滋陰清熱法臨證驗案4則

潘藝芳

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310051；紹興市越城區(qū)北海街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江紹興312000）

現(xiàn)代人因熬夜、生活節(jié)奏快，壓力大、飲食不節(jié)等常導(dǎo)致“陰常不足”。為此，筆者采取滋陰清熱法治療一些疾病獲得顯著療效，茲選典型驗案4則報道如下。

1 慢喉痹

李某，男，40歲。2014年6月5日初診。

主訴：反復(fù)出現(xiàn)咽干、咽痛1年。患者2年來因工作繁忙，常至半夜，近1年反復(fù)出現(xiàn)咽干、咽痛，輾轉(zhuǎn)多地救治，曾以抗生素及清熱解毒、疏散風(fēng)熱藥治之，療效甚微，甚者咽痛更劇。刻診：形體消瘦，咽痛、咽干，時有心煩易怒，夜間時有盜汗。舌紅少苔，脈細。西醫(yī)診斷：慢性咽炎；中醫(yī)診斷：慢喉痹。辨證為心腎不交，虛熱上擾。治以滋陰清熱、生津利咽。處方：

生鱉甲24g，玄參30g，天冬15g，生地15g，知母12g，天花粉30g，蘆根30g，木通3g，淡竹葉12g，生甘草10g，桔梗10g，安南子6g。7劑，水煎日2服。

二診（6月12日）：訴咽痛明顯好轉(zhuǎn)，無腹瀉、腸鳴等癥狀，給予生地加量至20g，加強清熱涼血、養(yǎng)陰生津的作用。故繼服7劑以鞏固善后。后隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者因工作壓力大，勞心勞神而暗耗陰血，且長期加班熬夜，案牘勞形，劫傷肝陰，肝腎同源，致腎陰暗耗，陰虛內(nèi)熱，故夜間時有盜汗；虛火上擾，故出現(xiàn)咽痛、咽干；心脈不寧，故出現(xiàn)心煩易怒等心腎不交之證。方中生鱉甲、玄參、天冬、生地、天花粉、蘆根、知母等滋陰潤燥、瀉火生津，加入桔梗宣肺利咽，可載藥上行，再加安南子利咽開音；患者因心火偏亢在上，故用生地、木通、淡竹葉、生甘草即導(dǎo)赤散，清心利水、導(dǎo)熱下行。其中木通劑量要小，以免利水過多更傷腎陰。全方共奏滋陰潤燥、瀉火生津、利咽開音之效。本方因藥性寒涼，有些敏感之人會出現(xiàn)腹瀉、腸鳴等癥狀。故臨證用藥應(yīng)謹慎使用，且告知患者有可能發(fā)生一些反應(yīng)。同時囑忌熬夜，適當(dāng)外出散步，聽音樂等放松心情。

2 舌灼痛

劉某，女，53歲。2015年3月5日初診。

主訴：口干伴舌體灼熱1年。患者已絕經(jīng)1年。平時喜吃瓜子、花生等香燥食品。1年來出現(xiàn)口干，伴舌體灼熱，似被食物燙傷，伴尿赤澀痛、大便干結(jié)。舌紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：灼口綜合征；中醫(yī)診斷：舌灼痛。辨證為陰虛內(nèi)熱。治以滋陰清熱、瀉火生津。處方：

生鱉甲24g，玄參30g，天冬15g，生地15g，知母12g，天花粉30g，蘆根30g，木通3g，淡竹葉12g，生甘草12g，杏仁10g。7劑，水煎日2服。

二診（3月12日）：訴口干、舌體灼熱感明顯好轉(zhuǎn)，故繼服7劑以鞏固善后。

按語：灼口綜合征（BMS）是一種表現(xiàn)為口腔黏膜灼痛，但不伴有明顯口內(nèi)檢查異常、臨床損害體征及組織學(xué)改變的良性病變。該病臨床并不少見，女性中較為多見，尤其是圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期的中老年發(fā)病率更高[1]。中醫(yī)學(xué)認為女性有月經(jīng)、妊娠、生產(chǎn)、帶下等生理特點，易致精血耗傷，40歲以上女子天癸漸虛，精血不足，再加上該患者喜食香燥，更易致津傷液耗，陰血虧虛，則出現(xiàn)口干失潤、尿赤澀痛、大便干結(jié)等陰虛內(nèi)熱癥狀。方中生鱉甲、玄參、天冬、生地、天花粉、蘆根、知母等清熱滋陰潤燥；其中生鱉甲咸微寒，為血肉有情之品，既善滋陰退熱除蒸，又善滋陰潛陽息風(fēng)，為治陰虛發(fā)熱之要藥；天花粉甘微苦寒，既清熱瀉火，又生津止渴；因心開竅于舌，舌為心之苗，心經(jīng)有熱則舌尖紅，舌體灼熱，心和小腸相表里，心經(jīng)有熱移于小腸，故尿赤澀痛，加用導(dǎo)赤散清心利水，杏仁潤腸通便，使邪有出路。諸藥合用，共奏滋陰清熱、生津止渴、導(dǎo)熱下行之功。

3 不寐

陳某，男，28歲。2016年1月3日初診。

主訴：失眠1月。該患者半年前新婚，年輕氣盛，房事過頻，1月前漸出現(xiàn)夜間難以入睡，伴腰膝酸軟，曾服用艾司唑侖片等安眠藥，療效欠佳。刻診：心煩少寐，入睡困難，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津。舌紅少苔，脈細數(shù)。診為失眠，辨證心腎不交。治以滋陰潤燥、養(yǎng)心安神。處方：

生鱉甲24g，生地15g，天冬15g，知母12g，天花粉30g，蘆根30g，木通3g，淡竹葉12g，生甘草10g，丹參30g，燈心草3g。7劑，水煎日2服。

二診（1月10日）：訴睡眠好轉(zhuǎn)，可以入睡，頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗有所緩解，上方中加入夜交藤20g、合歡皮20g。7劑，服法同前。

三診（1月17日）：患者訴睡眠有好轉(zhuǎn)，由原來的一晚睡1個小時延長為5個小時，余癥消失，面色紅潤，舌淡紅苔薄，脈細。故守前方7劑，以鞏固療效。

按語：該患者因房勞過度，腎陰耗傷，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，火盛神動，心腎失交而心神不寧。治宜滋陰降火、交通心腎。方中生地黃入心腎，既滋腎水以補陰，使水盛則能制火，又入血分以養(yǎng)血，使血不燥則津自潤，天冬、知母、天花粉甘寒，助鱉甲、生地黃滋陰壯水以降虛火，使心神不被火所擾，丹參涼血安神，木通、淡竹葉、生甘草、燈心草清心利水除煩，蘆根除煩瀉火生津。諸藥合用，既補腎陰不足之本，又治心煩少寐之標。標本并治，使陰液得充，上濟于心，虛熱得除，心血得養(yǎng)而神自安。

4 便秘

高某，女，70歲。2017年2月3日就診。

主訴：便秘1周。該患者平時解大便較費力，使用開塞露、番瀉葉后才能解出。近日因外感熱病后，大便已1周未解，使用上述藥物后仍未解出。刻診：形體消瘦，大便秘結(jié)，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟，口渴。舌質(zhì)干紅而裂、無苔，脈細稍數(shù)。辨證陰津不足，腸失濡潤。治以滋陰潤燥、泄熱通便。處方：

生鱉甲24g，玄參15g，天冬15g，生地20g，知母12g，天花粉30g，蘆根30g，枳實10g，冬葵子15g，槐角15g，杏仁9g。7劑，水煎日2服。

二診（2月10日）：訴大便已能自解，但較費力，故上方加大生地量為24g，7劑，服法同前。

三診（2月17日）：患者訴大便2日1次，無口渴，余癥狀基本緩解，守方7劑，以鞏固療效。

按語：患者乃高年體虛，天癸衰竭，腎精衰少，津枯血少，腸腑傳導(dǎo)失常，平時使用番瀉葉，雖得通快，但重虛其虛，以致根本日竭，則次日再結(jié)，愈無可用之藥矣。再加外感熱病，更傷其陰。只宜增液潤燥、泄熱通便。正如《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陰結(jié)者正不足，宜補益滋者也。”故方中生鱉甲、玄參、天冬、生地、知母、天花粉、蘆根增液潤燥泄熱，從《傷寒雜病論》“陽結(jié)、陰結(jié)”等關(guān)于便秘的論述中，筆者認為大便長期秘結(jié)不通即為“積”，故用鱉甲軟堅散結(jié)，又滋陰清熱；枳實破氣消積，冬葵子清熱潤腸，槐角清熱瀉火，杏仁潤腸通便，且枳實入脾胃經(jīng)，冬葵子、槐角、杏仁入大腸經(jīng)。諸藥合用，共起到滋陰潤燥、泄熱通便的作用。本方有“增液承氣湯”之意，實有增液行舟之功，對于陽明熱實、津液枯燥，陰虛而大便難下，或下之不通等癥，確有良效。同時囑保持飲食均衡，多進食富含纖維素的食物以及蜂蜜、黑芝麻、木耳等養(yǎng)陰食物，適當(dāng)運動，每晚順時針方向按摩腹部等。

5 結(jié)語

朱丹溪云：“陰常不足，陽常有余。宜常養(yǎng)其陰，陰與陽齊，則水能制火，斯無病矣。”創(chuàng)立了滋補腎陰的代表方劑—大補陰丸。處方用藥強調(diào)瀉相火而補腎陰，最后達到養(yǎng)血填精之效。大補陰丸組成：熟地、龜版、黃柏、知母。筆者仿丹溪的大補陰丸而自擬滋陰清熱方。組成：生鱉甲、玄參、天冬、生地、知母、天花粉、蘆根、木通、淡竹葉、生甘草。大補陰丸中龜版重在滋養(yǎng)，又善于益腎健骨，養(yǎng)血補心，而筆者選用生鱉甲，因其退虛熱之功優(yōu)于龜版，為治陰虛發(fā)熱之要藥，且善于軟堅散結(jié)。筆者認為在辨證陰虛內(nèi)熱的情況下，生鱉甲有以下三點可以酌情選用：①潮熱盜汗、五心煩熱等陰虛癥狀明顯；②患者處于絕經(jīng)期，因鱉甲有類性激素樣作用；③大便長期秘結(jié)不通者。同時再配以玄參、天冬、生地等加強滋陰壯水的作用。黃柏清熱燥濕、瀉火解毒、除骨蒸，筆者考慮黃柏過于苦寒傷胃，故選擇天花粉、蘆根、淡竹葉等甘寒之品清熱瀉火、生津止渴。而生地、木通、淡竹葉、生甘草即導(dǎo)赤散起清心利水、導(dǎo)熱下行等作用，故對于心火旺盛者均可使用，其中木通劑量要小，以免利水過多更傷腎陰，且木通能起到引經(jīng)的作用。而對于陰津不足引起便秘者選擇不用導(dǎo)赤散，臨證組方時可以酌情使用行氣潤腸之品。筆者在臨證治療時，用此滋陰清熱方注重辨證論治，異病同治，療效顯著。