多模式DSA技術在腦血管疾病診斷中的應用

沈 華，高 鵬，李 翔，王文宜，黃耀武，韓永峰 (.鹽城市大豐人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 400;.首都醫科大學宣武醫院神經外科，北京 00053)

腦血管疾病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。我國腦血管病患者逐年增加，發病率和病死率均位居世界前列，發病年齡也趨于年輕化，已引起全社會的高度關注［1］。本文回顧我院2015年9月～2017年9月以來收住院行全腦數字減影血管造影(DSA)診斷的50例患者，對患者病變部位進行明確診斷，并對腦血管的血流動力學改變、側支代償及動靜脈回流情況進行檢查評估，為臨床治療方案的實施提供理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例全部根據第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”來確診。均來自我院2015年9月～2017年6月期間收住院的腦血管疾病患者50例，其中男26例，女24例，年齡21～81歲，平均(60.44±13.42)歲，發病到手術時間1 h～5 d。主要癥狀:自發性蛛網膜下腔出血12例，其中1例并發有側腦室少量積血，1例因靜脈竇血栓伴發腦葉出血;腦室出血4例，其中全腦室鑄型1例;非基底節區腦出血6例，其中額頂葉1例，頂枕葉2例，顳頂葉3例;短暫性腦缺血發作(TIA)11例，一側肢體乏力、麻木感9例，行走不穩伴多次暈厥4例，面部麻木、口角歪斜2例，言語不清伴記憶力減弱11例。動脈瘤栓塞術后6個月復查患者5例，其中前交通動脈瘤2例，頸動脈眼段動脈瘤1例，脈絡膜前動脈瘤1例，小腦后下動脈瘤1例。

排除標準:①經CT、MRI檢查排除腦血管疾病者;②有嚴重出血傾向者、有嚴重心、肺、肝、腎疾病患者;③既往有明確心房顫動或心內膜炎病史，確診為心源性腦栓塞者;④合并精神分裂癥或其他精神疾病者;⑤碘過敏或過敏體質者。

1.2 設備:采用美國GE公司Innova 3100－IQ大型C型臂血管造影機、高壓注射器團注非離子型造影劑(碘海醇)。

1.3 方法:對本臨床研究的所有患者于發病后1 h～5 d行全腦血管造影術，術前均進行血常規、血凝五項、肝功能、腎功能以及心電圖、胸片、腹部B超、顱腦CT/CTA或MRI/MRA等檢查，并簽署全腦血管造影知情同意書。所有患者均取仰臥位，對患者進行常規鋪單、消毒，采用改良Seldinger's法在局部麻醉下行股動脈穿刺成功后置入5F動脈鞘，用5F豬尾巴造影導管、單彎或獵人頭造影導管行全腦血管造影。在電視監視下，分別行主動脈弓上、左右側頸總動脈分叉部、雙側頸內外動脈和椎動脈正側位、雙斜位、湯氏(瓦氏)位及選擇性旋轉3D重建造影。弓上動脈造影劑流速為15 ml/s，總量30 ml，壓力為500 kPa;頸內動脈造影劑流速為5 ml/s，總量8 ml，壓力為300 kPa;頸外動脈及椎動脈造影劑流速為4 ml/s，總量6 ml，壓力為300 kPa，3D重建造影劑流速為3 ml/s，總量20 ml，壓力為300 kPa;造影同步為1幀/s。術中予以持續生理鹽水高壓灌洗，造影同時監測患者的心率、心律、血壓及血氧飽和度。術后對造影圖像分別進行動態及靜態全面分析，對動脈粥樣硬化性血管狹窄的測定按北美NASCET標準計算［2］。

2 結果

本組50例患者采用多模式數字減影全腦血管造影技術，成像過程及圖像質量均滿意。造影結果發現異常47例，在造影診斷發現腦血管疾病中顱內動脈瘤16例(其中4例為多發動脈瘤)，血管畸形6例，煙霧病1例，靜脈竇血栓1例，血管狹窄性病變23例，包括頸內動脈起始段狹窄10例，大腦中動脈狹窄9例，椎動脈及基底動脈狹窄4例。其中出血性疾病首次常規造影未發現異常的2例中，經過1周后復查造影1例明確為幼稚型動靜脈畸形，考慮早期血腫壓迫未能顯示，另1例術后經過核磁共振平掃+增強掃描證實為海綿狀血管瘤;5例動脈瘤栓塞術后3～6個月復查病例中，發現動脈瘤瘤頸有復發2例。缺血性疾病23例中，9例血管狹窄程度﹤50%，8例血管狹窄程度達50% ～70%，6例血管狹窄程度＞70%，行支架植入手術6例，其余均予以基礎疾病治療及雙抗、降脂穩定斑塊等對癥處理。

3 討論

腦血管疾病具有高發病率、高致殘率和高死亡率的特點，給社會、家族和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦，是人類死亡的三大病因之一，在我國位居首位［3］。在腦血管疾病中，最常見的是顱內動脈瘤、腦血管畸形及血管閉塞性病變。顱內動脈瘤發病率占人群的2% ～7%，任何年齡均可發病，動脈瘤破裂而引起的蛛網膜下腔出血，有大約15%的患者來不及就醫直接猝死，首次出血的病死率為30% ～35%，再次出血的病死率更高達60% ～80%，幸存者亦多有殘疾，而經手術夾閉或血管內彈簧圈栓塞未破裂的動脈瘤患者，動脈瘤破裂的發生率較低。本組病例中因自發性蛛網下腔出血查出腦動脈瘤16例，均在發病后72 h內得到病因明確并及時有效處理，無死亡病例。因此早期發現、早診斷及時治療是關鍵。

臨床工作中隨著經顱多普勒超聲、CT血管成像及磁共振血管成像等技術的進步，通過無創檢查能夠獲得完整的腦血管圖像，但需要詳細了解腦血管病變的部位、大小、血流動力學及側支循環情況，尤其在顱內微小病變(≤3 mm)、顱底病變的篩查和病因治療方面，DSA仍然是其他檢查手段所無法替代的重要方法［4］。尤其是近年出現的三維數字減影血管造影技術突破了傳統DSA一次造影只能顯示一個角度且圖像無法進行重建等局限性，其一次造影后，能夠在短時間內完成多種三維圖像的重建，可以任意角度顯示動脈瘤頸部、動脈瘤及載瘤動脈與臨近血管的空間位置關系。目前雖然該檢查被認為是有創和花費高的檢查，但該檢查具有較高的安全性。本組50例患者行全腦DSA檢查無一例發生永久性神經功能障礙及死亡。在確保DSA檢查的安全性方面筆者的體會是:①嚴格掌握DSA的適應證和禁忌證;②術前規范用藥，術中需嚴格按照規范操作;③術中肝素化處理或持續肝素鹽水加壓滴注;④術中、術后持續心電監護、吸氧及護理觀察，及時發現和處理并發癥。

總之，多模式DSA技術作為一種便捷、安全、可靠的影像學檢查方法，不僅為腦血管疾病篩查提供了一種更準確的檢查手段，而且對急診患者能做到診斷和治療一體化，具有不可替代的作用，值得臨床推廣應用。