黃土湯化裁聯合內鏡下注射止血術治療上消化道出血1例

李枝錦 吳平財

（海口市中醫醫院內鏡室，海南海口570216）

林某某，男，33歲，快遞員。2017年12月20日初診。

主訴“解黑便12h”來診。平素喜喝碳酸類冰鎮飲料，且三餐進餐無定時，本次因12h前飲冰鎮紅茶后出現解黑便3次，無嘔吐，伴上腹部隱痛，口干，頭暈，無心悸、氣促。患者近2年來有胃痛病史，無黑便及嘔血史，未行電子胃鏡等相關檢查。查大便隱血試驗提示大便隱血（++++），血常規血紅蛋白濃度正常。T 36.6℃，P 78次/min，R 14次/min，BP 117/75mmHg。行電子胃鏡檢查，提示十二指腸球部前壁大彎側可見一大小約0.6cm×0.4cm深潰瘍，予生理鹽水沖洗后可見活動性滲血，告知患者家屬，經同意后予1∶10000腎上腺素注射液于潰瘍周邊局部分點注射，黏膜變蒼白，術程順利，觀察1min未見活動性滲血。患者蘇醒后，建議住院進一步診治，患者以無醫保報銷、經濟拮據為由拒絕住院及門診抑酸、止血等輸液治療，要求中醫診治。反復溝通并簽字后，同意予3劑中藥口服，并要求患者及家屬密切觀察病情，隨時返院就診。舌淡苔白，脈右關脈中取緊，左關脈中取弦，雙尺脈沉取有力。診斷：血證（便血）；辨證：脾胃陽虛、血失統攝；予黃土湯加減以溫陽健脾、攝血止血。處方：

赤石脂（包煎）10g，茯苓10g，炒白術10g，炮附子10g（先煎），干姜5g，柴胡10g，黃芩5g，炙甘草10g。3劑。水煎300mL，分2次涼服，每日1劑。云南白藥1瓶，每次0.4g隨中藥沖服。

12月23日二診：復診當日晨起解黃色軟便1次，上腹部隱痛緩解，無口干、頭暈，再守上方24劑。

2018年1月10日三診：患者無明顯腹痛，大便成形、色黃，日1～2行。予停服中藥，囑患者禁食寒涼，飲食規律，1月后復查電子胃鏡。

停藥后1個月復查電子胃鏡提示十二指腸球部潰瘍瘢痕期，幽門螺桿菌快速尿素酶試驗結果陰性。

按語：患者系青年男性，2年來有胃痛病史，平素飲食不規律且喜冷飲，中焦脾胃陽氣受損，虛寒內蘊，此次發病有飲冷誘因，致使脾胃虛寒、血失溫攝而出現便血，治療以溫陽健脾、攝血止血。黃土湯方出自張仲景《金匱要略》，方中以灶心土為君，灶心土色黃，故方名為黃土湯，灶心土又名伏龍肝，其味辛，性微溫，具有溫中燥濕、止嘔、止血之功效。因我院無灶心黃土，故用赤石脂代替。赤石脂為硅酸鹽類礦物多水高嶺石土的一種紅色塊狀體，其味甘性溫，歸脾、胃、心、大腸經，具有澀腸、收斂止血、收濕斂瘡、生肌功效。赤石脂與灶心黃土性味、歸經、功效均相近。方中白術、附子溫脾陽而補中氣，助君藥以復統攝之權為臣；出血量多，陰血虧耗，而辛溫之術、附又易耗血動血，故用黃芩清熱止血為佐；甘草調藥和中為使。因患者虛寒明顯，故去生地、阿膠以防滋膩礙陽，加用茯苓健脾，柴胡疏肝。諸藥配合，寒熱并用，標本兼治，剛柔相濟，溫陽而不傷陰。

大出血是上消化道潰瘍最常見的并發癥，也是其主要的死亡原因，及時有效的止血治療對防止休克、減少輸血量、縮短住院時間和降低死亡率有非常重要的作用，隨著消化內鏡在臨床上得以發展及應用，在內鏡下進行止血已經成為治療消化道潰瘍出血的主要措施。內鏡下注射腎上腺素可以激動α受體，促進血小板凝聚和血栓形成，使胃黏膜開放的血管立即收縮而達到有效止血、促進潰瘍愈合的目的。