王旭高治療咳喘思路淺析

★張冠中 李云海（.湖北中醫藥大學中醫臨床學院05級碩士研究生 武漢　430000；.湖北中醫藥大學金匱教研室 武漢　430000）

王旭高（1798—1862），名泰林，清代中晚期著名醫家，擅長外科和治療肝病。王氏所長，非惟治肝，同時對咳喘等病的治療也有其獨到之處。《王旭高醫案》由門人方耕霞（字仁淵） 整理而成，是王旭高一生臨床經驗的總結，其中載有咳喘案例9例，診次15次，用藥方面能夠體現王氏特色。王氏所載病案，病情有深淺不同，用藥也各有不同，宿有痰飲者多，年深日久者多，而初起單一者少，所以病情多有夾雜。筆者通過歸納《王旭高醫案》中的痰飲、咳喘病案，以此探討王旭高治療咳喘的特色及其對治療呼吸系統疾病的指導作用。

咳喘諸病，外感內傷皆能導致，易日久化熱，常常年深日久肺腎俱虛，痰飲內生，容易波及肺脾腎三臟。王氏治療多用開上、填下之法，病情復雜者開上、溫中、填下并用。“肺為貯痰之器，腎為納氣之根，腎虛不納，則氣逆而生喘；肺虛失降，則痰貯而作喘”，此需肺脾腎三臟同治，在肺則用化痰、降氣、清熱、平喘諸法；在脾則用燥濕、健脾、理氣諸藥；在腎則滋補腎精、補腎納氣、溫補腎陽之法并用。咳喘之病，新病易治，若日久則窮極于腎，或是郁久化熱，治療較為復雜。

1　開上

咳喘病位多在肺，往往夾痰、兼虛、化熱，新病初起，標證較重時往往以開上為主，若能化開痰飲實邪，則喘證易平。開上法是針對病位所在，其依據源于《黃帝內經》“其高者，因而越之”。若咳喘兼有痰飲等有形實邪，痰飲既是病理產物，也是致病因素，此時則應以治療痰飲為主，頑痰難化者應該化開頑痰，郁久化熱者清熱化痰并用，痰不重者則理氣為主，此所謂治痰先治氣。

1.1頑痰者，化而治之 頑痰阻滯，肺失宣降則咳喘不止，不祛痰則咳喘難治，此時急宜治標。王氏在處理頑痰阻滯、膠結難去時，常用皂莢、礞石。用皂莢取《金匱要略》皂莢丸之法，“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”，借皂莢之辛溫峻猛之性化開頑痰。由于皂莢刺激性較大，王氏將皂莢之汁浸入棗肉中，服大棗代替直接服用皂莢，大大減少了刺激性，此峻藥緩投之法亦與《金匱要略》中煎服法相似。天臺烏藥散中川楝子與巴豆同炒，去巴豆而取川楝子，其理相同。礞石質重，墜降之力較強，常用以治頑痰，如礞石滾痰丸中配伍礞石來祛痰。雖然都是不得已而用之，但此類方法用之不當有損傷正氣之嫌，所以在王氏醫案中用之很謹慎，中病即止，待癥狀減輕旋即調整用藥。

1.2痰熱者，清而治之 咳喘兼痰者，往往遷延日久化熱，形成痰熱夾雜，痰黃、汗出、脈數易見，治療則以清熱化痰為先。王氏在清熱化痰時常用川貝母、杏仁、紫菀、款冬花、桑白皮、地骨皮諸藥，桑白皮、地骨皮乃錢乙瀉白散的配伍，桑白皮入肺清火，地骨皮走腎瀉熱，兩藥同用，金水同清。紫菀、款冬花是射干麻黃湯中的藥對，與川貝母同用，可共奏清肺化痰之功。

1.3氣逆者，降而治之 若肺氣上逆所致咳喘，以咳喘為明顯特征，癥狀較輕，痰飲也不多，王氏在治療此類病證時方法比較靈活多樣，如因于寒而肺氣郁閉的，仿麻黃湯中的麻黃配杏仁以宣降肺氣，氣逆較重的用旋覆花、蘇子降氣化痰平喘。

2　溫中

咳喘痰飲較多，則應同時兼顧中焦。中焦虛寒不運，陽氣不足易致痰飲水濕停聚，所謂“脾為生痰之源”。王氏從源頭入手，尊仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之法，溫中焦，化痰飲。中焦脾胃健運，其余四臟得脾胃運化水谷之精微，能更好的發揮肺的通調水道，肝的疏泄，腎的蒸騰氣化功能，有利于痰飲水濕的去除。濕盛者，用茯苓、薏仁利水滲濕；痰多者，以半夏、陳皮理氣燥濕化痰；氣虛者，加用黃芪、黨參等補氣之品；胃陰不足者，用沙參、 雪羹滋養肺胃之陰以清虛熱；若有胃氣上逆，則用代赭石重鎮降逆。稟“病痰飲者當以溫藥和之”的思想，在方中常常用干姜、白術等溫而守中之品，以期健脾胃、化痰飲。

3　填下

咳喘日久易窮極于腎，腎氣一虛不能納氣，咳喘則久不能平，治療時降逆、化痰、理氣、宣肺諸法皆不能獲效。究其原因是因為沒有顧及到下焦，只顧及上中二焦，不能達到最佳效果。王氏在治療此類病人時常常將納氣之藥參入方中。

3.1填精法 咳喘日久，肺腎兩虛，腎虛不能納氣則呼吸較淺，“腎虛不納，則氣逆而生喘；肺虛失降，則痰貯而作喘”，平喘之時又宜兼顧補腎，腎精充則腎的納氣功能恢復，虛喘自止。且填補腎精法和補肺法同用亦有金水相生之效，如百合固金湯即為金水同補之代表方。王氏在治療腎虛咳喘時，常在方中加用熟地、胡桃肉、五味子、杜仲、牛膝等以填補腎精，其中補虛藥中又兼有蛤粉、胡桃肉、五味子納氣，牛膝引藥下行這兩種思路，值得我們學習。

3.2納氣法 納氣法與填精法對應的病機都是腎虛，腎氣虧虛和腎精虧虛常常同時存在又相互影響，腎不納氣致呼吸短淺，不納氣則喘不愈，此時納氣治本尤為重要。王氏對此常用經方化裁，腎氣丸、都氣丸均為常用方劑，磁石、紫石英、五味子亦為常用納氣藥物。

4　醫案賞析

杜某，咳嗽有年，每遇勞碌感寒即發。并無痰涎，此屬氣喘。據述病起受寒，早用麥冬清滋之藥，遂至邪戀于肺，曾服麻黃開達見效。然病根日久，肺氣日虛。虛而不治，累及子母。今三焦并治，乃肺脾腎三臟兼顧也。杜蘇子，淡干姜（五味子合搗），甜杏仁，橘紅，半夏，款冬花，炙甘草。早服附桂八味丸一錢，金水六君丸三錢，開水送。

復診：久咳，肺脾腎交虛，前用溫納相安。今交夏令，腎氣丸中桂、附嫌剛，改用都氣丸可也。都氣丸三錢，朝服。金水六君丸三錢，晚服。俱鹽湯下。

復診：肺為貯痰之器，腎為納氣之根。腎虛不納，則氣逆而生喘；肺虛失降，則痰貯而作喘。前方辛通肺氣。補攝腎氣，服下稍安，而病莫能除。良以多年宿恙，根深蒂固。然按方書內飲治腎，外飲治肺，不越開上填下之意。法半夏，茯苓，橘紅，杏仁霜，款冬花，干姜，白芍，五味子，炙甘草。上藥為末，用麻黃三錢，白果肉三十粒，枇杷葉二十片，煎濃汁，泛丸。每服一錢，朝晚并進，與都氣丸同。

按：此案患者肺中素有痰飲，勞碌感寒則引動內飲而發為咳喘，治療本應溫化痰飲，但由于過早使用了麥冬等滋陰清熱藥，痰飲不僅未去，且纏綿難愈，服麻黃等發散藥雖有所見效，但發散藥多耗氣；咳喘日久，肺氣亦傷，累及其子母，久則肺脾腎三臟皆傷，治當肺脾腎同治，故麻黃諸藥僅為治標。王氏初診以蘇子、杏仁、款冬花化痰止咳，降逆平喘；橘紅、半夏調理肺胃氣機，燥濕化痰；干姜溫化痰飲；炙甘草調和諸藥；腎氣丸溫腎納氣化飲；金水六君煎由當歸、熟地、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草六味組成，有滋養肺腎、祛濕化痰之功效，諸藥合用，肺脾腎同治。二診咳喘減輕，但時值夏日，恐腎氣丸中桂、附太過燥烈，故改為都氣丸補腎納氣，金水六君煎滋陰化痰。三診咳喘雖暫安，但其病根仍在，勞累感寒仍可能復發，故當治其夙根。遵“內飲治腎，外飲治肺”之旨，方以麻黃宣肺平喘；杏仁霜、款冬花、枇杷葉化痰止咳平喘；橘紅、半夏調理肺胃氣機，燥濕化痰；茯苓健脾化痰，以絕生痰之源；干姜溫化痰飲，五味子、白芍酸甘以防其過于溫燥，并可收斂肺氣；白果肉斂肺平喘；并服都氣丸補腎納氣。咳喘患者病位多在肺脾腎三臟，初病多在肺，后及脾，久則及腎，此案三次診治均為肺脾腎同治，即王氏所說開上、溫中、填下。

由此可見，王氏治療咳喘思路多變而嚴謹，用藥靈活而不失法度，其辨證用藥活用經方而不拘泥于傳統，對我們臨證與用藥仍有指導意義。