PBL教學模式在消化內鏡教學中的應用

商娟娟

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部脾胃病科，安徽 合肥 230038)

消化內鏡是消化系統疾病診療技術的一項重大突破，近年來其發展迅速，各種相關診斷、治療技術日新月異，對消化系統疾病的診治起到極其重要的作用。隨著對內鏡操作的要求逐年提高且內鏡操作風險較大，對于內鏡培訓規范化的要求越來越迫切、越來越嚴格[1]。如何高效培養內鏡技術人才一直是熱點問題之一。我院常年來接受全省各地的消化內科研究生和規培生的進修學習，在消化內鏡的教學方面積累了一定的經驗，尤其是近年來將PBL教學法應用于消化內鏡的教學中，一改以往的“師傅帶徒弟”的傳統模式，消化內鏡的教學成果顯著。現將經驗和成果報告如下。

1 關于PBL教學

PBL教學法是1969年由美國神經病學教授Barrows首創的一種以問題為基礎的學習教學法，而美國的醫學教育是被公認為較為成功和有特色的教育模式[2]。它是一種以問題為基礎、以學生為中心的教學方法，是用一系列問題來培養技能，倡導在討論中學習。在學生充分自學的基礎上，進行以問題為引導的啟發式討論和互動型教學。通過讓學生之間相互協作解決復雜的、實際的或真實性問題，進一步學習問題背后的基本理論知識，從而掌握正確的思考和推理方法，具備自主學習和終身學習能力[3]。

2 PBL教學模式在消化內鏡教學中的應用

消化內鏡是醫學診療上的革命性進展之一，為消化系統疾病的診療帶來快捷性、準確性和直觀性。由于其操作的復雜性及專業性，學生往往不能熟練地掌握這門技術。既往“師傅帶徒弟”的傳統模式，帶教老師解釋費力、不生動，學生主觀能動性不足，缺乏獨立思考的機會，是被動學習模式。目前，PBL教學逐漸成為近年來受到各界廣泛關注的一種新的教學模式，此種教學模式是把學生學習的過程設置于復雜、有意思的問題環境中，逐漸培養解決問題的技能，提高學生自學能力[4]。

PBL的教學思路可概括為：學生的前期準備-老師在學生操作時提出問題-學生自行思考回答并提出問題-老師總結。

2.1學生的前期準備：在進內鏡室之前，首先，帶教老師要求每位學員必須掌握各項內鏡檢查或治療的適應證和禁忌證；消化內鏡的基本原理、結構；各操作按鈕及附件的使用；各項操作之前的準備工作；內鏡的清洗和維護；各項操作的基本步驟;各種疾病的內鏡下表現及診斷標準；胃腸道的解剖結構；消化內鏡技術的進展。主要依靠學員通過查閱文獻、觀看視頻等方式自學，盡快掌握上述內容。

初學者以學習疾病的正常及異常內鏡下表現為首要任務，在內鏡學習觀摩過程中對內鏡操作建立深刻認識，掌握消化道解剖結構及生理特點對內鏡檢查的學習尤為重要。掌握內鏡下解剖、檢查部位的判斷、進鏡的技術及方法、活檢技術及注意事項，此步驟學習可以將理論知識與實際操作相結合，對常見消化疾病的內鏡診治有更深刻的認識[5]。

2.2老師在學生操作時提出問題：每次操作時，帶教老師以問題形式啟發性的誘導學生，讓學生主動地思考。

2.2.1內鏡操作前：充分地詢問患者的病史及有無呼吸、循環等系統的疾病，明確該患者行消化內鏡檢查的目的并排除禁忌證，明確是否已向患者家屬完整清楚地說明操作過程中可能出現的風險，患者家屬簽署知情同意書。

2.2.2操作過程中：在操作過程中如何盡量規范化操作減少患者不適；告知患者如何配合；若患者難以配合如何保證質量并規避風險的完成檢查操作；操作過程中可能出現的風險及相應的處理措施；內鏡下發現病灶是否取活檢行病理學檢查，明確活檢取材部位以提高內鏡診斷的準確度。

2.2.3操作過程后：掌握如何使用內鏡診斷標準術語書寫內鏡檢查報告單；掌握檢查治療后可能出現的并發癥及相應處理；發現內鏡檢查危急值時，及時全面地與病房值班醫生或門診開單醫生溝通并做相應記錄。通過這些問題，將理論知識始終貫穿在消化內鏡的臨床教學工作當中，以問題為核心，以學生為主體，理論聯系實踐，從而增加消化內鏡教學的深度。

2.3學生自行思考回答并提出問題 :針對老師提出的問題，學生認真思考后回答，有欠缺的部分，由共同學習的其他同學進行補充，帶教老師可再進一步提出問題，引導同學進一步思考。如對于深大凹陷性胃部潰瘍樣改變，如何判斷其病變的良惡性，應該如何判斷病理取材部位，病理取材后對患者的飲食、用藥注意事項的指導，在整個教學過程中教師是啟發和引導的作用，需要針對性地指導，在教師指導下，學生對學習的目的能夠達成共識，在評估、反饋的學習過程中形成自己的觀點。

2.4帶教老師歸納總結：消化內鏡的初學者，對內鏡診斷及技術操作具有畏難情緒，對病變的描述、分析、診斷難以表述清楚，常表現為鑒別診斷困難、分析病情不夠全面，故通過平時的授課，給初學者講授正常消化道、常見消化道疾病及消化解剖變異的病例，采取一些臨床典型病例進行回顧性研究學習，逐漸增加典型疾病消化內鏡圖片給初學者書寫內鏡診斷報告，再由帶教老師評述、修改。提倡初學者在內鏡學習的同時，多閱讀消化內鏡相關的書籍，以提高對疾病的認識及內鏡報告書寫的規范化，提高初學者的診斷、分析能力。

通過帶教老師與初學者這種互動式的學習，學生們在最終找到了正確答案獲得知識的同時，同時加深了對消化內鏡及消化系統疾病的診斷及治療作用，對學習的積極性、主動性和學習興趣都有很大的提高。讓學生從整個審題、查資料、討論、結論過程的完成中體會疾病的實際診治經過。

3 討論

我院消化內鏡教學應用PBL 教學方法取得了一定的經驗，也有了顯著的效果。在消化內鏡教學過程中，帶教老師發揮引導作用，及時糾正學員不規范的內鏡操作，學生在實際操作中遇到的問題自己尋找答案，鼓勵學員提出問題，老師予以啟發性回答，課后可以讓學員針對實際操作的問題查閱相關資料和文獻，之后與同學或老師進行討論。這種教學模式強調讓學生親歷探索與研究的全過程,促進學生不斷思考，充分發揮學生在學習中的主體作用[6]。學生是積極主動的學習者，教師僅為促進者或教練、旁觀者，而非教學的主角[7]。引導學生的親自動手能力，使學生多操作，多實踐，而不是一味地觀摩，使學生發現問題，帶著問題在實踐中自主解決。這樣不僅可以培養學生的學習興趣和愛好，增強他們的臨床思維能力提高交流、溝通與協作能力，從而全方位的提升學員的臨床綜合素質。

通過研究發現，PBL教學模式在消化內鏡技能教學中的應用關鍵是帶教老師問題的設置及引導，好的問題可以發揮更好的教學效應，這便對帶教老師的綜合素質提出了更高的要求。

總之，PBL教學模式可以顯著提高學員的理論知識、疾病診斷準確率，增加了初學者獨立操作的次數，縮短了每次檢查操作完成的時間，同時可以明顯提高內鏡操作水平及規范性，為學生以后的獨立內鏡檢查治療操作打下良好的基礎。PBL教學模式在消化內鏡臨床進修教學中是一種值得提倡的教學方式。