感染性心內膜炎—2016年AATS專家共識與2015年ESC指南對比閱讀

陳禹志

(北京協(xié)和醫(yī)院心外科，北京 100730)

2016年美國胸心外科協(xié)會(The American Association for Thoracic Surgery，AATS)發(fā)布了針對外科治療感染性心內膜炎的專家共識(以下簡稱AATS專家共識)[1]。2015年歐洲心臟病學學會(European Society of Cardiology，ESC)發(fā)布了治療感染性心內膜炎指南(以下簡稱ESC指南)[2]。這是目前最新的兩篇針對感染性心內膜炎的指南性文獻。感染性心內膜炎至今仍有較高的死亡率，2011年我科曾提出活動期感染性心內膜炎手術治療，結果顯示近遠期臨床療效滿意[3]，但學術界關于手術時機、手術指征等問題仍然存在爭議。AATS針對這些爭議發(fā)布了專家共識，以問答的形式提出了目前公認的治療方案，重在探討外科治療感染性心內膜炎。筆者同時結合ESC指南，將兩者的差別和一致強調的內容敘述如下。

1 建立感染性心內膜炎小組

感染性心內膜炎小組由ESC指南首次提出，主要基于三點原因：①感染性心內膜炎不是單一疾病，可累及多系統(tǒng)，不是單學科醫(yī)師能獨立治療的。②需要各專業(yè)較高水平的醫(yī)師。③約半數(shù)感染性心內膜炎患者住院期間需要手術治療，早期與外科小組討論病情十分必要。ESC指南指出感染性心內膜炎小組承擔的任務有：①按期共同討論病例、做出外科決策、安排隨訪的患者。②根據(jù)現(xiàn)有指南，制訂抗生素治療方案。③參加國內和國際注冊，匯報本中心的發(fā)病率和死亡率。④按期隨訪患者。

AATS專家共識指出，感染性心內膜炎患者的手術風險是所有心臟瓣膜手術中風險最高的，專家團隊的合作有利于早期診斷。感染性心內膜炎小組應包括心內科、心外科、感染內科、神經內科、超聲科、影像科、腎內科、麻醉科等科室醫(yī)師。

2 關于感染性心內膜炎的診斷標準

AATS專家共識認為改良Duke診斷標準仍然為臨床最實用的診斷標準，CT、MRI、PET-CT、SPECT等檢查會提高診斷率。ESC指南則認為在臨床工作中，改良Duke診斷標準在早期診斷中診斷率偏低，尤其是人工瓣膜感染性心內膜炎和心內起搏器相關感染性心內膜炎。ESC指南也指出心臟CT、頭MRI、PET-CT、SPECT-CT等檢查會發(fā)現(xiàn)無癥狀的血管栓塞或感染性動脈瘤等，能增加改良Duke標準對復雜病例的診斷率，并提出2015年ESC改良診斷標準，主要在改良Duke診斷標準基礎上增加以下項目：①心臟CT發(fā)現(xiàn)瓣周損傷為主要標準。②PET-CT或SPECT-CT發(fā)現(xiàn)人工瓣膜周圍不正常的核素濃聚(人工瓣膜植入>3個月)為主要標準。③影像學檢查發(fā)現(xiàn)的近期無癥狀栓塞或感染性動脈瘤為次要標準。

3 感染性心內膜炎的手術指征及手術時機

AATS專家共識手術指征：①心力衰竭；②嚴重瓣膜功能不全；③人工瓣膜出現(xiàn)瓣周膿腫或瘺管；④再次出現(xiàn)系統(tǒng)栓塞；⑤大的、易脫落的贅生物；⑥超過5～7 d抗生素治療仍有持續(xù)的敗血癥。最終是否手術，何時手術應由感染性心內膜炎小組討論決定。

心力衰竭是感染性心內膜炎最常見和最嚴重的并發(fā)癥，爭議在于針對那些已存在嚴重瓣膜反流的患者，等到心力衰竭癥狀出現(xiàn)再做手術有何獲益。約50%以上的患者遲早會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。早期手術能有效預防嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方法最常見的并發(fā)癥就是系統(tǒng)栓塞，出于這些考慮，一旦手術指征明確，手術就不應該再拖延。

AATS專家共識與ESC指南都引用了Dickerman等的結論[4-5]，而AATS專家共識認為感染性心內膜炎患者可能出現(xiàn)腎衰竭，急性腎小管阻塞、抗生素不良反應等都會導致腎衰竭。這些是促使早期手術的因素，而不是推遲手術的因素。人工瓣膜感染僅通過抗生素治療很難治愈，需要早期手術，拖延手術導致破壞加重，增加傳導阻滯和栓塞風險。

ESC指南認為活動期手術的三大指征是避免心力衰竭、不可控的感染、防止系統(tǒng)栓塞。ESC指南首先提出贅生物的大小和活動性是新發(fā)栓塞事件的獨立危險因素;長度>10 mm的贅生物有較高的栓塞風險，而>15 mm且移動性的贅生物風險更高，尤其是金黃色葡萄球菌感染的二尖瓣。ESC指南認為通過“栓塞風險計算器”計算栓塞概率是可行的[5]。

ESC指南也指出活動期手術有明確風險，有理由手術治療那些抗生素治療無效的患者。同樣強調明確患者是否需要早期手術是困難的，需要感染性心內膜炎小組討論決定，每一位患者應達到個體化治療。

4 術前準備的幾個特殊問題

4.1關于術前檢查：AATS專家共識建議如下：①關于頭部的影像學檢查：對于手術準備期新出現(xiàn)的神經系統(tǒng)癥狀，應再行頭部的影像學檢查，如果損傷區(qū)域較大，神經內科醫(yī)師需要評估預后。這些檢查也用于術后出現(xiàn)新發(fā)癥狀或癥狀加重的對比資料。②冠狀動脈評估:術前應行冠狀動脈評估，給予冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA，特別是之前曾行冠狀動脈旁路移植術的患者和主動脈瓣受累的患者。③胸部CT:對于二次開胸的患者可以判斷心臟結構和胸壁之間的關系情況，胸骨后有無粘連。

ESC指南則建議對于>40歲的男性、絕經后的婦女、1個及1個以上心血管危險因素的患者及冠狀動脈病史的患者行冠狀動脈評估。

4.2神經系統(tǒng)并發(fā)癥對手術時機和手術指征的影響：AATS專家共識指出有神經系統(tǒng)癥狀的心內膜炎患者應作頭部CT或MRI評估，神經系統(tǒng)癥狀、意識、梗死區(qū)域和大小、類型、出血時間、假性動脈瘤出現(xiàn)的可能性都是影響手術時機和手術指征的因素。非出血性卒中手術應推遲1～2周，出血性卒中應推遲3～4周，嚴重神經系統(tǒng)癥狀的患者不應手術，或等到神經系統(tǒng)癥狀改善再行手術。顱內假性動脈瘤的存在增加出血風險，神經內科醫(yī)師和神經外科醫(yī)師應決定心臟手術之前是否先治療假性動脈瘤。手術加重卒中癥狀的風險要和等待手術期間出現(xiàn)新并發(fā)癥的風險相平衡，如果出現(xiàn)新發(fā)栓塞的風險較低，手術推遲1～2周也許獲益。

ESC指南認為無癥狀的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作術后神經系統(tǒng)癥狀惡化的可能性較低，除非神經系統(tǒng)預后評估太差，如果手術指征明確就不應推遲。對于缺血性卒中，心臟手術不是禁忌。關于腦卒中事件與心臟手術時機仍然存在爭議，但最近數(shù)據(jù)更支持早期手術。如果腦出血被排除且顱內損傷不大，手術不應被推遲。如果存在腦出血、神經系統(tǒng)預后差，那么心臟手術至少應推遲1個月。頭部MRI發(fā)現(xiàn)的微小出血灶(直徑<10 mm)不應視為活動性出血，也不應因此推遲手術。有神經系統(tǒng)癥狀的心內膜炎患者，應系統(tǒng)排查有無顱內感染性動脈瘤，傳統(tǒng)的腦血管造影仍然是金標準，應該考慮心臟手術前先干預顱內感染性動脈瘤。

AATS專家共識認為是否所有的感染性心內膜炎患者都應行頭部的影像學檢查仍然存在爭議。Cooper等報道有臨床癥狀的腦栓塞和無臨床癥狀的腦栓塞死亡率相似(62%和53%)，但MRI陰性的死亡率明顯低(12%)[6]。如果因為獲得影像學結果而推遲手術，那就需要權衡影像學結果和為此推遲手術而增加的風險之間的利弊。

ESC指南則認為所有的感染性心內膜炎患者都應行頭部影像學檢查。

4.3是否抗凝：AATS專家共識指出：①感染性心內膜炎不具有抗凝指征。雖然贅生物包含血小板、細胞、纖維蛋白，意味著抗凝藥能阻止贅生物的生長，但現(xiàn)有證據(jù)表明無此作用。②對于機械瓣膜感染的患者或存在腦出血的患者，是否抗凝仍然是一個存在爭議的問題，需要感染性心內膜炎小組討論決定。減少抗凝似乎是更安全的，對于腦栓塞的患者，任何的抗凝都有增加轉化成出血的風險。

ESC指南也提到證據(jù)不支持抗凝治療對感染性心內膜炎有效。ESC指南認為抗凝可用于部分腦梗死的患者，但部分口服抗凝藥治療的患者存在出血風險，雖然也許會減少栓塞風險，但證據(jù)仍存在爭議。是否抗凝應基于感染性心內膜炎小組的討論。

4.4術前的抗生素治療：AATS專家共識指出，如果菌種明確，那么術前抗生素治療是必要的。如果術前抗生素治療不敏感，活動期手術會導致早期復發(fā)。感染性心內膜炎小組中的感染內科醫(yī)師應評估出現(xiàn)這種情況的可能性，并建議心外科醫(yī)師是早期手術還是等待微生物培養(yǎng)和藥敏結果。如果是自體感染性心內膜炎，無感染擴大，對抗生素治療敏感，那么完成保守治療療程后再手術是合理的。但如果病原未知、抗生素治療不敏感、感染擴散、人工瓣膜心內膜炎，無證據(jù)表明拖延手術是獲利的。

ESC指南則給出了具體病原微生物的抗生素治療方案。抗生素治療章節(jié)總論中有兩點值得注意：①自體瓣膜心內膜炎瓣膜置換后，抗生素治療方案參考自體瓣膜抗生素治療方案，而不是人工瓣膜抗生素治療方案。②療程應從抗生素治療有效的第1天開始算起，而不是手術日期。

4.5感染性心內膜炎手術風險評估：AATS專家共識在此部分提出了三個風險評分系統(tǒng)：STS評分[7]、De Feo評分[8]、歐洲評分[9]。ESC指南也提到此三個系統(tǒng)，認為各具有其局限性，可參考使用，但術前風險評估是必要的。AATS認為由感染性心內膜炎小組行疾病分期是重要的，患者疾病所處階段、并發(fā)癥、進展速度、外科醫(yī)生和治療小組的經驗都將影響手術風險。

5 手術方法

AATS專家共識分幾個小節(jié)詳細介紹了手術中具體應該怎樣做，現(xiàn)將其中的重點一并敘述如下：①應常規(guī)行經食管心臟超聲，麻醉后進行第一次檢查，包括受累瓣膜及其余瓣膜，避免遺漏病變；②術畢應再行檢查，觀察是否有殘余病變或并發(fā)癥；③因為手術需徹底清創(chuàng)，小切口等入路可能顯露不充分，手術常規(guī)行正中劈胸骨入路；④術中應徹底清除感染組織，術者應熟悉心臟解剖，充分探查可能存在的隱匿感染灶；但不應過分切除健康組織，以免給修復造成困難，損傷冠狀動脈或傳導系統(tǒng)；⑤處理感染灶時應使用“污染吸引器”避免污染整個術區(qū)，心內吸引器只有清創(chuàng)及沖洗結束后才能使用；⑥無研究結果證明局部應用抗生素有意義；⑦清創(chuàng)及沖洗結束后更換手術器械及手套。

對于瓣膜置換的患者，無證據(jù)表明機械瓣和人工生物瓣心內膜炎復發(fā)率上存在差異。目前流行的趨勢是使用生物瓣而不是機械瓣或同種異體瓣，同種異體瓣更多用在人工瓣心內膜炎。同種異體瓣和人工生物瓣避免了術后抗凝，減少梗死灶轉化為出血灶及術后出血的風險。

對于自體主動脈瓣心內膜炎，如果局限于瓣尖，修復可能會成功，置換則根據(jù)常規(guī)標準。如果是侵犯性的或已累及瓣環(huán)，則需要根部重建或替換。許多外科醫(yī)師認為治療侵犯性病變同種異體瓣優(yōu)于人工瓣。而修補材料方面，目前最為優(yōu)秀的是自體心包。

對于人工主動脈瓣心內膜炎，輕微者只局限于瓣環(huán)周圍，而侵及瓣環(huán)者少見，嚴重者累及傳導系統(tǒng)。侵襲的范圍越廣，越傾向于使用同種異體瓣而不是人工瓣。盡管同種異體瓣的壽命較短，但考慮到主要矛盾是短期存活和治愈感染，仍然建議使用同種異體瓣。

對于自體二尖瓣心內膜炎，侵犯性及破壞性低于主動脈瓣心內膜炎，應注意感染可能累及房室間溝，給清創(chuàng)和引流造成困難?，F(xiàn)已經證明修復優(yōu)于置換，當需要置換時，首選人工瓣。自體心包是最常用的材料。

人工二尖瓣心內膜炎，瓣膜選擇可參考自體二尖瓣心內膜炎。清創(chuàng)并移除舊的瓣膜和縫合線，較主動脈瓣心內膜炎困難。操作過程與自體二尖瓣心內膜炎相似。

同時累及主動脈瓣和二尖瓣的心內膜炎，處理原則同單一瓣膜心內膜炎。如果主動脈瓣和二尖瓣之間的纖維組織受累，重建手術技術要求較高，風險也較高。

右心心內膜炎手術的主要目的是消除持續(xù)的敗血癥和肺栓塞而不是修復瓣膜，所以主要是清除贅生物和外來材料。三尖瓣心內膜炎首選修復。盡管無相關研究證實，大部分外科醫(yī)師仍傾向于使用人工生物瓣。三尖瓣心內膜炎在未能戒斷靜脈注射毒品的患者中復發(fā)風險較高。起搏器心內膜炎應拔除起搏器，特別是右心累及三尖瓣時。而左心起搏器表面常沉積纖維和血凝塊，很難將它們與感染贅生物相區(qū)別，移除或許是合理的，但可能增加術后管理的復雜性，什么時候，怎樣重新安置起搏器也是一個問題。術畢放置永久性心外膜起搏器可以解決這些問題，并能減少再復發(fā)。但心外膜起搏器需要較高的起搏閾值，會縮短電池的使用時間。

判斷植入瓣膜或起搏器等是否感染有時存在一定困難，對于如何處理那些沒有明顯感染跡象的植入物，最為實用的方法是，如果風險較小，可以移除或再植入；如果風險較大，可以暫保留。

ESC指南指出，對于自體心內膜炎，尤其是病灶在二尖瓣或三尖瓣，能修復者首選修復；二尖瓣心內膜炎患者中，選擇早期手術則61%～80%的患者可以修復，并且提高了住院期間和遠期的生存率；主動脈瓣心內膜炎患者中，33%的患者可以修復，但修復技術仍然存疑，尤其是存在根部膿腫的情況下，其結果也不優(yōu)于置換。對于主動脈瓣置換，ESC也認為同種異體瓣優(yōu)于人工瓣膜。整體的主動脈瓣-二尖瓣同種異體瓣對于廣泛的雙瓣心內膜炎是一種選擇。機械瓣和生物瓣置換手術死亡率相近，所以不認為哪種瓣膜更好，但應根據(jù)患者具體情況選擇合適瓣膜，盡量減少外來材料的使用。

人工瓣膜的外科治療原則同自體瓣膜。但認為人工瓣膜心內膜炎最好的治療方法仍然是存在爭議的，尤其是出現(xiàn)嚴重瓣膜功能不良和心力衰竭時，盡管普遍認為外科治療是最好的選擇，但在歐洲心臟調查中，只有50%的患者選擇手術治療。盡管早期手術可以減少住院期間和術后一年死亡率，但與藥物治療相比，死亡率無明顯降低。對于有明顯手術指征的亞組患者，如出現(xiàn)瓣膜反流、心力衰竭、贅生物、瓣周膿腫或瘺管、金黃色葡萄球菌感染、真菌感染等，手術治療是獲益的。所以對于高風險亞組的患者，推薦手術治療。急診手術僅適于出現(xiàn)難治性充血性心力衰竭導致的肺水腫或休克。而對于無嚴重癥狀、非金黃色葡萄球菌感染、非真菌感染等患者可以保守治療，但應嚴密隨訪。

對于右心心內膜炎，ESC指出主要的死亡原因是贅生物>20 mm和真菌感染。由于靜脈毒癮的患者術后復發(fā)率很高，所以針對普通右心心內膜炎的靜脈毒癮患者不應手術治療，但出現(xiàn)下述3種情況時可考慮手術：①繼發(fā)于三尖瓣反流的右心衰竭，利尿劑治療無效；②難治微生物感染或>7 d抗生素治療無效；③三尖瓣贅生物>20 mm，新發(fā)的肺栓塞，伴發(fā)或不伴發(fā)右心衰竭。三尖瓣常用的三種手術技術是瓣膜切除、瓣膜修復、瓣膜置換。生物瓣膜置換應用最多，一些醫(yī)師更喜歡瓣膜修復，但并不優(yōu)于瓣膜置換或切除。不建議采用肺動脈瓣置換，如果迫不得已，最好使用同種異體瓣。

ESC認為起搏器心內膜炎單純保守治療死亡率及復發(fā)率較高，所以只要診斷為起搏器心內膜炎，就應拔除起搏器。經靜脈拔除可能是更好的選擇，但也存在風險，應由有經驗的醫(yī)療團隊完成。是否需要再植首先應評估是否有再植指征，有相當一部分比率患者不需再植。再植者設備應放入對側皮下。目前無明確的再植時間，但不應立即再植。血培養(yǎng)陰性應持續(xù)72 h以上，如果存在殘留的瓣膜感染，應至少推遲14 d再植。不建議使用臨時心內膜起搏器，臨時心外膜可以作為一種過渡的方法。

6 小結

AATS專家共識主要針對外科治療，以問答的方式指出目前推薦的治療方案，ESC指南則系統(tǒng)介紹了關于感染性心內膜炎的各方面問題，兩者整體框架基本一致，AATS專家共識許多方案也參照了ESC指南，部分是一致的。兩者共同指出在某些臨床決策存在困難時都應交給感染性心內膜炎小組決定，體現(xiàn)了感染性心內膜炎是一種涉及多學科的疾病，共同討論有助于全面認識患者目前疾病的進展階段及發(fā)展方向，從而提出針對患者的個體化治療方案。逐漸增加的研究結果使人們更加相信活躍期手術患者可能獲益更大，一味延長術前抗生素治療在最終結局上沒有顯著影響。手術可以盡早獲得血培養(yǎng)陰性的病原結果，更有針對性地應用抗生素。故應該對活躍期手術持積極態(tài)度。