小兒鼻鼽辨證論治探析

汪受傳

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

鼻鼽，又稱鼽、鼽嚏，早在《禮記·月令》就有記載。《黃帝內經素問·脈解篇》曰：“所謂客孫脈，頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！闭J為邪侵孫脈而發生頭痛、鼻鼽、腹腫者，是陽明經、太陰經的病變。鼻鼽的臨床主癥是鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕，西醫學稱之為變應性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR），與其他變應性疾病常并發。2006年國際兒童哮喘和變應性疾病研究項目報告，不同國家和地區變應性鼻炎6～7歲兒童患病率在2.2%～24.2%[1]，近年來又有不斷升高的趨勢，已成為一個被關注的全球性重要健康問題。

近年來，筆者探討了小兒鼻鼽的病因病機、辨證論治規律，提出本病屬于小兒“風病”之一，應用消風宣竅法治療本病，取得良好的效果。特不揣淺陋，就教于同道。

1 風束肺竅求病機

鼻鼽患兒常見的臨床表現，在鼻部為鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕，又常見眼癢、耳癢、咽癢、膚癢，甚至久咳嗆咳、哮喘痰鳴、膚起風團、皮膚瘙癢等，即常與風咳、哮喘、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等各種過敏性疾病并發。這類疾病的主要臨床癥狀均與中醫學“風癥”相關，故可統屬于“風病”之類。但是，傳統風病主要分為外風（風、寒、暑、濕、燥、火六淫之首）和內風（如陰虛風動、肝亢生風、邪陷厥陰）兩類，這些疾病與患兒的家族史并無聯系。而鼻鼽、哮喘之類患兒多有家族過敏史，其反復發病與先天稟賦有關，按現代小兒體質劃分皆屬于特稟質。

由此，筆者提出了兒科“伏風”的概念，即“來自先天稟賦，平時深伏體內，一有外風侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，則隨之被引動而發為風病之伏風”[2]，以為能對此類疾病的共同病因做出合理的解釋。

關于風之為病，《素問·風論》有詳細的論述。如“故風者百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也”，說的是因風所致疾病甚多，內在五臟六腑，外在皮膚腠理，尚可變化發生其他疾病。又說“風者善行而數變”，更總結提出了因風致病變化多端的特點。

以伏風理論來認識小兒鼻鼽的病因病機，首先必須明確此病反復發病且常并發風咳、哮喘、濕疹等疾病，與患兒的先天稟賦有直接關系，即患兒屬于特稟質。所以，對于多種他人觸之無礙的外感風邪，或者異味、花粉、皮毛、飲食發物等，一有所觸則宿疾復發，甚至經年發作難止。肺居上焦，鼻為肺之竅，皮毛主于肺，風邪上受、異氣所觸，犯及肺與皮毛，最常引起風束肺竅、肺氣失宣，因而鼻塞、流涕，而外風引動伏風，則兩風相合，更引起鼻癢難忍，氣郁欲宣而噴嚏連作。且伏風本常潛于體內，一旦引發，則易發難息，所以病程遷延或反復發作，難以痊愈。

《靈樞·百病始生》說：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”鼻鼽發病，除冒受外風、異氣，伏風內潛之外，還與患兒肺、脾、腎三臟功能失調密切相關。

肺為嬌臟，水之上源，外風由鼻犯肺，則肺臟津液敷布失常。若是肺氣虛寒，則更易為風寒所襲，外束腠理，內郁肺氣，津液通調失職，鼻竅阻塞，清涕外流。如《辨證錄·卷三》所說：“人有鼻流清涕，經年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！庇钟蟹谓浻煞磸屯飧谢蝮w質因素而伏熱者，冒受外風、異氣則易于從陽化熱，其涕由清轉黃，鼻孔熱癢甚至生瘡，或兼鼻衄，此即如《景岳全書·鼻證》所說：“鼻涕多者多由于火，故曰肺熱甚則鼻涕出?！?/p>

津液敷布、肺氣通調還與脾、腎密切相關。脾主運化水濕，小兒脾常不足，脾虛者常水濕不化，生于脾而貯于肺，水濕上犯鼻竅，則鼻塞聲重，鼻涕量多；脾氣虧虛者土不生金，肺氣亦虛弱而不能固表御風，易罹外感而發病。腎為一身陽氣之根本，腎陽不足則體表衛陽不充，難以發揮其使于表、護陰津、調和營衛之功能，因而畏寒肢冷，易為風冷所傷，致鼻鼽反復發作或經久難愈。如《醫理真傳·陽虛癥門問答》言：“病后忽鼻流清涕不止，忿嚏不休，服一切外感解散藥不效而反甚者，何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真陽之氣不足于上，而不能統攝在上之津液故也。”患兒脾腎虧虛與伏風內潛相合，又形成本病久發而難以根治之夙因。

2 寒熱虛實辨證候

2005年筆者擔任了國家中醫藥管理局《2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目》專家總指導組副組長及兒科專家指導組組長，并具體承擔了其中“中醫兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽”等3個項目的制修訂任務。按照本團隊研制的循證性中醫臨床診療指南制修訂技術方法，示范性地開展了小兒鼻鼽臨床診療指南的研制工作。通過文獻檢索、文獻評價、文獻總結，三輪專家問卷調查，專家論證會，專家質量方法學評價和臨床一致性評價，形成《中醫兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，提出小兒鼻鼽診療指南的范圍、術語和定義、診斷、辨證、治療、預防和調護[3]。經2017年7月28日中華中醫藥學會標準化辦公室組織的指南審查會通過，再經2017年12月13日全國中醫標準化技術委員會審評通過，供中醫兒科行業使用。

按照這一綜合了古今文獻和當代中醫兒科專家共識的《中醫兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》，提出了小兒鼻鼽的辨證方法如下：

（1）肺氣虛寒證：鼻癢，噴嚏頻頻突發，流清涕量多，鼻塞，嗅覺減退，畏風怕冷，自汗，氣短懶言，語聲低怯，面色蒼白，或伴咳嗽痰稀。鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質偏淡或淡紅，苔薄白，脈虛弱。

（2）肺經伏熱證：鼻癢，噴嚏頻頻突發，流清涕或黏稠涕或黃濁涕，鼻塞，嗅覺減退，可伴有咳嗽、咽癢、口干煩熱，或見鼻衄。鼻黏膜偏紅，鼻甲腫脹。咽紅，舌質紅，苔黃，脈數。

（3）脾氣虛弱證：鼻癢，噴嚏連作，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，面色萎黃，食少納呆，消瘦，腹脹，大便溏薄，四肢倦怠乏力。鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質淡，苔薄白，脈弱。

（4）腎陽不足證：鼻癢，噴嚏連作，流清涕，鼻塞，嗅覺減退，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，神疲倦怠，小便清長，夜尿頻或遺尿。鼻黏膜淡白或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌質淡，苔薄白，脈沉細。

以上證候分類，反映了本病的發病特點，外因在于外風、異氣，內因在于稟賦伏風及肺、脾、腎功能失調。論其辨證，集成專家意見，達成專家共識，則當在風束肺竅共同證候的基礎上，再以寒、熱、虛、實，結合肺、脾、腎論證，按兒科臨床常見，劃分為肺氣虛寒證、肺經伏熱證、脾氣虛弱證、腎陽不足證四個主要證候。

鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕，是小兒鼻鼽風束肺竅病機共同的證候特點。肺氣虛寒證、肺經伏熱證為外因與內因相合發病，噴嚏頻頻突發表現更甚，又因病證寒、熱屬性的不同，前者流清涕量多，后者則更多見黏稠涕或黃濁涕。脾氣虛弱證、腎陽不足證以脾腎虧虛、伏風內潛為主要病機，因而多病程遷延，噴嚏時時發而連作，皆流清涕。兼有癥狀，則表現出所病臟腑及虛實的區別。肺氣虛寒衛表不固則畏風怕冷、自汗；肺氣虛弱則氣短懶言、語聲低怯、面色蒼白。肺經伏熱，熱灼肺津則咽癢、口干煩熱；肺熱熏竅則見鼻衄、咽紅。脾氣虛弱，氣血不充則面色萎黃、四肢倦怠乏力；運化無力則食少納呆、消瘦、腹脹、大便溏薄。腎陽不足，陽失溫煦則面色蒼白、形寒肢冷；鼓動無力則腰膝酸軟、神疲倦??；膀胱失攝則小便清長、夜尿頻或遺尿。鼻內鏡檢查是協助本病微觀辨證的方法，正常鼻黏膜為淡紅色，表面光滑濕潤而有光澤。一般肺氣虛寒證鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物；肺經伏熱證鼻黏膜色紅，鼻甲腫脹；脾氣虛弱證鼻黏膜淡紅或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物；腎陽不足證鼻黏膜淡白或蒼白，下鼻甲腫大，鼻道水樣分泌物。舌象、脈象也都是可以用于綜合辨證的指標。

3 消風宣竅論治法

本病乃外風、伏風相合束于肺竅而發作，治當以消風宣竅為基本法則。發作期予疏風宣肺利竅以治標；緩解期伏風內潛為隱患，在補益肺脾腎之時亦不可忘記消伏風、御外風，此為治本之策。

針對本病主要證候，我們在《中醫兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》中提出了以下常用治法。

（1）肺氣虛寒證：治以溫肺散寒，消風宣竅。主方溫肺止流丹加減。常用藥：荊芥、細辛、桂枝、辛夷、蒼耳子、白芷、黨參、炙黃芪、白術、防風、甘草?；梅ǎ罕前W甚加蟬蛻、烏梅；噴嚏多加蒺藜、五味子；流涕多加蒼術、魚腦石；畏風寒加炙麻黃、干姜；多汗加煅龍骨、煅牡蠣。

（2）肺經伏熱證：治以清宣肺氣，消風宣竅。主方辛夷清肺飲加減。常用藥：辛夷、菊花、薄荷、黃芩、梔子、麥門冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷葉。化裁法：鼻癢噴嚏加蒺藜、徐長卿；咽紅腫加金銀花、敗醬草；鼻流濁涕加黛蛤散、蒼術；鼻流膿涕加膽南星、魚腥草、龍膽；咽癢加蟬蛻、牛蒡子；咳嗽加桔梗、前胡；鼻干無涕去石膏、知母，加南沙參、黃精、烏梅、五味子。

（3）脾氣虛弱證：治以益氣升陽，消風宣竅。主方補中益氣湯加減。常用藥：黨參、茯苓、炙甘草、炙黃芪、白術、防風、升麻、陳皮、柴胡、辛夷、白芷?；梅ǎ捍蟊沅绫〖由n術、益智仁；畏風惡寒加桂枝、川芎；清涕如水量多加蒼術、干姜；脘腹飽脹加砂仁、木香；食欲不振加焦山楂、炒谷芽；多汗加碧桃干、浮小麥。

（4）腎陽不足證：治以溫補腎陽，消風宣竅。主方金匱腎氣丸加減。常用藥：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、肉桂、熟附片、細辛、辛夷、蒼耳子?；梅ǎ捍蟊沅绫〖尤舛罐?、補骨脂；小便清長加益智仁、烏藥；鼻癢多嚏加烏梅、五味子；清涕長流加蒼術、桂枝；畏風易感加炙黃芪、白術、防風；多汗加煅龍骨、煅牡蠣。

以上為綜合古今文獻，并通過專家問卷調查、專家論證會、臨床一致性評價形成的小兒鼻鼽常見主證治法。根據臨床調查，本病四個主要證候中以肺氣虛寒證最為常見。按照本人臨床經驗，從溫肺經、散外寒、消伏風、宣鼻竅出發，擬訂主要針對小兒鼻鼽肺氣虛寒證的驗方消風宣竅湯。方劑由炙麻黃、辛夷、五味子、廣地龍等藥物組成，方中炙麻黃等宣肺通陽利竅、辛夷等散寒消風通竅、五味子等斂肺收澀固表、膽南星等消風化痰解痙。全方散寒與通陽并舉，宣散與收斂同用，消逐風痰,通利鼻竅，故可用于標本兼治。

隨證加減之法：風寒表證明顯者加荊芥、防風、蒺藜；風熱表證明顯者加金銀花、薄荷、蟬蛻，減桂枝；鼻塞重者加川芎、細辛、魚腦石；清涕量多者加蒼術、半夏；黃濁涕者加黃芩、魚腥草；鼻干瘙癢者加南沙參、白芍、地黃；眼癢目赤者加菊花、青葙子、梔子；皮膚瘙癢者加地膚子、蒺藜、地龍；咽干咽癢者加蟬蛻、麥冬、玄參；多汗易感者加炙黃芪、炒白術、防風、煅龍骨、煅牡蠣。

若是鼻鼽癥狀緩解，則應當繼續培本御風治療。如見冒涼風則鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、清涕，面色萎黃，神疲乏力，胃納欠佳，大便溏薄，自汗盜汗，舌質淡胖，或舌邊有齒痕，舌苔白，脈弱，以肺脾氣虛為主，治予補肺健脾、益氣固表御風，用加味玉屏風散（炙黃芪、白術、防風、辛夷、黨參、煅龍骨、煅牡蠣）。若見冷熱交替時鼻塞、流涕、噴嚏連作，惡風畏寒，手足不溫，面色白，自汗，汗出身涼，舌淡紅，苔薄白，脈弱，以營衛不和為主，治予溫振衛陽以御風，以黃芪桂枝五物湯為基本方（炙黃芪、桂枝、白芍、辛夷、細辛、五味子、炙甘草）。

4 消風宣竅實驗錄

對于消風宣竅湯的臨床療效，筆者曾指導研究生做臨床對照試驗。受試病例入選標準參考2010年于重慶修訂的《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》[4]中所定標準執行，證候選定為肺氣虛寒證，年齡2～14歲，病程在半年以上。治療療程3個月，停藥1個月后門診隨訪。將符合入選標準的患兒以2∶1電腦隨機分為試驗組和對照組。

試驗組服用消風宣竅湯方，體重≤30kg，每劑藥量42g；體重＞30kg，每劑藥量63g，均每日1劑，水煎2次，2～6歲取汁200mL、7～14歲取汁300mL，分3次服。

對照組服氯雷他定：體重≤30kg，每次5mg；體重＞30kg，每次10mg。均每日1次。

本項研究共入選符合研究方案的病例238例，剔除脫落病例23例，符合方案集215例，其中試驗組139例、對照組76例。治療前2組性別、年齡、身高、體重、家庭史、并發癥等一般資料，以及病程（6個月～1年，1+～5年，5+～10年）、病 情 分 類（季節性、常年性）、病情程度分級（輕度、中度、重度）、主證總積分、次證總積分基線比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

2組治療3個月后比較，試驗組顯效86例（占61.9%），進步43例（占30.9%），無效10例（占7.2%），總有效率為92.8%；對照組顯效37例（占48.7%），進步26例（占34.2%），無效13例（占17.1%），總有效率為82.9%。試驗組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

主證2組組間療效評價分析：治療1個月時點，2組各項主證療效比較無明顯差異（P＞0.05）。治療2個月時點，2組在鼻塞療效方面試驗組明顯優于對照組（P＜0.01），在鼻癢、流涕、噴嚏、鼻甲腫大療效方面2組無明顯差異（P＞0.05）。治療3個月時點，2組在鼻塞、噴嚏療效方面試驗組明顯優于對照組（P＜0.01）；在鼻癢、流涕、鼻甲腫大療效方面2組無明顯差異（P＞0.05）。停藥1個月后，除鼻甲腫大癥狀無明顯差異（P＞0.05）外，2組其余主證均有顯著性差異，試驗組明顯優于對照組（P＜0.01）。

次證2組組間療效評價分析：治療1個月時點，2組各項次證療效組間比較均無明顯差異（P＞0.05）。治療2個月時點，在嗅覺、痰嘶、精神、飲食、面色和舌象療效方面試驗組優于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；在眼癢、膚癢、咳嗽和睡眠療效方面組間無明顯差異（P＞0.05）。治療3個月時點，除眼癢、膚癢、睡眠癥狀組間無明顯差異（P＞0.05）外，其余次證均有統計學差異，試驗組優于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。停藥1個月后，除嗅覺、精神癥狀組間無明顯差異（P＞0.05）外，其余次證均有統計學差異，試驗組優于對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

安全性評價2組組間比較無統計學差異（P＞0.05）。

研究結果表明：治療3個月后，與氯雷他定比較，消風宣竅湯能明顯地改善鼻塞、噴嚏等主證及嗅覺、咳嗽、痰嘶、精神、飲食、面色和舌象等次證；并且在停藥1個月后更能體現出其療效優勢。說明基于伏風理論治療小兒鼻鼽的消風宣竅湯是肺氣虛寒證有效且安全的方案，其遠期療效優于氯雷他定。

5 結語

過敏性疾病是目前兒科臨床常見的一類疾病，小兒鼻鼽尤為多見，且常易引發或并發風咳、哮喘、濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等各種過敏性疾病。過去對于這類疾病往往分別論述，而筆者認為這些疾病皆屬于風病一類，有其共同的病因病機，其反復發作、合并發病與伏風內潛有直接的關系，因而可以消風法為主分別治療[2，5]。筆者這一學術觀點經多年探索，理論不斷完善，實踐逐步驗證，認為可用于指導兒科臨床，特提出與同道共商榷。