談勇治療盆腔炎性疾病后遺癥經驗探析

孫迎春

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029）

盆 腔 炎 性 疾 病（pelvic inflammatory disease，PID）是婦科常見且高發于育齡期婦女的一組病因復雜、多重感染的疾病，盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of PID，SPID）是盆腔炎性疾病未經及時或正確治療引起的，臨床表現為慢性盆腔痛、異位妊娠、不孕及炎癥反復發作等，其中引起輸卵管堵塞性不孕發生率較高，約為20%～30%[1]。西醫在盆腔炎急性期治療時常用抗生素控制病情，但盆腔炎性疾病后遺癥無陽性致病菌時，西醫無有效藥物對癥治療。中醫藥的多靶點、多器官作用方式在慢性病治療上有獨特優勢。吾師談勇教授師從國醫大師夏桂成，從事婦科臨床工作30余年，主攻女性生殖內分泌疾病及婦科疑難雜癥，在SPID的治療方面建樹獨到。筆者通過跟隨談教授學習，將其診治SPID的臨床經驗加以總結，以饗同道。

1 辨證施治，緊守病機

盆腔炎性疾病后遺癥在中醫典籍內并無此病名，根據其臨床表現可歸屬于中醫“帶下病”“婦人腹痛”“月經不調”“不孕”等范疇，其在臨床中醫辨證分型上并無統一標準，衛生部“十三五”規劃教材《中醫婦科學》根據其病因病機及臨床癥狀主要分為濕熱瘀結、氣滯血瘀、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀證型進行辨證論治[2]。有研究通過分析相關文獻發現濕熱瘀結證和氣滯血瘀證為盆腔炎性疾病后遺癥的主要證型，通過臨床調查發現證型分布頻次從高到低分別為濕熱瘀結型、氣滯血瘀型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕凝滯型、脾虛濕瘀型、腎陽虛衰型[3]。

談師認為此病概因婦人經期產后胞宮氣血不足，或宮腔、盆腹腔手術后胞宮受損，或房事不潔，濕熱毒邪易侵襲胞宮，留滯于胞脈，氣血運行不暢，形成血瘀，日久正氣虧損，脾腎陽虛，濕濁化寒，纏綿不去。濕濁瘀阻日久，炎癥反復發作，盆腔組織增厚，血運不暢，機能下降，廣泛粘連，病情纏綿難愈。其病因病機早期以“濕、熱、瘀”為主，遷延日久病機轉為“寒、濕、瘀”，故SPID病機主要為“濕、瘀”，證候虛實夾雜，本虛在脾腎兩虛，標實在濕濁、血瘀。治療上當緊扣病因病機，以活血化瘀、行氣止痛為主，根據具體證型佐以清熱利濕、疏肝行氣、散寒除濕、補腎健脾益氣等治法。

2 扶正改邪，調周種子

前人在治療盆腔炎性疾病后遺癥時常以祛除濕、瘀之邪為主，但病情時有反復，療效不佳。談師繼承夏桂成教授的“扶正改邪”法，從整體論治，考慮濕濁、血瘀纏綿不去的原因是正氣不足，將在扶正前提下祛除病理產物的方法稱為改邪，正氣充足，溫養氣血，則瘀血流通，濕濁得以消散[3]。其主要理論基礎有“腎主生殖”，即腎之精氣主導女性的生殖功能[4]，盆腔炎性疾病后遺癥因病程久，病勢反復，易損傷正氣，致使腎氣不足，沖任氣血失調，患者出現月經失調，生育功能異常。當機體正氣虧虛時，濕瘀之邪更易侵入，濕熱侵襲，盆腔炎復發，瘀血內阻加重，盆腔組織增生、粘連加重，形成惡性循環。所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[4]，故扶持正氣是治療SPID的重要步驟，因其病所在下焦，病位主要在腎，腎為五臟六腑之根本，正氣出于腎，故扶正即是補腎。腎有陰陽，補腎要以陰陽平衡為目的，根據患者月經周期不同時段，腎陰陽之不足的具體情況，燮理陰陽，補腎填精，恢復患者內在生殖調節機能。

SPID患者由于“邪蓄胞中滯絡，不通則痛”，邪實是主要矛盾，患者因邪滯胞宮出現腹痛、盆腔廣泛粘連、不孕等，談師主張急性期濕熱血瘀偏重，治當以清熱利濕、活血化瘀為主，慢性期偏于寒濕血瘀，治療時當加大溫經散寒藥物用量，以祛寒利濕、溫經化瘀為主。談師在治療上自擬經驗方——扶正改邪方：黨參10g，紅藤15g，蒲公英15g，皂角刺10g，延胡索10g，烏藥10g，丹參10g。具體用藥時結合調整月經周期節律法，行經期去紅藤、蒲公英，加雞血藤、益母草、澤蘭等，經后期加熟地、山茱萸、菟絲子、牛膝，經間期加續斷、赤芍、川芎、茺蔚子，經前期加巴戟天、鹿角霜、補骨脂、淫羊藿。方中熟地、山茱萸、菟絲子、牛膝滋養腎陰，巴戟天、鹿角霜、補骨脂、淫羊藿補腎助陽，黨參、丹參扶正活血，紅藤、蒲公英、皂角刺清熱利濕、活血化瘀，烏藥、延胡索理肝氣。全方共奏扶正改邪、補腎助孕之功，分期加減調理臟腑氣血，提高女性內在調節機能，達到不止痛而痛自愈的效果。

談師在行經期治療重在促瘀血排出，調經止痛，經后期以清通、溫通二法，滋陰同時通利濕熱或濕濁、血瘀，“通則不痛”，經間期及經前期重在補腎助陽，扶持陽氣，提高陽的功能，以消融瘀血濕濁。經間期為氤氳之期，談師治療SPID不孕患者時尤為注重此期，調周種子的關鍵一步就是把握經間期，在此期重陰必陽，患者經扶正改邪方聯合調周法治療后，瘀血濕濁蠲化，正氣充足，生殖機能恢復，往往可順利懷孕。

3 調和氣血，重視肝脾

《秘傳證治要訣及類方》：“經事來而腹痛者，經事不來而腹亦痛者，皆血之不調故也。欲調其血，先調其氣?！迸枨谎仔约膊『筮z癥主訴多是腹痛，經行腹痛，非經期腹痛仍有，發生腹痛的原因是血運不暢，SPID因盆腔胞脈血瘀內阻，血運不暢，不通則痛，故止痛必先調血，血為氣之母，氣為血之帥，血與氣的關系密不可分，氣滯、氣虛都能引起血瘀，導致腹痛，故治療SPID要調和氣血，達到活血化瘀、行氣止痛的目的。而調和氣血就離不開肝脾二臟的正常功能，肝主疏泄，調暢全身氣機，是氣機升降出入的樞紐，脾為后天之本，氣血生化之源，只有脾之運化，肝之疏泄功能正常，氣血生成和運行才能正常[5]，而SPID的濕、瘀病理因素直接影響脾和肝的功能，故在治療上當重視肝脾，疏肝行氣，健脾利濕。談師在行經期調和氣血時常選用入肝經的藥物，如柴胡、延胡索疏肝理氣、活血止痛，痛甚者加三棱、莪術，行氣破血開郁，經后期常用骨碎補、牛膝等補肝腎、活氣血，經間期用茺蔚子、川芎、赤芍活血化瘀，促進血液循環。在健脾化濕藥的選用上談師在濕邪甚、腹脹痛時常用厚樸、大腹皮行氣祛濕，脾虛便溏時加白扁豆、薏苡仁燥濕健脾，納差食少兼有腹痛時加煨木香、陳皮、焦六曲等健脾化濕行氣，帶下量多、黃稠時加土茯苓利濕止帶。治療SPID重視肝脾，不應是等到肝脾出現相應癥狀后再用藥，而應該有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的未病先防意識，談師在治療時常預防性地少佐健脾疏肝之品，調和氣血之力更強。

4 綜合治療，調攝情志

中醫婦科外治法在臨床運用歷史悠久，最早可溯源至《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中外洗陰戶、陰中納藥的記載，近現代又發展了外敷、熱熨、陰道沖洗、直腸導入等方法。在SPID的治療上，由于其病理改變為盆腔組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，常導致輸卵管阻塞、輸卵管增粗、輸卵管積水、輸卵管卵巢腫塊和盆腔結締組織增生、變厚[6]，口服藥常常不能直達病所，談師在臨床上常在扶正改邪方內治法的基礎上，配合中藥直腸導入、中藥外敷等綜合療法。一方面將藥渣熱敷小腹，可以促進腹部血液循環，改善代謝，緩解炎癥刺激引起的腹痛，利用中藥直腸導入，能使藥物通過直腸黏膜吸收后直接作用于盆腔病灶，直接治療盆腔炎癥，并松弛僵硬、痙攣的盆底肌肉、韌帶，有利于松解粘連組織；另一方面藥物不通過肝腎代謝，減少藥物對肝腎功能的損傷，且藥物能更好地吸收利用[7]。談師常用灌腸方組成為：皂角刺15g，路路通15g，尋骨風15g，忍冬藤30g，乳香15g，沒藥15g。偏于濕熱毒甚者可加垂盆草、敗醬草清利濕熱，偏于寒濕者可加桂枝、荔枝核散寒祛濕。每日1劑濃煎150mL藥液，溫度約38～45℃，保留灌腸2h。連續10d為1療程。中藥外敷所用為扶正改邪方煎湯后所剩藥渣，趁熱用布包好，敷于下腹部，加蓋塑料薄膜，并蓋被保溫，熱敷時間為30min，每天2次。

中醫治療講求整體觀，不單純針對病灶治療，還對患者個人心理問題進行治療，從心論治，調暢情志。女性因其特殊生理及心理特點，情緒易被社會關系、家庭關系所影響，加之盆腔炎性疾病的臨床癥狀多，且病情反復，此類患者常出現情志不暢。談師在治療SPID時注重調攝情志，運用心理疏導方法，解開患者心結，以達到更好的治療效果。著眼于心，“心為君主之官”“五臟六腑之大主”，心有統攝腎肝脾的作用，故調攝情志，協調臟器間的關系，也是綜合治療的一種方法，對其他療法有輔助增效的作用。

5 病案舉隅

胡某，女，28歲。2017年12月21日初診。

主訴：小腹疼痛反復發作伴有經期延長2年?；颊?013年、2015年均因計劃外妊娠行清宮術。2013年術后反復出現小腹疼痛，帶下色黃，量多，有異味等癥狀，當地醫院診為“盆腔炎性疾病”，予以婦科千金片、康婦消炎栓治療1周后癥狀好轉。2015年清宮術后出現經期延長，經期1～3d，量多，色鮮紅，伴有小腹墜痛，腰酸，后為咖啡色分泌物淋漓至11日方凈。月經史：初潮13歲，月經尚規律，現MC 10～11/28～30d，LMP：2017年12月7日，生育史：0-0-2-0?？滔拢航浧诘?5日，寐差多夢，兩側小腹時有刺痛，近日白帶增多呈透明樣，納差，食少，大便溏稀，小便色黃，舌質暗紅、苔黃膩，脈弦滑。婦檢：外陰正常，陰道暢，白帶量多，無明顯異味，宮頸柱狀上皮異位，無舉痛，子宮前位，宮體無壓痛，右側附件區增厚、壓痛（+）。白帶常規：清潔度2度，余（-）。陰道B超：子宮后方液暗區3.2cm×1.8cm，雙附件未見異常。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥；中醫辨證：濕熱瘀結，脾腎兩虛。內服處方：

續斷15g，菟絲子12g，白芍12g，杜仲12g，茯苓12g，槲寄生10g，淫羊藿10g，黨參15g，熟地黃8g，鹿角霜15g，覆盆子10g，白扁豆10g，煨木香12g，焦六曲12g，香附10g，白花蛇舌草10g，甘草5g。14劑。

外用方：皂角刺15g，路路通15g，尋骨風15g，忍冬藤30g，乳香15g，沒藥15g，垂盆草15g。10劑。中藥直腸導入。

2018年1月15日 二 診：LMP 2018年1月6日，量中，色暗，血塊（+），痛經（-），10d凈。刻下小腹兩側仍有隱痛，納可，便溏較前好轉，小便正常。B超：子宮后方液暗區2.2cm×1.2cm。處方：白芍12g，生地黃10g，女貞子15g，菟絲子12g，山藥15g，茯苓10g，墨旱蓮12g，丹參10g，當歸10g，制龜版15g，椿根皮10g，蒲公英15g，皂角刺12g，延胡索15g，劉寄奴12g，甘草5g。7劑。煎湯口服，藥渣外敷小腹。

2018年1月23日三診：刻下經期第18日，訴兩側腹痛較前緩解，納可，近日見少量透明帶下，夜寐多夢，舌邊光紅、苔薄膩，脈滑。查B超：未見明顯液暗區。婦檢：外陰正常，陰道暢，白帶量不多，無明顯異味，宮頸柱狀上皮異位，無舉痛，子宮前位，子宮附件無壓痛。白帶常規：（-）。查血：E283ng/L，LH 6.77mIU/mL，FSH 7.96mIU/mL，P 18.78ng/mL。處方：黨參15g，續斷15g，菟絲子12g，白芍12g，杜仲12g，茯苓12g，槲寄生10g，仙靈脾10g，鹿角霜15g，骨碎補10g，覆盆子10g。14劑。

2018年2月7日 四 診：LMP 2018年2月4日，量中，色鮮紅，少許血塊，無痛經，經前乳脹?？滔拢航浧诘?日，行經中，舌暗紅、苔薄白，脈弦滑。輔檢：E261ng/L，LH 4.56mIU/mL，FSH 9.44mIU/mL，T 68.73，AMH 2.48。B超：Em 4.3mm經期；LOV：AFC 4～5枚，f 8mm×8mm；ROV：AFC 3～4枚，f 8mm×6mm。處方：丹參10g，赤芍10g，烏藥12g，五靈脂10g，益母草12g，花蕊石15g，制龜版10g，芡實10g，椿根皮10g。7劑。煎湯口服，藥渣外敷小腹。

2018年2月12日五診：刻下經期第10日，近兩日見拉絲樣白帶，食寒涼物后出現腹瀉稀便2次，舌淡紅、苔薄白，脈細。B超：Em 7.3mmA，LOV f 17mm×15mm，ROV（-）。 處 方：白 芍10g，牡丹皮10g，茯苓10g，續斷12g，菟絲子12g，生地黃10g，赤芍12g，紅花6g，川芎10g，當歸10g，山藥12g，煨木香12g，焦六曲12g，甘草5g。7劑。

2018年3月5日六診：停經30d，大便質稀。查血：E2162ng/L，P 16.31ng/mL，HCG 1086.7IU/L。處方：寄生15g，菟絲子12g，續斷15g，黨參12g，山藥12g，白芍12g。7劑。

復查E2243ng/L，P 16.53ng/mL，HCG 5207IU/L，倍增試驗（+）。

按：該案患者既往有刮宮史、盆腔炎病史，小腹反復疼痛，經期延長，白帶量多，加上婦檢及輔助檢查，考慮為濕熱瘀阻引起的盆腔炎性疾病后遺癥，日久引起脾腎兩虛，表現為便溏、腰膝酸軟等。談師在治療此病時先扶正固本，再因勢利導，改邪歸正，佐以清熱利濕、活血化瘀，治療中注意調理肝脾。本案患者因盆腔炎病程日久引起腎虛不固，濕熱血瘀內蘊，先以滋補腎之陰陽藥，按月經周期調治。因患者脾虛濕盛，佐以煨木香理氣止痛，焦六曲化濕和胃，椿根皮清熱燥濕，覆盆子益腎縮精、溫中補虛，在補腎扶正后，再以花蕊石、骨碎補活血化瘀，蠲化瘀血。著眼氤氳之期，在經間期補助陽氣，重陰必陽，促卵泡排出。在排卵后予中藥健黃體功能，利于胚胎著床。最終使SPID患者在下腹痛、炎癥等情況好轉后順利懷孕。

6 結語

有研究表明盆腔炎是我國婦女群體高發的婦科疾病之一[8]，嚴重危害了婦女的健康，盆腔炎慢性階段的后遺癥影響了患者的生活質量、社會關系，因此對于盆腔炎性疾病后遺癥的治療研究迫在眉睫，如何提高SPID的治療效果是目前婦科研究熱點問題。談師在對此病辨證施治時緊守濕瘀內阻的病機，以扶正改邪為原則，自擬扶正改邪方，同時結合調周法，并在其中將補益脾腎、燮理腎之陰陽、調和氣血、疏肝行氣、健脾化濕等法圓融使用，中醫內治結合外治法、心理疏導等綜合療法，增效減副。談師師古而不泥古，加入自身特色，扶正改邪聯合調周種子之法，改善患者癥狀的同時把握時機助孕，為中醫藥治療盆腔炎性疾病后遺癥拓展了新思路、新方法。