溫陽化瘀利水法治療癌性腹水理論探討

方玖云 湯曉娟 杜家津 曾德寶 曹 勇

（暨南大學中醫學院，廣東廣州510632）

癌性腹水是晚期惡性腫瘤常見的并發癥之一，多見于消化道腫瘤和婦科腫瘤[1]。現代醫學對癌性腹水形成機制的認識尚不明確，一般認為是多種因素共同作用的結果。如腫瘤本身分泌的介質增加血管通透性致液體滲出，腫瘤消耗致低蛋白血癥，腫瘤引起門靜脈栓塞等均可導致癌性腹水的產生[2]。由于癌性腹水增長迅速，具有頑固、量大、反復出現的特點[3]，故治療癌性腹水對于改善晚期惡性腫瘤患者的生活質量很有必要。目前，西醫治療以利尿劑、腹腔穿刺、腹腔內化療、靶向治療等為主，但治療效果并不理想。中醫方面亦有不少學者針對此癥的發病機制及治法提出了各自見解，并取得了一定的臨床療效。經臨床觀察，我們發現“陽虛”“血瘀”是癌性腹水患者較為突出的病理特點，因此特別注重溫陽化瘀利水治法在癌性腹水治療中的運用。本文以中醫理論為基礎，從癌性腹水的辨證，探討溫陽化瘀利水法治療癌性腹水的理論基礎。

1 中醫學對癌性腹水的認識

古代中醫并不存在“癌性腹水”這一病名，根據本病癥狀及體征，可歸屬于“鼓脹”“蠱脹”“單腹脹”范疇。該病最早記載于《黃帝內經》，而后歷代醫家也多有著述。如《景岳全書·氣分諸脹論治》：“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅滿而中空無物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹。”

現代中醫學者對于癌性腹水的發病機制有不同的認識。王三虎認為本病基本病機為氣機阻滯，濕熱毒濁凝滯三焦水道，本虛標實[4]。樊紅杰等[3]認為陽虛氣滯、血瘀水泛是晚期肝癌、胃癌和大腸癌伴大量腹水患者的基本病機。劉沈林認為氣血阻滯、水瘀互結是癌性腹水形成的主要病機，但其關鍵是脾的運化功能失常[5]。章永紅認為癌性腹水臨床以虛證多見，尤以氣陰虧虛為主，癌毒為本，腹水為標[6]。結合臨床實踐，我們認為引起癌性腹水的病理因素較復雜，多為氣滯、血瘀、痰濕夾雜而致，癌毒是其特殊的病理因素，其病位在肝脾腎，以脾腎陽虛為主，是一種具有本虛標實特點的難治性病癥。

1.1 癌毒為本，氣滯、血瘀、痰濕兼夾致病 《醫門法律·脹病論》云：“脹病與水病，非兩病也。水氣積而不行，必至于極脹，脹病亦不外水裹氣結血凝，而以治水諸法施之。”結合古代醫家對水病及脹病的認識，我們認為氣滯、血瘀、痰濕是導致癌性腹水的病理因素，但有別于其他類型腹水的病理因素是“癌毒”。癌毒是在臟腑功能失調、氣血郁滯基礎上，受內外多種因素誘導而成的，是導致癌病的一類特殊因子[7]。癌毒留結機體，氣機運行受阻，津液運化失職而成痰濕，血行不暢而成瘀，氣滯、血瘀、痰濕相互搏結，阻于臟腑經絡，致水液不能正常輸布，積蓄形成腹水。其中，癌毒是癌性腹水的本質因素[6]，且貫穿于疾病發展的始終。

1.2 癌性腹水多陽虛，肝脾腎病為基礎

1.2.1 肝失疏泄，氣血阻滯 《讀醫隨筆》：“肝者，貫陰陽，統血氣，居貞元之間，握升降之樞者也……肝者，升降發始之根也。”肝主疏泄，乃調暢全身氣機之樞紐。肝氣調達，則氣機升降有序，令津血流行五臟六腑、四肢百骸，發揮滋養人體臟腑之功用。倘若七情不舒，人體氣機升降失常，氣機阻滯，氣滯血瘀，瘀血滯于經絡脈道，津液輸布不行，流竄脈外，停于腹部形成腹水。且腫瘤乃氣血郁滯體內日久而成，而氣為陽，血為陰，陽之氣易散，陰之瘀難化，故日久瘀結堅深頑固，更難化難散。瘀血長期停于經絡血脈，不僅使津液逸出脈外浸淫肌膚形成水腫，且滲入腹腔內形成腹水更難消散，故癌性腹水具有頑固、反復的病理特點。在臨床治療中，我們也發現癌性腹水患者多具有血瘀的病理特點，其表現多為口唇發紫，舌淡紫或紫黯伴瘀斑、瘀點，脈弦澀等。可見消水之法當重化瘀，瘀消則水亦散。

1.2.2 脾失健運，痰濕凝滯 脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源。胃腐熟水谷，脾運化水谷精微，故飲食水谷無成痰成濁之虞。正如《丹溪心法·水腫》所云：“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行。”若脾虛失運，不能克消水飲，則成痰濕，浸漬肌肉，留著腹腔而成腹水。痰濕已成，阻礙血脈經絡致瘀血內生，痰濕與瘀血相互搏結，則血脈經絡愈塞，腹水愈甚。且腫瘤病人多有情志不舒的特點，其悲觀壓抑的情緒易使肝郁，木郁克伐脾土，使飲食水谷不能運化為精微充盛氣血，反成痰濁停聚中焦，而成腹水之因。臟腑經絡不得水谷精微滋養，久則氣化功能減弱，飲食水谷更難運化，如此惡性循環，則可見機體愈虛，而腹水愈甚。

1.2.3 脾腎陽虛，水氣難化 惡性腫瘤為消耗性疾病，最傷人體正氣。且手術、放化療等現代治療手段亦能戕害人體正氣，故腫瘤患者至后期，精血虧極，元氣大傷，五臟俱損，脾腎尤甚。而首受其害者，乃脾腎之陽也。腎陽為五臟陽氣之本，似天陽照物，溫煦五臟六腑、經絡血脈，推動機體有形與無形之物質運動與代謝，維持人體生命活動。且“腎者水臟，主津液”，腎氣特別是腎陽，在維持和調節津液代謝的各個環節發揮著不可替代的作用。若腎陽虛衰，則機體津液代謝動力不足，久則水濕停聚于腹腔而成腹水。脾陽乃脾主運化之必備條件，借脾陽之溫煦、溫化之能，將飲食水谷運化為水谷精微，更借脾陽升散之性，將水谷精微及津液輸送至機體各處。若脾中陽氣不足，則飲食水谷不得運化為精微，反成水濕流竄各處。且脾陽之充盛，全賴腎陽溫煦，亦如《張聿青醫案》所言：“而脾胃之磨化，尤賴腎中一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成。”再者，脾腎陽虛則虛寒內生，津液不化，水濕內停，加以寒凝血瘀，致腹水更難消退。故只有“益火之源，以消陰翳”，才能蒸化癌性腹水，減少癌性腹水的產生，促進癌性腹水的消散與吸收。

1.3 本虛標實貫穿其變化發展始終 《醫宗必讀》：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”正虛是癌毒形成的先決條件[7]，癌毒形成正氣更加虧虛。癌性腹水多發生于惡性腫瘤的晚期階段，此時正氣已虛，且伴隨著癌性腹水變化發展的始終。而在不同的病程階段，正邪地位可隨病情的進展發生變化。初期正虛不甚，肝脾受損，氣滯濕阻隨之產生，繼而瘀血內生，共成氣滯、痰濕、瘀血搏結為患。中后期久病及腎，腎陽之氣大虛難司主水和氣化之功，且肝脾已傷，先后天之本俱現疲敝之象，此時縱使存在腹水量多難消，亦不可忘正虛之本。

2 溫陽化瘀利水是癌性腹水的治療大法

2.1 溫陽利水 溫陽利水法治療癌性腹水，其立足點不在利水，而在溫陽。脾腎陽虛，津液不化，反致成濁，淤堵經絡血脈，致水液四溢脈外。抑或津液已化，而虛寒內生，溫煦不足，津液難行，停聚腹中。由此可見，陽虛寒凝乃癌性腹水形成之因，故水消之要在于溫陽而非單純利水。若陽氣充足，推動津液在三焦中正常運行，則無津液留滯腹中形成腹水之虞。且陽氣具有蒸化和升騰之性，可促進機體吸收和消散已形成的腹水。因此，振奮機體陽氣對防止腹水的形成及加快腹水的代謝很有必要。

五臟中，脾、腎之陽常不足，癌性腹水患者尤甚，故溫陽之要旨在于溫補脾腎之陽。脾陽不足者，常用苓桂術甘湯溫運中焦利水；腎陽不足者，常用真武湯溫腎助陽以化水。兩首經方均以溫陽利水為法組方，以桂、附之溫，散水濕之寒，佐以苓、術利水之道，則水濕出矣。在臨床治療中，除桂枝、附子外，常用溫陽藥有干姜、生姜、肉桂、吳茱萸、補骨脂、益智仁、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、續斷等；常用利水藥有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、大腹皮、車前子、防己、葶藶子等。且需要根據患者陽虛的程度及腹水的多寡，酌情調整溫陽藥與利水藥的用藥比例。若陽虛甚而腹水不多者，則重溫陽而佐以利水；若腹水多而陽虛不甚，則重利水而佐以溫陽；若陽虛、腹水俱重者，此時元氣已大傷，不耐攻伐，故應以溫陽為主，酌情謹慎使用利水藥。

在臨床運用中，牛紅星[8]發現真武湯聯合常規療法治療肝癌癌性腹水消退時間顯著快于常規療法；張彬[9]用溫補脾腎方聯合腹腔灌注化療治療癌性腹水，相對于單純腹腔灌注化療，其控制癌性腹水的效果更加明顯；蔡紅兵等[10]用實脾飲輔助治療癌性腹水，發現其有效率高于單純腹腔灌注療法。由此可見，溫陽利水法治療癌性腹水具有臨床價值。

2.2 化瘀行水 “血不利則為水”，故因瘀血所致的水液停聚，應重視活血化瘀治法的運用。單純的利水只是權宜之計，不能從根本上消除腹水的產生因素，只有血行瘀化，水液才能各行其道而不停聚腹中。此外，“癌毒”的持續刺激是導致癌性腹水難治的重要因素，若能抑制癌毒亦能在一定程度上抑制癌性腹水的產生。實驗證明，“活血化瘀”在改善微循環通暢之際，亦調整與強化機體免疫功能，有助于對腫瘤的抑制，有些活血化瘀方藥更可直接殺滅腫瘤細胞[11]。由此可見，活血化瘀法兼顧“化瘀”與“抗癌”雙重功效，并通過這兩種途徑達到治療癌性腹水的目的。

化瘀利水法的代表方為當歸芍藥散與調營飲。當歸芍藥散出自《金匱要略》，藥物組成為當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎；調營飲出自《證治準繩》，藥物組成為莪術、川芎、當歸、延胡索、白芷、檳榔、陳皮、赤芍藥、炒桑白皮、大腹皮、赤茯苓、炒葶藶、瞿麥、大黃、細辛、官桂、炙甘草。兩方均以“化瘀利水”為法組方，當歸芍藥散略為平和，雖具化瘀利水之功，但不峻猛，旨在和血調血以利水行，適用于正虛瘀不甚者。相較之，調營飲更具攻伐之性，化瘀與利水之力猛烈，適用于正尚不虛而瘀血較甚者，而體虛年老者慎之。臨床上，我們常使用的活血化瘀藥有三七、莪術、乳香、沒藥、赤芍、山楂、當歸、川芎、桃仁、紅花、大黃、延胡索、皂角刺、虎杖等，特別是益母草、澤蘭、牛膝、王不留行這類兼具化瘀利水功效的藥物運用更為廣泛。此外，值得注意的是，像肝癌這類具有出血傾向的腫瘤，在運用活血化瘀藥物時要謹慎對待。

李德瓊等[12]用活血化瘀方敷貼神闕穴聯合利尿劑治療癌性腹水有效率明顯優于單純利尿劑治療。李新華[13]用膈下逐瘀湯加味合順鉑治療癌性腹水，在消退腹水和消除癥狀、體征方面較單純西藥治療效果更好。付嘯峰[14]發現，用當歸芍藥散加味聯合腹腔灌注治療肝脾血瘀型惡性腹水在提高患者生活質量和緩解臨床癥狀方面更具有優勢，且未明顯增加毒副作用。

3 結語

癌性腹水的發生機制較為復雜，其病理因素不外乎氣滯、血瘀、痰濕三者夾雜致病，癌毒是其區別于其他類型腹水的特殊致病因素，其主要病位在肝、脾、腎，是一種具有本虛標實特點的難治性病癥。陽虛寒凝、血瘀阻絡是癌性腹水的病理特點。治療上，要重視溫陽散寒、化瘀通絡法的運用，結合患者具體情況辨證施治，切不可單純見水利水。正如《格致余論》所言：“醫不察病起于虛，急于作效，炫能希賞。病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快，不知寬得一日半日。其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”