兩個子條目合并到“患者住院前評價”中，其編號分別為“1.提供入院常識及信息”和“2.等待住院時間”。本次調查共發放問卷1000份，回收890份，去除存在填寫不完整、不規范等問題的問卷71份，最終得到有效問卷819份，問卷有效率81.9%。

1.3 調查問卷結構 根據原衛生部調查問卷，按維度對37個封閉式問題進行歸類，見表1至表3。

1.4 統計學方法 利用Excel 2013進行數據錄入，利用SPSS 17.0對問卷結果進行數據分析。采用Cronbach’s α系數評價問卷內部一致性；采用Spearman-Brown公式計算折半信度；采用因子分析評價結構效度。

2 調查結果

2.1 對問卷條目的篩選 問卷總體信度分析結果表明總體信度為0.921，參照篩選前的信度系數值分別計算各維度信度，三個維度系數分別為0.556、0.957、0.833，結果顯示“患者住院前評價”和“對出院情況評價”兩個維度的信度值有待提高。

結合條目的初步因子分析發現，該問卷中1、22、28、29五個條目在2個因子上的載荷＞0.4，因此需要對問卷的條目作出一定調整。

2.1.1 條目第一輪篩選 條目的第一輪篩選采用探索因子法、內部一致性法及條目分析法，若其中某條目被上述分析結果累計大于等于2次建議剔除，則該條目將被剔除。分別使用以上三種方法對每一條目進行分析，結論為條目1、4、28這三個條目需要剔除，條目的篩選結果詳見表4。

2.1.2 條目第二輪篩選 再次進行因子分析，結果顯示第一維度“患者住院前評價”的信度系數為0.556，第三維度“對出院情況的評價”的信度系數為0.761。進一步因子分析后發現，條目2上的因子載荷為0.723，條目36上的因子載荷為0.712，條目17、22、24、25、29、32分別在2個因子上的載荷＞0.4，說明問卷條目需要進一步調整。因此，繼續進行第二輪條目篩選。結合條目已剔除的Cronbach’s α信度系數值，建議剔除條目2。研究條目17、22、24、25、29、32的項間相關性矩陣后發現，條目17與條目22之間的相關性為0.836，條目24與25的相關性為0.854，條目29與條目32之間相關性為0.815。統計學理論表明，項間相關性越大提示條目內容越有重復可能。因此，分析條目內容后，保留更加貼近臨床實際、便于患者回答的條目。在對條目進行第二輪調整后，剔除了22、24、29、36共4個條目。

表1 問卷結構內容（條目7）：患者住院前評價

表2 問卷結構內容（條目21）：住院診療服務評價

表3 問卷結構內容（條目9）：出院情況評價

表4 條目第一輪篩選結果

2.1.3 條目第三輪篩選 第二輪調整之后，再次對問卷信度和效度進行分析，共提取出3個公因子，其中，條目3和35在公因子3上載荷＞0.4。根據大部分學者編制層面的經驗，同一層面上的題項數如果小于3題，將造成內容效度的嚴謹度不夠，無法準確測出其代表層面的特質，應當考慮將此層面連同所有項目剔除。故而剔除3及35。

綜上，問卷條目經過三輪調整之后，共剔除9項條目，分別為條目1、3、4、22、24、28、29、35、36。

調整后的問卷內容詳見表5至表7。

2.2 問卷的信度分析

2.2.1 計算α信度系數 對問卷條目重新調整后，分別計算總體及各維度的α信度系數值。結果見表8。

表5 調整后的問卷結構內容（條目4）：患者住院前評價

表6 調整后的問卷結構內容（條目18）：住院服務評價

表7 問卷結構內容（條目6）：出院情況評價

表8 調整后的問卷總體及各維度α信度系數

2.2.2 計算折半信度 計算折半信度系數，利用Spearman-Brown formulation（斯皮爾曼—布朗公式）對折半信度分析結果加以校正。第一部分條目的Cronbach’s α系數為0.936；第二部分條目的Cronbach’s α系數為0.868，相關系數為0.753，折半信度系數為0.851。

2.3 問卷的效度分析 以調整后剩余的28個條目為變量做因子分析，得出KMO的檢驗統計量為0.945。再對其進行Bartlett球形檢驗，計算卡方統計量29780.211，自由度268，P＜0.001，結果具有統計學意義，說明剩余條目之間的共同性較好。

使用主成分分析法，按根大于1的特征，經方差正交最大旋轉提取了3個公因子，公因子的累積方差貢獻率為76.034%，同時各條目在公因子上的負荷值＞0.4。旋轉后的因子載荷矩陣結果為，各條目在相應的公因子上均＞0.4。統計結果顯示3個公因子，而結果假設3個維度，則公因子與問卷設計的結構假設相同；同時公因子的累積方差貢獻率是76.034%，各條目對其所屬公因子負荷＞0.4，對其他公因子負荷值低。

3 討論

患者滿意度指的是人們基于在健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對醫療保健服務產生某種期望，對所經歷的醫療保健服務情況進行的一種評價[6]。隨著我國人民生活水平的日益提高，加入世貿組織后醫療服務市場逐漸對外開放，以及衛生體制改革的不斷深入，患者需求也呈現出個性化、復雜化、多樣化等特點。對患者滿意度進行調查可以幫助改進醫療機構提供的醫療服務品質，改善就醫環境，提高服務質量，具有重要的實際意義[7-8]。

目前普遍采用問卷調查形式對患者進行滿意度調查。問卷調查中的信度和效度分析至關重要。信度是指測驗結果的穩定性、可靠性及一致性，一般多以內部一致性來表示該測驗信度的高低。效度即有效性，它是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的程度，在問卷調查中通常表示問卷的正確性和有效性兩部分[5，9]。

本次研究中，我們對原衛生部問卷進行信效度分析時發現該問卷的第一維度“患者住院前評價”的信度偏低，明顯低于第二維度“住院診療服務的評價”和第三維度“對出院情況的評價”。另外，運用統計學手段分析結果后發現，問卷的第一和第三維度條目需要進行調整。同一份問卷出現不同維度可能與設置條目是否合理有關。本研究采用因子分析法重點從兩個方面探究問卷的結構效度。首先，公因子應當與假設的量表設計結構一致，并且累積方差貢獻率必須≥40%；其次，任一問題的條目都應當在1個公因子上有較高的負荷值（＞0.4），同時對其他公因子的負荷值較低。經過三輪調整之后的因子分析顯示，所有維度的各個條目基本被納入同一個公因子，調整后的問卷結果效度更好。

運用統計學手段對原有問卷進行三輪調整后，問卷的信效度明顯好轉。因此在篩選量表的條目時，可以嘗試選擇多種方法。尤其在某些問卷條目難于取舍時，同時使用多種方法會幫助做出穩定可靠的選擇。其中條目篩選可采用內部一致性法、探索因子法、條目分析法等。內部一致性分析法采用Cronbach’s α系數考核內部一致性，若去除某條目后相應的Cronbach’s α系數明顯變動，如出現較大提升，則表明該條目有降低內部一致性的作用，建議剔除。探索因子法是通過考核條目在各自因子上的載荷來篩選條目。若某條目在兩個或兩個以上因子上的載荷＞0.40，或者單個因子上的載荷＜0.40，則考慮剔除。條目分析法用來考核條目得分與量表總分之間相關性，如果兩者的spearman相關系數＜0.40，則建議僅保留其中一項即可。

本問卷從統計學角度對條目經過三輪篩選剔除，修改后問卷的信度、效度更為理想，較全面地反映了規范醫療過程中對服務水平、醫療質量、診療流程的高度重視，充分體現了中醫臨床路徑管理所要達到的目標。然而，筆者以臨床角度分析后發現，條目1體現了患者在入院前醫院所提供的醫療相關服務；條目3、4、22、24、25、28包含了實施中醫臨床路徑管理的具體細節，其內容包含了加強醫患溝通、增加患者依從性，從而減少醫療不良事件、提供優質護理質量所必需實施的項目，這是目前我們的醫療流程管理中經常被忽略且欠缺的，筆者認為不宜剔除；另外，條目27、28疑似存在重復成分，條目35的設置與12和17有部分重疊，條目36中的醫院給予幫助評價無法客觀，建議剔除。

臨床路徑管理作為一種有效節約醫療成本，避免傳統診療隨意性，提高準確性和預后的可評估性，規范診療行為，提高診療效率和醫療質量的有效手段，一直為各級衛生行政主管部門推崇，并被引入社會醫療保障體系以控制成本。本研究表明，在中醫醫院采用原衛生部推薦的《患者滿意度調查問卷》進行中醫臨床路徑患者滿意度調查，具有良好的信度和效度，也對持續深入有效開展該項工作有一定的指導意義。