牟重臨臨床應用“病機十九條”驗案舉隅

鮑建敏 沈 丹

（臺州市第一人民醫院，浙江臺州318020）指導：牟重臨

中醫學的基礎理論大都基于《黃帝內經》學術思想，臨床開展使用的許多治療大法，大都離不開《內經》的宗旨。《素問·至真要大論》中提出的“病機十九條”，區區176字，言簡而意賅，歷代醫家不斷闡釋發展，對臨床起到了指導作用。如金元之劉河間對此探微闡發，著就《素問玄機原病式》，即以病機十九條為綱，將病證分“五運本病”與“六氣為病”，進一步論述了每種病證的機制及其治療原則，并從其中發現病機屬于“火熱”者幾過大半，結合臨床感悟，創立了歷史上有名的河間“火熱論”學派，推動了金元四大家的形成，為后世醫家之楷模。牟重臨主任中醫師現為第六批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師、浙江省名中醫，臨診50余年，對《內經》有深刻的理解和體會。筆者有幸隨診多年，現將牟師運用“病機十九條”的相關醫案整理，舉隅如下。

陳某，男，63歲。2015年9月28日初診。

胸悶氣短，間作咳喘已3年，時發前胸作痛及背。住院經各種檢查，診斷為冠心病，常服速效救心丸、麝香保心丸等能緩解癥狀。1周前因受涼，突然胸痛，服用上述藥物不能緩解，轉診中醫。刻診：胸悶汗出，咳喘交作，喉頭痰鳴，咳吐白痰，頭昏惡風，納食減退，口渴不欲飲，大便干結，夜難平臥，舌淡、苔薄白，脈弦小滑。胸部CT提示：兩肺紋理增粗，肺氣腫。辨證屬痰濁阻肺，胸陽不振。治擬宣肺化痰，以小青龍湯加減。處方：

炙麻黃6g，炒白芍10g，桂枝8g，杏仁10g，干姜5g，制半夏10g，細辛5g，茯苓15g，五味子8g，薤白10g，瓜蔞實15g，當歸10g，炙甘草5g。服用3劑，胸悶痛大減，咳喘稍平，再以上方加減治療1周，便暢納進，咳痰大減，癥狀基本控制而出院。

按：肺主一身之氣而司呼吸，故氣之病首責于肺。無論外感風寒暑熱之邪，還是內傷痰濕之邪，多致肺氣實，而出現呼吸喘息、胸膈滿悶不暢的表現。治療上也以治肺為主。本例患冠心病，以常規治療效果不顯，從中醫辨證屬于風寒束表，肺氣不宣，痰飲內蓄，故使用《傷寒論》小青龍湯治療而獲效。肺與大腸相表里，在病變時兩者相互影響，大腸腑氣不通會導致肺氣肅降功能失調，加重肺的病變。所以通瀉腸腑能夠有效地改善肺部病變，本例喘急多痰，大便干結，仲景方中白芍亦具降泄通腑作用，配入杏仁、瓜蔞實、薤白、當歸等既能通降腸腑，又能寬胸振陽，有助于本病恢復，亦仲景治療胸痹之經典治法也。

2 諸逆沖上，皆屬于火——胃脘痛案

張某，男，46歲。2016年6月22日初診。

反復上腹部疼痛近2年。2年前因上腹部疼痛伴黑便，行胃鏡檢查，診斷為胃潰瘍、上消化道出血，經治好轉。近年來常因勞累或者飲食失調而出現上腹部疼痛伴惡心嘔吐等癥狀，間服西藥能夠緩解。2天前烈日下暴走，口渴而飲酒，當即胃脘痛劇，伴發惡心嘔吐，送醫院急診。當夜吐出咖啡色液體約半小碗，第2天解出柏油樣大便2次。因輸液不適，遂轉中醫。刻診：患者面赤，胃脘痛而拒按，頭昏目眩，心煩口渴，嘔惡頻頻，尿黃，舌質紅、苔中黃膩，脈象滑數。檢查：大便隱血陽性（++++）。診斷為上消化道出血。本病屬熱郁損絡，迫血妄行。即以黃連、制大黃各5g，研細末，每日3次，每次3g，用溫開水送服，囑流質飲食，少少與之。次日嘔血止，胃痛除，排黑便少量。繼原法再服1天。

復診：食欲增加，精神好轉，大便色已轉黃，大便隱血試驗（—）。考慮病后體虛，予益氣健脾中藥調治2周而愈，隨訪半年無恙。

按：火性炎上，火熱之邪多令臟腑氣機向上沖逆，臨床多表現為肺氣上逆作咳、胃氣上逆作嘔、肝氣上逆作眩等癥。本例屬于胃熱壅盛，迫血妄行，上逆而致吐血，故仿仲景大黃黃連瀉心湯法，使用大黃、黃連以散劑服用，獲效甚捷。火熱之性，除了上炎，還有火性急迫之特性，所以火熱犯病大都呈現急性發作，而且發生病狀也比較急劇，處理需要及時，急以苦寒直折火勢。“病機十九條”中謂“暴注下迫，皆屬于熱”，亦為火性急迫之表現，臨床經常見到急性下利，突然腹瀉劇烈，屬邪熱壅大腸而作，也可以大黃、黃連并用。特別針對小兒，由于藥物味苦，難以入口，作為臍療，以大黃、黃連等份，共研細末，溫水調敷臍孔，亦取效甚速。臨床討論“諸逆沖上，皆屬于火”此條病機，多認為實火作祟，而往往忽視虛火也能為病。治療大都運用引火歸源法，所采用的方藥與實火治療大相徑庭。

3 諸風掉眩，皆屬于肝——小兒多動癥案

賴某，男，8歲。2009年4月6日初診。

患兒頭身不由自主動作3年，近半年來癥狀加劇，眨眼、吸鼻頻繁，咽喉不利，面色蒼白，食欲不振，惡心，吐涎沫，大便溏薄，坐臥不寧，舌苔薄白，脈弦小滑。本證屬肝旺風動，脾虛痰生，風痰內擾。治擬平肝熄風，佐以健脾化痰。處方：

天麻9g，鉤藤10g，石決明20g，蟬衣5g，白術8g，半夏8g，白芍10g，茯苓10g，化橘紅6g，制南星8g，遠志8g，石菖蒲8g，甘草3g。每日1劑，囑配合生活與飲食調適。服藥7天后，癥狀有所控制，繼上方加減治療2個月，癥狀基本消失。翌年因傷于飲食，癥狀小有復發，再以上方加減治療而愈。

按：小兒多發性抽動癥，目前臨床上發病率有增高趨勢。中醫文獻無此病名，大都從“審癥求因”去認識，應與“肝常有余”相關，從臨床表現看，一是癥狀多變，主要表現頭面、肢體或軀干肌肉抽動，屬于肝風內動；二是不自主發聲，常伴一些異常行為，夜臥不寧，有些癥狀頗為怪異，所謂“怪病多為痰作祟”，發病與痰濁內閉有關。風與痰在病理上關系密切，常互為因果，加重病變。臨床對本病治療用方較多，主要應從風痰內擾辨治，采用平肝熄風、化痰寧神法，基本方：制半夏、茯苓、化橘紅、制南星、遠志、郁金、石菖蒲、石決明、生牡蠣、白芍、甘草。隨證加味：眼鼻抽動加蟬衣、辛夷；搖頭斜頸加天麻、鉤藤；肢體抽動加木瓜、當歸；脾氣煩躁加柴胡、山梔；咽喉不利加僵蠶、玄參；夜寐不寧加棗仁、夜交藤；納食呆滯加焦三仙。

4 諸濕腫滿，皆屬于脾——陰囊鞘膜積液案

張某，男，7歲。2015年4月6日初診。

患兒2年前發現陰囊左側偏大，無痛癢感覺，至今逐漸增大，某醫院外科診斷鞘膜積液，因懼怕手術而轉診中醫。接診時左側陰囊如雞蛋大，表面光滑，透光試驗陽性，面色少華，神疲懶言，胃納差，大便溏薄，舌苔白，脈濡，診斷：水疝。治以補中健脾，理氣消腫。處方：

黃芪10g，黨參10g，白術8g，當歸8g，柴胡5g，烏藥6g，莪術5g，青皮3g，小茴3g，澤瀉6g，炙甘草3g。連服10余劑，“疝腫”消失，追訪2年未見復發。

按：本病治方報導較多，以疏肝利水為多見。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，鞘膜積液雖為局部積水，然治當在脾。而本病位于陰囊，為肝經所絡，形成機理多由中氣虛陷，肝氣失疏，氣滯水停。水氣運化，其制在脾，《內經》云：“土得木而達”。脾運化水，賴肝之升達，肝脾失調則水氣停滯，釀成本病。本例為脾氣虛陷，肝郁水停，治方以補中益氣湯補脾升陽為主，柯琴謂本方“亦可以補肝木，郁則達之”；水為陰邪，得溫則化，故方中加烏藥、青皮、小茴理氣消積，暖肝消水；“水血同源”，加莪術、澤瀉行血利水，以增強效果。