麻杏苡甘湯合葛根芩連湯加味治療小兒發熱驗案2則

★陳林 肖文萍 石強（.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌　33005；.江西中醫藥大學杏林國醫研究室 南昌　330006）

麻杏苡甘湯出自《金匱要略·濕病》篇，是張仲景治療風濕所致周身疼痛的有效方劑，原文曰：“病者一身盡痛，日哺所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯”［1］。從上面的條文病機分析，此乃系風濕并重，阻滯經絡，氣血運行不利，衛陽不充，失于防御，風濕之邪乘虛而入，或經脈久有勞傷，復感風濕之邪。葛根芩連湯出自《傷寒論·太陽病脈證并治》曰：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩連湯主之”［2］。陽明經為兩陽合明之經，外感風寒每易化熱，這個條文中指示此類疾病開始時為“太陽病，桂枝證”；誤下之后，邪氣陷里，但患者仍有抵抗力，正氣尚可和邪氣相爭，而轉為陽明風熱，出現喘而汗出，此時應使用葛根去陽明風熱，黃芩、黃連清里熱，以防里熱下迫，利遂下止。

導師經過多年的臨床實踐發現運用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯治療由風濕熱犯太陰表兼陽明里熱所致的發熱有較好的療效。當今之人過多的使用空調、風扇，加之不合理的飲食結構如牛奶、各種膏粱厚味的過分攝入，導致人體極易聚濕，使得這類型的發熱越來越常見。而此類體質的患者發熱時若過多的使用輸液、抗生素等治療方法，必定加重體內外的濕邪，導致反復發熱、遷延難愈。

導師認為麻杏苡甘湯中麻黃疏風散邪，除濕溫經，杏仁宣肺衛之表，充衛通陽，苡仁除濕驅風，兼能運脾化濕，甘草和諸藥、建中州、四藥合用有除風、祛濕、解表、通陽的作用［3］。葛根芩連湯中葛根去陽明風熱，黃芩、黃連清里熱。由于陽明經多氣多血，容易形成衛氣分的熱，衛絡通肺，寒風閉表，閉而化熱，可以不使用黃連、而只使用黃芩清氣分的熱，而且導師運用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯，治療因抗生素等的過度使用所導致的感冒諸癥、遷延難愈的發熱也具有非常好的療效，下面精選病例2則，供大家參考。

病案1：肖某，女，4歲9個月，于2015年11月13日因“發熱1天”而就診。

現病史：發熱1日，體溫39.5℃，發熱之前鼻塞，無明顯噴嚏；現體溫38.8℃，無汗，偶有咳嗽；昨晚張口呼吸，欲嘔，咽痛，無鼻塞，精神狀態不佳，活動后頭上微汗出；食欲不佳，飲水量少；大便日一行，前段成形，后掛廁，氣味重；小便不黃；夜寐流涎，明顯磨牙、夢囈，無露睛；夜寐時偶有腸鳴；平素易目合則汗；咽紅，軟腭上透明小濾泡，舌質淡紅，舌尖紅，紅點多、苔薄黃，脈偏數略浮弦，不靜，中取不受按。

西醫診斷：上呼吸道感染；中醫診斷：感冒，證候：素體脾氣不足，太陰陽明風濕郁熱，以陽明為主。

處方：麻黃7g，杏仁打碎6g，薏苡仁9g，炙甘草3g，葛根9g，酒黃芩g，柴胡8g，金銀花6g，連翹5g，馬勃5g布包，射干6g，（川）貝母3g碾末吞服。3劑。服法：隔6小時服藥一次，忌冷敷、生冷。

回訪記錄：家屬代訴服藥期間體溫未升高，微微發汗，背部為主，藥后發熱除。

按：病案中患者平素易目合則汗，且熱勢高，昨晚張口呼吸，咽痛，明顯磨牙、夢囈，咽紅，軟腭上透明小濾泡，舌尖紅，紅點多，苔薄黃，脈偏數，均提示病所主要在陽明，主要為風濕郁熱，加上患兒精神狀態欠佳，綜合以上癥狀提示患兒以陽明為主，患兒平素容易感冒，食欲不佳，大便前段成形，后段掛廁，脈象中取不受按，患兒精神狀態欠佳，均提示患兒素體脾氣不足，且牽涉太陰；而“脈不靜”則更提示熱勢有反復加重并傳變的可能，《傷寒論》中“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數急者，為傳也.傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”。恩師認為，若脈數急，又出現惡心、嘔吐、煩躁不安的現象，說明病邪已有內傳的趨勢，不靜脈在臨床上數見不鮮，對于判斷病邪的盛衰、疾病的傳變有重要的提示作用［4］。鑒于患兒昨晚張口呼吸，欲嘔，咽痛，溫病條辨中“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”［5］，故案例中除使用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯外，還加了銀翹馬勃散清熱利咽、佐以川貝潤肺化痰，柴胡升舉陽氣。

病案2：陳某，男，3歲8個月，于2017年3月27日因“發熱2天”就診。

現病史：兩天前發熱，否認禽類接觸史，嘔出痰涎，體溫39.5℃，右側太陽穴疼痛，昨晚噴嚏，服用西藥后（具體不詳），未見明顯汗出熱退，偶有咳嗽，；無明顯汗出；食欲一般，能食，進食后無嘔吐，無明顯口氣，喜甜食；飲水較多，主動索水，飲水后無所苦，大便日一次，成條，不掛廁，色黃，便前無腹痛，無明顯臭穢，矢氣不多；晨尿黃，排尿無所苦，無渾濁；睡眠尚佳，無磨牙，張口呼吸，偶有口涎，喜趴睡。曾有高熱驚厥史，否認食物、藥物過敏史；面色略黃滯，口唇紅，體重15kg。查體：兩手微自溫，手心汗多，舌質紅，苔浮黃，根部略厚膩；

西醫診斷：上呼吸道感染；中醫診斷：感冒，證候：素稟木郁土虛，太陰兼陽明風濕痰郁熱。

處方：麻黃4g，杏仁打碎5g，薏苡仁7g，炙甘草2g，葛根g，黃芩5g，黃連4g，羌活2g，秦艽6g，白芍6g，姜厚樸5g。3劑。配以同仁堂橘紅止咳丸，并囑患者忌食牛奶，忌冷敷，宜溫食溫飲；

回訪記錄：患者家屬述服藥至第2劑后，汗出熱退。

按：病案2中患者亦為高熱，結合患者主動索水，飲水較多，曾有高熱驚厥史，晨尿黃，張口呼吸，手心汗多，舌質紅，苔浮黃，根部略厚膩多提示病所在陽明，主要為陽明的風痰濕郁熱，而兩手微自溫依據《傷寒論》中：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。”提示病所為太陰，而患兒喜甜食，偶有口涎，面色略黃滯，體瘦，則不難看出患兒素稟木郁土虛，案例中除使用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯外，加用秦艽祛風濕、通經絡，白芍養血斂陰，柔肝止痛，姜厚樸燥濕行氣，羌活解表散寒、祛風除濕。

時代在變，人的生活習慣也隨之改變，進而使得人類的疾病譜不斷的更新，雖然新的時代下外感疾病的常見證型與仲景時代有所區別，但是只要善于辨證，精于配伍，古老的經方仍能散發出獨特的魅力和實用價值，當一方稍顯勢單力薄時，可合方合力攻破而退敵，麻杏苡甘湯合葛根芩連湯就是1例，對治療因外受寒濕兼陽明有熱的感冒有其實用性。

［1］張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛生出版社, 2011:8-9.

［2］吳鞠通.中醫四部經典[M].山西:科學技術出版社, 2008:322.

［3］陳晨,石強,魏志霖.麻杏苡甘湯治療小兒外感發熱驗案2則[J].中醫藥通報, 2016, 15(2):51-52.

［4］姚梅齡.石強臨證脈學十六講[M].北京:人民衛生出版社,2012:163-164.

［5］吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛生出版社, 2005:43.