奧馬哈系統對高齡髖關節置換患者髖關節功能和生活質量的影響

龍 艷，嚴潔敏

(中山市中醫院骨三科，廣東 中山 528400)

人工髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是利用人工髖關節假體代替人體已發生病變的髖關節，是治療老年性股骨頸骨折、髖骨關節炎、類風濕關節炎等疾病的最佳治療方案，其目的是解除疼痛，恢復關節功能，提高患者生存質量[1]。當前，人工關節置換術對于受損關節的重建有著不可替代的作用[2]。但患者術后髖關節功能及生活質量是患者及其家屬都所關注的問題，也是困擾他們的問題。

奧馬哈系統(Omaha System)是經北美護理協會(ANA)認可的一個標準化護理語言體系，由美國奧馬哈家訪護士協會(Visiting Nurse Association of Omaha)在20世紀70年代研發[3]。隨著系統的不斷完善和成熟，現已被澳大利亞、英國、德國、瑞典、西班牙、日本、韓國等多個國家的護士采用[4]，并證明了它的可靠性、有效性和易用性。在我國，基于奧馬哈系統的護理研究仍存在研究局限、科學嚴謹性不足的情況。研究場所主要集中在醫院以外的地點，研究對象主要針對慢性疾病，盡管研究主題和研究對象由社區、家庭和慢性疾病患者不斷擴展、延伸出更多新命題，但此類“新”研究數量仍然較少[5]。本研究嘗試運用奧馬哈系統解決高齡髖關節置換患者相關護理問題，以提高患者髖關節功能和生活質量，進一步指導臨床護理實踐，提高護理質量?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取中山市中醫院關節專科2016年1月～2016年12月期間收治的高齡患者78例，符合診斷標準：股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死、髖關節骨性關節炎、類風濕性關節炎，并有髖關節置換術手術適應證；主要臨床表現為髖關節疼痛、腫脹、活動受限。納入標準：①年齡≥80歲；②本市居住，且接受髖關節置換術；③知情同意并簽署知情同意書；④自愿參加本研究，并能堅持隨訪，配合調查者；⑤具有基本的溝通能力。排除標準：①患有嚴重心、腦、肺及腎等內科疾??；②認知功能障礙；③長期生活不能自理；④溝通明顯障礙；⑤疑有腫瘤或確診者。78例患者，術前合并內科疾?。郝宰枞苑尾?2例，高血壓63例，冠心病11例，糖尿病60例。將其隨機分為觀察組和對照組各39例。對照組男11例，女28例；年齡80～97歲，平均(85.69±3.92)歲。觀察組男8例，女31例；年齡80～97歲，平均(84.74±4.20)歲。入院后常規查心電圖，雙下肢血管B超及心臟B超的同時，對原有高血壓、糖尿病以及冠心病等內科疾病，積極聯系內科醫師會診并作相應治療，將血糖控制在<10 mmol/l，血壓控制在正常范圍內再行手術治療。術前常規靜脈滴注抗生素一次，兩組患者術前準備相同。所有置換手術均由同組醫師完成，所有人工關節、材料及配套關節置換手術器械均為進口，均具有良好的生物相容性。手術時間50～80 min，平均68 min；手術切口8～15 cm，平均11 cm；術中出血量50～400 ml，平均200 ml；術后常規應用抗生素2～3 d，應用低分子肝素鈣7 d，積極做好基礎護理，防止并發癥發生。兩組上述各項基線資料均衡可比，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2方法：對照組按照全髖關節置換術臨床護理路徑進行護理；觀察組以奧馬哈系統為理論框架，進行從入院至術前、手術至出院前、出院后3個月內分階段進行連續性跟進。

1.2.1研究工具：奧馬哈系統是一種簡化了的護理程序運作系統，其主要內容包括問題分類系統、干預系統以及效果評價系統[6]。問題分類系統包括環境、社會心理、生理和健康相關行為4個領域；干預系統包括健康教育和指導咨詢、治療和程序、個案管理和監測四大干預方向；效果評價部分從患者的認知(K)、行為(B)及狀況(s)3個方面對患者存在的問題及干預前后的效果采用Liken5分制評分法進行評分[7]。研究顯示，中文版奧馬哈系統內容效度CVI為0.850，信度Cronbach，α 系數為0.729[8]。

1.2.2具體實施過程：將擬行髖關節置換患者按入院、術后第1周、第1個月、第3個月分為四個階段，每個階段均采用奧馬哈系統評估表進行健康問題評估。根據問題以奧馬哈干預系統為指導實施針對性護理干預，并及時對問題進行評價。

患者入院即由研究小組資料收集員準確的收集患者的一般資料，包括姓名、年齡、性別、常住家庭地址、聯系電話、備用聯系人及電話，并對患者進行首次評估，住院期間采用面對面交談的方式，于患者術后第1周、第1個月、第3個月分別給予不同方式的隨訪。出院后一周進行專科護理門診隨訪，出院后1個月采用?？谱o理門診隨訪或電話隨訪，出院后3個月進行電話隨訪或家庭訪視。交談中、門診復查或隨訪時評價患者前一次問題的改善情況，并對當前存在的問題重新進行評估，了解患者康復情況。

制定康復計劃：經過查閱文獻、專家咨詢、結合疾病特點，細化康復內容及相關注意事項，形成圖文并茂、不分文化層次、全民能懂的《髖關節置換術患者居家康復指導手冊》。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數性別[例(%)] 男 女 年齡(x±s,歲)學歷[例(%)] 文盲及小學 初中 高中 大學及以上 居住地[例(%)] 農村 城市 觀察組398(20.51)31(79.49)84.74±4.2036(92.32)1(2.56)1(2.56)1(2.56)14(35.90)25(64.10)對照組3911(28.21)28(71.79)85.69±3.9234(87.18)4(10.26)1(2.56)0(0)16(41.03)23(58.97)t/χ2值0.63-1.0312.860.22P值0.4290.3060.4140.642

1.3觀察指標與評定標準

1.3.1髖關節功能用harris評分系統評價：該系統是評價髖關節功能的條件特異性評分，Harris評分的內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面，滿分100分，得分越高，髖關節功能越好。標準為優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分[9]。觀察兩組入院，術后1周、1個月、3個月Harris評分；Harris評分比較重視疼痛及關節功能的變化。

1.3.2患者生活質量用SF-36評分量表：SF-36簡明健康狀況調查量表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)評分較完整地概括了生理、心理、社會功能以及主觀感受等各方面的健康概念，是國際上普遍認可的生活質量測評工具[10]，本研究的SF-36評分參照李俊等[11]所描述的中國評分標準。量表計分方法：SF-36根據各個子項目的權重，得到分量表的初始積分，然后應用極差變換的方法將各個領域的初始分值轉換為0～100范圍內的標準分值，也就是S=(X-Min)×100/R。上式中，S為標準化分值，X為初始分值，Min為得分最小值，R為得分極差(得分最大值-得分最小值)。分值越高，則表明患者生活質量越佳[12]。對比兩組患者術前及術后第1周、第1個月、第3個月生活質量的變化。

2 結果

2.1兩組患者Harris評分對比：在入院及術后1周，兩組患者的髖關節功能差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月和3個月時，觀察組Harris評分均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2兩組患者生活質量對比：比較兩組入院及術后1周，生活質量差異無統計學意義(P>0.05)，但在術后1個月和3個月時，觀察組在社會功能、生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康等方面SF-36評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別入院術后1周術后1個月術后3個月觀察組(n=39)13.85±12.3549.31±9.2274.33±10.96①90±6.68①對照組(n=39)14.62±13.9346.74±12.1765.08±13.3980.38±12.34t值-0.2581.0493.3414.279P值0.7970.2980.0010.000

注：與對照組相比，①P<0.05

指標PF例數入院術后1周術后1個月術后3個月PF觀察組3912.56±7.4235.9±4.1253.46±4.61①68.72±3.93①對照組3912.95±7.3235.9±3.9549.62±4.3561.54±10.89RP觀察組3928.85±9.1433.33±11.9446.15±16.76①50.64±16.71①對照組3927.56±7.6832.69±11.6937.18±13.941.67±15.53BP觀察組3933.08±6.1450.77±5.3263.85±7.11①71.03±5.52①對照組3933.85±6.7350±5.6259.23±7.3966.15±5.9GH觀察組3910.26±3.97①20.38±3.5122.05±6.95①43.21±4.93對照組3914.87±4.2119.87±3.5328.03±5.4541.28±3.93VT觀察組3914.23±4.9424.1±4.4229.74±3.0242.69±3.95①對照組3914.49±5.3621.92±5.4629.49±3.5938.21±4.51SF觀察組3921.49±9.3144.51±7.2467.56±7.5571.79±8.67①對照組3918.64±10.2945.41±6.9364.18±7.8767.28±8.17RE觀察組3964.21±22.2970.28±18.4475.44±16.5177.13±17.25對照組3965.05±23.0170.21±22.7570.23±21.4172.21±22.88MH觀察組3931.28±4.6747.08±3.72①55.9±4.98①60.00±4.68①對照組3931.28±4.2945.33±3.9353.23±4.4256.51±4.87

注：與對照組相比，①P<0.05

3 討論

隨著我國髖關節置換水平的提高、社會老齡化人口的迅猛增長及醫保普及等因素，高齡患者髖關節手術量越來越大。大部分患者手術的最終目的不只限于緩解疼痛及生理功能恢復，而是要求手術后能享受更高的生活質量。髖關節疾病群體多為高齡人群，高齡患者的文化程度和理解力相對比較低，護理難度也加大，再加上自身方面，其多合并有基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，術后易發生全身衰竭；并伴有嚴重骨質疏松、臟器功能衰退、新陳代謝慢，全身狀況較差；手術后臥床后遺癥和并發癥較多，這些都增加了患者術后的風險性、術后恢復的困難性，進一步降低生活質量。

本研究中，奧馬哈系統中的問題分類系統全方位的涵蓋了患者術后環境、生理、心理、健康相關行為等各方面的情況，為護士能夠準確評估患者存在的護理問題提供了可靠的工具，為護士及時實施護理干預、評價干預效果做出指引，減少了相關并發癥的發生。另外，因高齡患者記憶力減退，通過參照奧馬哈干預系統制定的《髖關節置換術患者居家康復指導手冊》，從基礎的功能鍛煉，到患者的日常行為和活動，相關注意事項的提醒等幾方面給予患者針對性指導，可以讓其不斷鞏固疾病相關知識，提高了患者對健康相關行為的依叢性，促進了患者髖關節整體功能的恢復。

本研究結果顯示：兩組患者術后1周髖關節功能及生活質量差異無統計學意義(P>0.05)，而在住院后期及出院后差異有統計學意義(P<0.05)。個人認為其原因在于：術后早期，患者處于病重病情不穩定期，需要多臥床休息，會得到子女親人的較多關注和醫護人員的觀察照顧。而隨著治療的進展，患者的日漸康復，高齡患者子女因生活壓力大，往往忙于生活工作，對老人的照顧不周，或患者出院后經常獨居或是聘請工人照顧，子女疏于對老人術后心理和生理上康復的關注；另外，加上我國醫療資源緊張的現狀以及“重治療、輕隨訪”的傳統和社區護理發展的滯后，導致出院后的延續護理服務難以拓展和維持；而衛生管理部門對于延續護理操作的內容、操作流程、收費標準等均沒有出臺相關的政策，嚴重影響著醫護人員開展延續護理服務的積極性，阻礙了延續護理的良性發展。患者出院后得不到醫護人員提供的專業服務，導致相關知識的缺乏，而奧馬哈系統在不斷優化護理效果的同時，還實現了延續護理，為患者及家屬提供了一套有效和低成本的健康服務，提高了患者的生存質量的同時，享受到全程、全面、多層次的優質護理服務。

綜上所述，將奧馬哈系統應用于高齡髖關節置換術患者的護理中，護士能夠準確評估出患者存在的主要護理問題及規律，采取有針對性的護理措施，對患者生理、心理、社會等方面進行全方位關注。一方面，可顯著提高高齡髖關節置換術患者的生活質量及髖關節功能，降低死亡率，幫助患者維持生命，減輕病痛，促進健康，提高患者及家屬的滿意度，在既減輕子女后代的負擔、減輕社會的負擔的同時，體現了護理人員的價值，滿足了護理人員自我實現的需要。另一方面，這也正與如今大力弘揚的優質護理內涵和整體護理的要求相吻合，為護士給患者提供全程優質的整體護理服務提供了可靠的依據。

4 局限與展望

此研究為奧馬哈系統有效應用于高齡髖關節置換術患者的護理中提供充分的理論支持，為今后所有髖關節置換患者的常規護理提供了一種新的思路；并為日后推廣至其他疾病個案管理護理中提供有效的數據支持。但該系統僅涵蓋一般的健康問題，疾病特異性不強。另外，該系統是依據國外狀況研制而成，在我國推廣使用較晚，不一定完全適合我國的國情。下一步目標是將問題分類表針對該疾病的特點，充分考慮人文、社會環境因素，進行調式與改良后再應用于臨床，在實踐中檢驗并不斷完善，以使其更加具體、科學和適用，更好地服務于其他患者。