從“內生五邪”探討血管性癡呆的病因病機

龐喜樂 周流暢 劉立瑾 虢周科

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳518000；2.深圳市中醫院，廣東深圳518000）

血管性癡呆屬中醫學“癡呆”范疇，是一種常見病、多發病、難治性疾病。早在先秦時期就有類似癡呆癥狀的記載，漢代《華佗神醫秘傳》最早正式稱之為“癡呆”，此后有關的論述逐漸增多。明代張景岳的《景岳全書·雜病謨》中有“癲狂癡呆”專篇，首次對本病的病因病機和證治有了較為詳細的論述，指出本病由郁結、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成，臨床表現多種多樣，并指出本病的病位在心及肝膽二經，關于預后則認為，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱”的特點[1]。陳士鐸《辨證錄》立有“呆病門”，對呆病癥狀描述甚為詳細，認為本病的主要病機在于肝郁乘脾，脾胃衰而痰濕生，積聚于胸中，盤踞于心竅，使神明不清而形成癡呆。

“內生五邪”指在疾病發展過程中，由于氣血津液和臟腑等生理功能的異常所引起的綜合性病機變化，因病起于內，又與外感六淫的臨床征象相似，故稱“內生五邪”[2]，包括內風、內寒、內濕、內燥、內火（熱）五個方面。“內生五邪”的相關論述最早見于《內經》，多分而論之。“內生五邪”這一名詞為《中醫基礎理論》（印會河主編，五版教材）病機中的內容，五版教材將四版教材列入病因一章的內風證、內寒證、內濕證、內燥證、內火（熱）證移入病機一章，冠名為“內生五邪”，由此為大家所熟知[3]。本文將著重從內生五邪方面探討血管性癡呆的病因病機。

1 肝陽化風，痰瘀阻竅

血管性癡呆的病人多為老年人，易陽亢陰虛，陰不濟陽，陽化內風，肝風內動，氣、血、痰、瘀隨風陽而上，蒙閉心竅，發為血管性癡呆，多為虛實夾雜之證，精氣血虧虛及髓海失養是發病的根本，肝陽亢盛是發生本病的重要環節，肝風內動，氣、血、痰、瘀隨風陽而上是重要的病理過程。正是基于此，風從內生，主要責之于肝的功能失調，肝主疏泄與藏血功能失司，與情志思憶密切相關。精血同源，肝血足則髓海充，神魂有所安藏，思維敏捷；疏泄司則氣機調暢，情志愉悅。《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《素問·六節藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之所居也。”若年老而肝腎陰精虧少，陰不濟陽，陽無所依，虛陽浮越于上，加之調攝失宜，風陽內動，夾痰瘀痹阻于經絡腦髓而發為中風，或風痰瘀血蒙蔽心包，痹阻于腦絡而發為癡呆[4]。以滋陰息風、活血化痰為法，治以鎮肝熄風湯加減。

2 痰濕內生，上蒙清竅

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，和于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”脾為太陰濕土，主運化水液，脾胃為后天之本，脾胃為氣機升降樞紐，脾胃強健則水濕運化及時，水濕得化。脾主運化，為后天之本，后天水谷精微及水液的運化輸布與脾關系密切。若脾失健運，則水液運化失常，水濕停聚于內，濕聚成痰，痰濁內生，痰隨上逆之氣，上擾腦竅，清竅受蒙，而發為癡呆。痰濁阻竅，蒙蔽神明是致“癡呆”的病機所在。《景岳全書》言：“癡呆證，凡平素有痰，或以郁結，或以不遂，或以驚恐而漸至。”癡呆多以痰為病理基礎，而痰的產生是臟腑功能失調所致的結果。故出現記憶近事、遠事遺忘，神情淡漠或寡言少語，神智呆滯或反應遲鈍或嗜睡，痰多黏涎，咳痰或嘔吐痰涎，頭暈，體態臃腫，舌苔膩或滑，舌體胖大多齒痕，脈滑或濡等癥狀[5]。以豁痰開竅、健脾化痰為法，治以滌痰湯加減。

3 痰火擾神，神明失斂

3.1 痰火擾心 腦為髓海，為清陽之腑，凡五臟六腑之精華皆上注于頭面，老年患者脾胃運化功能不足，易濕聚成痰，久則化為內火，上擾清竅，阻抑清陽，蒙蔽清竅而發為癡呆，出現痰濁、痰熱壅盛或風痰瘀阻的表現，臨床表現多以雙目呆滯，頭昏沉，嗜睡懶動多見，痰多，流涎，口中黏膩不爽，或口臭，心煩，或頭痛，頭暈，舌強肢麻，大便干結。以豁痰開竅、寧心安神為法，治以黃連溫膽湯加減。

3.2 五志化火 人到中年，髓減氣衰，血滯瘀生，痰濁內留，在上則為血脈不通，在下則為蒙蔽心竅，使腦與心氣不相接，心火上擾以致心無所主，神無所依，而成癡呆。老年人髓海失充，加之情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，擾亂清竅神明而發為癡呆，臨床表現為智能減退，記憶力、計算力、定向力、判斷力明顯減退，急躁易怒，頭痛眩暈，心煩失眠，口燥咽干，尿赤便干，舌紅苔黃，脈弦數。以清肝瀉火、寧心安神為法，治以黃連解毒湯合天麻鉤藤飲加減。

3.3 陰虛火旺 人至老年，腎精虧虛，髓海失充，神明無主，或腎陰不足，虛火上炎，心腎失交，神明不斂，遂生呆癥，臨床多表現為呆滯，兩目無神，答非所問，行走困難，腰膝酸軟，夜尿頻多，甚者二便失禁，舌紅苔少脈細[6]。以滋陰降火、補腎益智為法，治以知柏地黃丸加減。

4 寒凝血瘀，阻滯腦竅

“氣本屬陽，陽氣不足，則寒從內生。”《素問·調經論》云：“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。”《素問·生氣通天論》云：“人年四十而陽氣自半也，起居衰矣。”老年人，陽氣多不足，脾腎陽虛，則內寒由生，精血“得寒則凝，得溫則行”，精血遇寒則運行不暢，形成瘀血，瘀血與寒互結，寒凝血瘀，精氣血不得上乘則至髓減腦消，神機失用，發為癡呆。臨床多表現為目光呆滯，表情呆板，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，答非所問，腰膝酸軟，肌肉萎軟無力，食少納差，氣短懶言，流涎，或腹痛喜按，雞鳴泄瀉，四肢不溫，舌淡苔白，舌體胖大，脈沉細弱。以溫補脾腎、養心益智為法，治以還少丹加減。

5 燥瘀互結，清竅失養

瘀血內停，阻滯氣機，氣不布津而致燥，“燥盛則干”，燥與瘀互相影響，則更易致瘀，瘀阻腦竅，阻礙氣血津液的正常輸布，使清竅不得滋養，而成癡呆。臨床多表現為反應遲鈍，言語不利，健忘，害怕恐懼，或思維反常，行為古怪，伴有皮膚干燥，肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目呆滯晦暗，舌質暗或有瘀斑，脈細澀。以滋陰潤燥、通竅活血為法，治以二至丸合通竅活血湯加減。

以上從內生五邪五個方面論述血管性癡呆的病因病機，而臨床上并非為單一的病因病機，多互相夾雜，故臨證時應結合臨床實際，隨證處方施藥。

6 結語

血管性癡呆是指缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認知和行為等腦區低灌注的腦血管疾病所造成的嚴重認知功能障礙臨床綜合征[7]。65歲以上人群癡呆患病率約為5%，其中血管性癡呆占20%左右，且有逐年上升的趨勢[8]。現代醫學認為血管性癡呆主要為血管性因素，與高血壓病、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動脈硬化及腦血管病有關的腦梗死、腦出血、腦靜脈病變等有關。臨床多表現為記憶力減退、善忘、思考和學習能力變得遲鈍、思維混亂等認知功能障礙與相應的神經功能障礙。可突發、階梯式發展、波動性或慢性病程，有卒中史。目前西醫對控制血管性癡呆的病程進展尚無確切的方法和藥物。

血管性癡呆屬于中醫“癡呆”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎有關，病性多以虛為主，以實為標，虛實夾雜，中醫藥治療此病由來已久，以整體觀念及辨證論治為原則，標本兼治，取得了一定的效果，目前有大量的報道及研究表明中醫藥在治療血管性癡呆方面顯示出獨特的優勢，且具有安全性高、毒副作用小等特點，中醫藥在治療血管性癡呆方面具有很好的前景。