針刺治療年齡相關性滲出型黃斑變性1例

徐舒亭 尚秀葵

（天津中醫藥大學，天津301617）

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）又稱老年黃斑變性，即在老年人黃斑區出現的玻璃膜疣、視網膜色素上皮（RPE）和脈絡膜毛細血管的退行性改變。隨著我國人口老齡化，AMD的發病率呈現逐年上升的趨勢[1]。西醫常用的治療方法主要有玻璃體內注射血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑、激光光凝治療和光動力學治療等[2]。藥物玻璃體內注射能有效緩解癥狀，但其有創用藥途徑和藥物副作用一定程度上增加了眼部不良事件的發生概率；而手術治療手段并不是所有患者均能接受，且治療的遠期效果有待進一步臨床觀察。因此，尋找安全、有效的治療方法，對于減輕患者痛苦、提高其生活質量至關重要。本文記錄尚秀葵教授采用針刺治療AMD一例，療效較好，與同道分享。

患者，女，69歲。2017年3月10日初診。

患者于2016年10月突然出現右眼視物不清，眼前黑影遮擋等癥狀。先后就診于天津多家醫院，行眼部檢查：視力右眼0.1，左眼1.0，雙眼角膜透明，前房（-），瞳孔圓，對光反射存在，晶狀體輕渾濁，小瞳孔眼底模糊。散瞳下可見視網膜顳下區點狀火焰狀出血伴滲出。查光學相干斷層掃描（OCT）示：神經上皮增厚隆起，中央凹形態消失，視網膜色素上皮（RPE）和脈絡膜毛細血管層光帶斷裂，增厚、隆起，形成邊界清晰的強反射光帶（見圖1）。診斷為“年齡相關性滲出型黃斑變性”。曾口服和血明目片治療癥狀未緩解，外院建議行Anti-VEGF治療或采用視網膜光凝術治療，患者拒絕。刻診：眼外觀好，右眼視物不清，眼前黑影遮擋，眼底病變同眼部檢查，形體肥胖，肢體倦怠，乏力。查視力：右眼0.1，左眼1.0。查舌脈：舌淡胖，舌質暗紫，苔薄白，脈細結代。綜合四診和實驗室檢查，中醫診斷：視瞻昏渺，屬脾虛濕困、痰瘀互結證。西醫診斷：年齡相關性滲出型黃斑變性。治法：補脾利濕，祛痰逐瘀。給予針刺治療。選用0.5寸針灸針（華佗牌）。穴位選取：

百會、上星、陽白、太陽、攢竹、四白、風池、中脘、天樞、曲池、外關、中渚、足三里、三陰交、太溪、太沖。

操作：百會向下斜刺0.5～0.8寸，使針感循經向后下方傳導；四白略向上斜刺0.3～0.5寸，針尖進入眶上孔之中；攢竹沿皮向下透睛明0.1～0.2寸；陽白向下平刺0.5～0.8寸；太陽向內下斜刺0.3～0.5寸，針尖朝向眼球方向。以上諸穴均使針感向眼球深部傳導，以患者感覺局部或眼眶周圍有脹痛感和熱感為佳。針刺風池針尖朝向對側眼球方向刺入0.5～0.1寸，針感以脹、麻為主，并可向上放散至頭頂，或同側額部或眼球。中脘、太溪用補法，其余各穴平補平瀉。留針30min，15min行針1次，每周治療3次，2周為1個療程。注意事項：頭部各穴只行輕微捻轉不提插；風池穴針刺時不宜過深，應徐徐刺入；針刺攢竹穴時，不宜深刺，盡量避開血管，出針時要用干棉球按壓。患者針灸治療期間，未予其他治療。

患者連續治療4個療程后訴視物清晰，眼前黑影減少。于2017年5月8日復查OCT顯示：眼底視網膜黃斑區水腫、出血及滲出部分吸收，解剖形態明顯改善（見圖2）。查視力顯示右眼0.5，左眼1.0，右眼視力顯著提升。遂停止治療，囑患者暢情志、避免用眼過度并進行日常眼部按摩。4個月后隨訪，患者癥狀未見反復，曾復查視力仍維持右眼0.5，左眼1.0，療效鞏固良好。

圖1 治療前患者OCT影像

圖2 治療后患者OCT影像

按：AMD可歸為中醫“視瞻昏渺”范疇，“視瞻昏渺”病名始見于《證治準繩·雜病·七竅門》，并指出本病“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧而昏渺者”。本案患者因久視勞瞻外加憂思日久而致脾氣虛弱，血失統攝而溢于脈外，表現為視網膜顳下區點狀火焰狀出血伴滲出，同時伴有肢體倦怠、乏力等癥；又因患者平素飲食無制，過食甜膩之品以致脾虛不能運化，痰濕內生，進而阻滯氣血運行，導致黃斑部脈絡氣血瘀滯，敗血妄行而加重眼底癥狀；加之患者年老久病，腎精虧虛漸甚，肝血化生無源，精血不充不能上榮于目，而致眼底脈絡失于濡養；舌淡胖、舌質暗紫、苔薄白、脈細結代亦為脾虛濕困、痰瘀互結之征象。因此，治療應在疏通眼周諸經氣血的基礎上，以補脾利濕、祛痰逐瘀兼補益肝腎為法則，局部與整體結合辨證施治。

治療時首選眼部周圍腧穴：攢竹位于眉頭處，為足太陽膀胱經之穴，連屬目系。《千金翼方》云：“攢竹，主目視不明，目中熱痛及。”現代研究發現攢竹穴周圍有豐富的神經血管，針刺該穴可以刺激周圍神經末梢，調整神經功能[3]；四白穴在眶下孔處，屬足陽明胃經腧穴，可治療目翳、眼瞼動等眼部疾病；太陽為經外奇穴，是治療眼病的經驗穴。三穴齊用，共同促進眼部氣血運行，起到化瘀、通絡、明目的療效。風池屬足少陽膽經，為足少陽與陽維之會，有疏風清熱、通官利竅、平肝息風、醒腦安神之功效。《針灸甲乙經》云：“頸痛項不得顧，目泣出，多眵礣，鼻鼽衄，目內眥赤痛，氣厥耳目不明，咽喉僂引項筋攣不收，風池主之。”現代研究發現針刺風池穴對椎-基底動脈血流速度具有雙相、良性調節作用從而能夠調整眼動脈血流量，改善眼部血循環[4]。百會為督脈要穴，又稱三陽五會，針百會既可激發督脈經氣使之入目，又可調整腦之功能，改善眼壓，使其趨于正常。現代研究表明，百會穴所在皮膚有顱前部來的眶上神經分布，當刺激百會時，可將刺激通過神經傳到眼，發揮其明目的功效。且針刺百會可以增加腦部的血流量，改善腦部血液循環[5]。兩穴并用共奏通竅療疾之功。同時根據臟腑經絡理論從整體辨證選穴：針對脾虛濕困，阻遏中焦，選用中脘、天樞、三陰交等足陽明胃和足太陰脾經腧穴，健脾化濕和胃，調和氣機；針對久病腎氣虛弱，選用太溪穴補腎滋陰，補益精血，濡養眼目；同時選用太沖、陽陵泉等足厥陰肝經和足少陽膽經腧穴起到養血調肝、滋陰明目的作用。主配穴合用，調補兼施，眼部經絡得以疏通，血脈得以濡養故取得較好療效。