從“形精氣味”談挽精逐濁法治療糖尿病腎病

趙雯雯

（成都中醫藥大學臨床醫學院，四川成都610075）指導：岳仁宋

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發癥之一，是1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中其嚴重性僅次于心腦血管疾病。其早中期癥狀多不明顯，晚期腎功能進行性下降，失代償期可見納差乏力、水腫、大量蛋白尿，甚至出現神識不清、惡心嘔吐、二便不通、心悸喘促等多系統損害。古代文獻中雖未見糖尿病腎病之名，但其記載卻散見于“消渴”“水腫”“尿濁”“虛勞”等疾病中。

“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”是《內經》針對虛損疾病提出的治療原則，早在《金匱要略·血痹虛勞脈證病治第六》中就提到五臟虛損病因證治之法，言虛損應該重視脾腎，蓋腎為先天之本，是真陰真陽所寄之處；脾胃為后天之本，氣血營衛生化之源。當虛勞病發展到一定階段，往往以脾腎癥候表現較為明顯，故仲景以甘溫扶陽為重，創黃芪建中湯、八味腎氣丸一類，實乃對“形不足者溫之以氣”的深入理解。導師岳仁宋教授創“挽精逐濁法”論治代謝相關性疾病理論[1-2]，提出糖尿病腎病的治療應以“挽精逐濁”為法，且宜“陰陽平調固本”，并從“精不足者補之以味”出發，擬參芪地黃湯加減治療糖尿病腎病，茲探討如下。

1 糖尿病腎病之病機

1.1 “精不足”乃糖尿病腎病發病之根 導師岳仁宋教授根據長期臨床經驗提出消渴病根本病機為“脾弱胃強”，認為稟賦不足、飲食不節、勞欲太過、情志失調等諸多病因導致脾虛失運，“脾弱”則氣血生化乏源，升清降濁功能失常，導致精微難成且失于布散；郁積于脾胃之精微在陽明氣盛之地化熱傷陰形成“胃強”而消耗人之津液（津傷），久病火熱之性更煎灼真陰（精傷）[3]。《素問·金匱真言論》云“夫精者身之本也”。精是構成人體和維持人體生命活動的物質基礎，糖尿病腎病發生于消渴病后期，其病機的發生發展常始于微而成于著，疾病日久先后天之本皆已受累，致“糖毒”久羈陰分，深入五臟六腑、骨髓經隧，終致脾腎之精不足[4]。腎精妄泄、腎氣固攝無權導致水谷精微下注形成蛋白尿；病久陰損及陽失于溫煦，故小便清長、夜尿頻多；水液不能布散四旁，故見雙下肢水腫；百骸臟腑失于濡潤溫養故倦怠怕冷。因此糖尿病腎病以“精不足”為病機之本。

1.2 從“精不足”發展至“形不足” “形”是人體的一切有形之體，包括臟腑、經絡、氣血等。劉曉玲等[5]對“形不足”的解釋主要有兩種觀點：即外在形體瘦弱不足之“形體不足”和衛陽、陽氣衰微的“形氣不充”。腎中所藏精氣由先天父母之精相合而成，同時依賴于后天水谷精微的充養，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。今脾運失常，喪失“脾主肌肉”的生理功能，腎精不足、腎無所藏，從而形成“形體不足”的外在征象；腎陽為一身元陽之本，隨著病程進一步發展導致病情由陰及陽，進而容易表現出脾腎陽虛、氣衰血弱之證，終致怕風、易感冒、倦怠乏力、納差少食、動則氣喘、精神萎靡等“形氣不充”之征象。

1.3 從“精不足”發展至“神不足” 經云“生之來，謂之精，兩精相搏謂之神”，《類證治裁》亦指出“腎之精華上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清”，腎精生髓充腦而成為神志活動產生的基礎。精氣神三位一體，統攝一切生命活動，精氣足才能使神的活動健全。若脾腎受損、腎精難充，元陰不足不能濡潤滋養五臟，元氣衰而五臟陽氣皆弱，則導致“神不足”。神以形為物質基礎，在癥狀上可見精不充形而出現形體消瘦、面黃肌弱等表現，同時常因精不足影響五臟而出現神不守舍，或魂魄不藏，或意志不收等諸如害怕恐懼、失眠多夢、記憶力減退的臨床表現。

1.4 由精易濁——基于“精不足”衍生的他證 正所謂“非其位則邪”，脾失健運、腎失封藏，臟腑之精離經變濁，精微物質無以運化、蒸騰、固密，反成致病之邪阻于脈絡、郁于體內而形成痰熱、濕濁、瘀血等，或疏泄太過，精微物質外漏，而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等，據此導師提出“離經之精便是濁”理論。精微不足、濁邪膠著難祛，致氣機紊亂、清濁難分、變證叢生，免疫功能降低使病情稍有不慎則易反復，終致水腫、癃閉、關格等。

2 挽精逐濁法治療糖尿病腎病

2.1 逐本溯源究其意——“氣”與“味” “形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”是《內經》針對虛損疾病提出的治療原則。結合原文上下文意，可知其中“氣”與“味”當指氣藥與味藥，《中醫名詞術語選釋》也提到“形不足指中焦虛弱而產生形體虛弱。須用溫氣藥補養中氣，則脾能健運，營養增加，使肌膚形體逐漸豐滿；精不足，指人體的精髓虧虛，應補之以厚味，使精髓逐漸充實。厚味，指富于營養的動植物食品，也指厚味的藥物，如熟地、肉蓯蓉、鹿角膠等藥”，其中指出對于氣虛陽虛者當以氣藥溫之，對于陰血虛精液虧者當以味藥補之，據此，導師臨床多應用“味厚氣薄”之參芪地黃湯（人參、黃芪、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、蟬蛻、土茯苓、萆薢、車前子、黃精、桑椹、枸杞等）加減用藥，以“挽精逐濁”為治療原則，陰陽平調、固益脾腎，治療糖尿病腎病。

2.2 挽以留精——“精不足者補之以味” “精氣奪則虛”，宜“補之以味”。《素問·生氣通天論》提到：“陰之所生，本在五味”，今脾虛精微失去統攝，腎失封藏、精微失漏，應始終抓住脾腎虛損之本質，治以補益脾腎、填精補髓。“精傷”絕非“津傷”，故應選取添精補髓之法挽以留精，臨床上選用酸甘咸之“味藥”以滋養陰血、添精補髓治療陰精不足。可與淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽、杜仲等味咸質滋、補而不燥之品聯用。“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，必不相應”，故臨床多使用富含蛋白質的地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥及鹿茸、龜膠、阿膠等血肉有情之品，以添補絕對或相對不足的營養物質。另外也可以通過食療的方法滋養陰精，采用清補滋養法，選擇性質平和或偏涼的食物，如龜、鱉、芝麻、蜂蜜、黑木耳等甘涼咸寒的清淡食物，以滋養陰精、生津養血[6]。

2.3 挽以取用——“形不足者溫之以氣” 通過選用溫熱氣厚、益氣助陽之“氣藥”，使全身臟腑的陽氣得到充養繼而形體充實。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉，其氣乃散”，通過增強人體的氣化功能，使郁于經隧中的精微物質重新被人體挽取利用，從而實現挽以取用之意。譬如人參、黃芪健脾助運、益氣通陽，使中焦脾胃之氣、下焦腎之元氣振奮而表寒外散，寒飲內蠲。

2.4 挽以防脫 此法多被稱為蛋白尿之“正治法”。蓋“滑者澀之”，使過多的精微物質不至于大量從小便或其他渠道脫失。《醫學衷中參西錄》中提到“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫。因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”，《沈氏尊生書·要藥分劑》云：“澀可去脫，牡蠣、龍骨之屬是也”。故可用龍牡、山萸肉等溫腎固精之品收斂固攝以達挽以防脫之功。

2.5 逐濁祛濁 《素問·五運行大論》曰：“五氣更立，各有所先，非其位則邪，當其位則正”，精失封藏變為濁邪、離經之精失其常道轉變為痰濁瘀血等停滯于臟腑經脈，當根據病理產物不同予以治水、治氣、治血、治痰之法，實現“邪去則正安”。臨床多用土茯苓除濕解毒、萆薢分清別濁、澤瀉利濕逐濁等。

3 參芪地黃湯的加減應用

參芪地黃湯出自清代沈金鰲《沈氏尊生書·卷三·雜病源流犀燭·大腸病源流》，馬蒔謂“味不可以無氣，氣不可以無味”，故導師原方基礎上增加味厚氣薄之品，歸經方面以肝、脾、腎為主，以益氣養陰之“味藥”為主，補中兼瀉。蓋味為陰，有質而降，且味厚者多潤；稍以“氣藥”以達到氣薄避“壯火散氣”之失，且徐徐然蒸騰氣化，使得藥之厚味周身流轉，滋養臟腑，化生為精，以達陰平陽秘之期。方中用黃芪補氣托毒，斂瘡生肌；人參甘溫益氣補虛、健脾助運以增黃芪之力；以黃精、桑椹、枸杞子替代熟地增強補養陰精之效，從而達到滋陰補腎、填精益髓的目的；山藥健脾滋腎，亦能固精；山茱萸補養肝腎，并能澀精；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運。在此基礎上，根據患者的具體表現可適當配伍健脾、養肝、疏肝、活血、化痰之品等。

4 討論

盡管參芪地黃湯中氣藥味藥皆有使用，但是針對糖尿病腎病還是應以味藥為主，因為精不足是產生形不足，乃至神不足的根本原因，導師強調糖尿病根本病機在于“脾弱胃強”。無論是飲食失節，抑或情志失常，終會導致消渴病早期一派火熱熾盛之象，胃強則耗傷陰精太過，脾弱則后天之精生成不足，病久“飲一溲一，飲一溲二，則燥火劫其真陰。操立盡之術而勢成熇熇矣”。糖尿病腎病精損嚴重，而參芪地黃湯中大量味厚之品輔以氣薄之品實乃以偏糾偏，達到“陰陽平調”以固本。

正如高士宗強調“陰精不足而虛弱者，當以陰分之味藥補之，陰味為能內滋也”。我們未應用補血養血之品的原因在于此時疾病已然發展深重，不但存在血的不足，還有津液、氣的虧耗，必須從源頭入手，補益先天之精與后天之精，只有在精充足的情況下，精化氣而氣血津液得充。故臨床上以選用添精增髓之“味藥”為主。