基于六經探析《傷寒論》之發熱

王麗琴 李賽美

（廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510000）

發熱是一種常見臨床病癥，病因復雜，見于多種疾病。現代醫學將發熱分為感染性發熱和非感染性發熱，依據體溫分為低熱、中熱、高熱及超高熱，熱型有稽留熱、弛張熱、回歸熱、不規則熱等之分，病因和診斷明確是控制發熱和改變疾病整體預后的必要條件，然而臨床上大約有15%的“不明原因發熱”，且現代抗生素的不規范使用往往給診斷和治療帶來一定的挑戰。《傷寒論》全文載有“發熱”的條文占了三分之一，足以看出仲景對發熱的重視程度。《傷寒論》以六經辨證體系為基礎，在繼承《內經》熱病的病因和分類方法的基礎上，創造性地將外感疾病錯綜復雜的證候由輕而重、從表入里、由熱到寒的發生發展及傳變規律加以總結，提出了切合實際的辨治原則，長久以來指導著歷代醫家的臨床實踐[1]。現從六經入手，探析六經病發熱特點，對目前中醫臨床治療發熱性疾病具有指導意義。

1 發熱及發熱類型

《說文解字》曰：“熱，溫也。”成無己在《傷寒明理論·發熱第一》言：“發熱者，謂怫怫然發于皮膚之間，熇熇然而成熱者是也。”所謂發熱，指患者體溫升高，或體溫正常而自覺全身或局部（如手足心）發熱[2]。《傷寒論》中，根據發熱的特征，有“翕翕發熱”“蒸蒸發熱”“潮熱”“寒熱往來”“里寒外熱”；根據熱勢的高低，有無大熱、微熱、壯熱、小有潮熱、熱甚、身灼熱；根據發熱部位，有手足自溫、表里俱熱、一身手足盡熱；根據伴隨癥狀，有發熱惡寒、熱利、厥熱交替、煩熱等；根據與有形實邪相結，有熱結在里、瘀熱在里。

2 發熱的基本病機

中醫認為寒熱乃正邪斗爭中的反應，正邪互有勝負，正氣勝邪則熱，正不勝邪則寒。即《素問·陰陽應象大論》所謂“陽勝則身熱，陰勝則身寒，此陰陽更勝之變也”。指在人體陽氣偏勝、機能亢進時，抗御疾病的發熱，即正勝則熱，邪勝則寒。《傷寒論》在太陽篇提出：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”錢潢認為該條提綱挈領，統論陰陽，當冠于六經之首。發于陽者，邪入陽經而發也，發于陰者，邪入陰經而發也。從病因來看，多寒邪為患，“人之傷于寒也，則為病熱”，發熱為感受寒邪后的反映，寒為因、熱為果，然亦有因風邪，或因溫邪而致病的。此外當疾病向愈、陽復則熱時，伴隨機體全身癥狀好轉，可見手足微熱，亦當識別。從病機來看，有衛陽閉郁、里熱內熾、陽氣內郁、虛陽外（上）越、陰虛內熱、陽復邪退之不同。從病變發展來看，反映了由表及里、由輕到重、由實至虛、由簡單到復雜的病理演變過程。

3 六經病發熱特點

3.1 太陽病 太者，大也，太陽者，巨陽也，主統攝體表營衛二氣。作為六經之藩籬，外邪侵襲，太陽首當其沖。太陽病均自外感風寒，風寒入腠，衛氣抗邪于表，陽氣閉郁而發熱，如《傷寒明理論·發熱第一》說：“其發熱屬表者，即風寒客于皮膚，陽氣怫郁所致也。”發熱以惡寒發熱并見為特點，即寒時亦有熱、熱時亦有寒。病理特點為風寒襲表，衛外不和，太陽經氣不利。太陽為開，治宜解表。因《傷寒論》中詳于寒而略于溫，故根據感邪性質、腠理疏密、病理變化之不同，著重討論太陽病本證的三種證候類型。

3.1.1 太陽中風 “太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”中風者，以翕翕發熱為特點，翕翕指表熱不甚，如羽毛之拂。成無己在《傷寒明理論·發熱第一》說：“所謂翕翕發熱者，謂若合羽所覆，明其熱在外也。……蓋邪氣在表發熱者，則表熱里不熱也。”病機為外邪侵襲，腠理疏松，衛強營弱。風為陽邪，衛為陽氣主外，兩陽相搏則熱，故太陽中風不待閉郁而熱自發，風性輕揚開泄，營陰弱則見汗出，因被風邪所傷、衛氣不利故淅淅惡風，治以解肌祛風、調和營衛，宜桂枝湯。

3.1.2 太陽傷寒 “太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”傷寒者，以惡寒發熱為特點，因寒邪最易傷陽氣，衛陽被傷必惡寒，且惡寒先于發熱，根據正氣的強弱發熱可出現或不出現。柯韻伯曰：太陽受病，當一二日發，故有即發熱者，或有至二日發熱者，蓋寒邪凝斂，熱不劇發，非若風邪易于發熱耳。然即發熱之遲速，則其所稟陽氣之多寡，所傷寒邪之淺深，因可知矣。成無己亦在《注解傷寒論》云：以寒為陰邪，不能即熱，郁而方變熱也。病機為寒邪襲表，衛陽被遏、營陰郁滯，伴無汗而喘、體痛、嘔逆等癥，治以祛風散寒，宜麻黃湯。

3.1.3 太陽表郁輕證 表郁輕證者，以發熱惡寒如瘧狀、熱多寒少為特點，系太陽表證日久，表邪未解，邪氣漸輕，郁于肌表之證，寒熱呈陣發性發作為基本表現，病理特點是表證日久，邪淺證輕，治以小發其汗。

3.2 陽明病 陽明，兩陽合而為明，明者，彰顯也，陽明的陽氣最盛。陽明經多氣多血，邪入陽明，導致腸胃功能失調，以陽熱充盛，胃腸燥熱為主要證候。從陽明病外證“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”可見發熱為陽明經病的常見表現，性質為里實熱證。陽明病發熱的特點為但熱不寒、惡熱汗出，病機為陽明熱盛。根據邪氣的淺深、病情的輕重及病理因素的異同，主要分為有熱無積陽明經熱證、有熱有積腑實證、陽明燥熱與寒濕相合之發黃證。

3.2.1 陽明經熱證 發熱以無形邪熱彌漫全身為特點。熱型雖有蒸蒸發熱、表里俱熱、身大熱、無大熱之不同，實均反映陽明氣分熱盛，邪熱充斥內外的病理機制。病之初，以身大熱、大汗為主，隨著汗出過多，可見時時惡風之癥，至無大熱（169條“無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”），緣為熱邪逼迫津液外泄，久則傷陽損陰，熱勢漸減兼有表氣不暢，治宜清解。當出現微惡寒時，需從陽明病反汗出不解，而太陽病可得汗而解鑒別。

3.2.2 陽明腑實證 發熱以潮熱為特點，系熱邪與胃腸糟粕相結，腑氣不通所引起的非彌漫性里實熱證。潮熱提示邪熱內結，腑實已成。尤在涇謂：“有潮熱者為胃實，熱不潮，為胃未實。”如208條“其熱不潮，未可與承氣湯”，所以陽明腑證的熱型為潮熱，于陽明主時日晡為甚，伴腹滿痛或繞臍痛、大便不通、手足濈然汗出等證。然日晡潮熱非獨為陽明腑實證所見，亦可見于熱實結胸證、風濕病、女勞病、真陰虧虛證、小兒肺火郁結證、瘀阻血室等證[3]。

3.2.3 陽明濕熱發黃證 以身熱不揚伴身黃為特點，因陽明燥熱與太陰之濕相合，濕性黏滯，二者膠結難解。熱受濕邪牽制而不得外越，濕受熱邪牽制不得下泄，故見身熱不揚，實為陽熱之氣郁遏在里外出不暢，治宜清熱利濕，所謂熱去則濕邪無地自容也。

3.3 少陽證 少者，小也，少陽者，一陽也。少陽外連太陽，內臨陽明，居半表半里之間，轉樞內外。病至少陽，機體抗邪力弱，正邪相持，正勝則熱，邪勝則寒，以寒熱往來、休作有時為特點，伴見口苦、咽干、目眩、默默不欲飲食、心煩喜嘔等膽火內擾之癥。寒熱往來者，寒來則熱往，熱來則寒往。如《傷寒類書·寒熱》說：“寒熱往來者，陰陽相勝，邪正交爭而作也……若邪氣在半表半里之間，則外與陽爭而為寒，內與陰爭而為熱，出入無拘，所以乍往乍來，而間作也。大抵邪居表多則多寒，邪居里多則多熱，邪在半表半里，則寒熱相半。”因病邪已離太陽之表，未入陽明之里，病機為少陽失和，樞機不利，治宜和解。

3.4 太陰病 太陰寒濕之土，為三陰之屏障，病入三陰，太陰首先受邪，病變以里、虛、寒、濕為特點。關于太陰發熱，《傷寒論》并無明文記載，太陰為至陰，本無熱可發，即使發熱亦為低熱，發熱特點為手足自溫而身不熱，涉及發熱有兩種情況。一為太陰中風之四肢煩疼，太陰，脾也，風，陽邪也，脾主行氣于四肢，風淫末疾，出現四肢煩熱而疼痛，如274條“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”；二為太陰寒濕欲解、陰證轉陽，出現手足自溫伴暴煩下利，利可自止。因脾主四肢，四肢為諸陽之末，脾為胃行其津液以灌溉四傍，太陰陽氣回復，散布陽氣于手足而熱，陽充則陰邪不能自容，雖煩下利必自止，如278條“雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”。

3.5 少陰病 少陰為三陰之樞、陰陽水火之臟，病可從寒或熱化。少陰病以全身性陰陽衰憊為特點，是外感病發展過程的極期階段，病情危重。發熱有太少兩感而發熱、陰寒內盛而發熱、陰虛內熱、陽氣回復而熱。（1）太少兩感發熱：少陰與太陽互為表里，少陰始得，本無熱，外連太陽則發熱，以邪在表，必應于里也；（2）陰寒內盛發熱：實為“真寒假熱，里寒外熱”，因少陰陰盛于內致陰陽格拒，格陽于外見外熱、下利清谷，格陽于上見兩顴潮紅、咽痛但不紅；（3）少陰陰虛發熱：為真陰虧損，水不制火，少陰內藏真陰真陽，《類經》認為：“陰不足則陽有余而為熱”，伴心煩失眠、咽痛、舌紅少苔、脈細數；（4）少陰陰邪漸退、陽氣回復而熱，邪出膀胱伴見便血、一身手足盡熱或手足反溫伴吐利等諸癥好轉。如“至七八日，自下利，手足反溫，脈緊反去，雖煩下利，必自愈”，“少陰病下利，若利自止，手足溫者，可治”。陽氣復，寒氣去，正勝邪微，雖下利，必自止。邪氣轉從下出，與太陰腐穢當去而下利者同義，設邪氣盡，則煩與利，必自止。

3.6 厥陰病 厥陰，陰之極也。厥陰為三陰之盡，屬陰寒極盛，陽氣極衰證。然厥陰為陰盡陽生之臟，每有從陰出陽之機，病證常以陰陽轉化、寒熱錯雜、或寒或熱為特點[4]。病情復雜，變化多端，以寒熱錯雜、厥熱勝復、嘔吐下利等為表現。發熱特點是“厥熱進退，厥熱勝復”。錢潢[5]認為若厥陰發熱者極多，惡寒者甚少，而實陰陽相半，然仍以陽氣為重，故熱者必厥，厥者必熱，而以厥少熱多為病之退，厥多熱少為病之進也。前熱后厥，厥深者熱亦深，厥微熱亦微者為熱厥，系陽郁不達而熱。厥熱相等或厥少熱多為陽復病愈，厥退熱不止為陽復太過，厥多熱少為病進。

4 總結

六經病各有發熱，但以三陽病多見，說明發熱為之常癥。三陽發熱，狀雖不同，而發熱則無不同也。三陰本無發熱，間有反發熱者，說明發熱為其變癥。然發熱性質屬表屬里，屬虛屬實，屬真屬假，臨證當詳辨析。其次，發熱作為一個獨立的癥狀，成因較多，不能單純以發熱一癥來認識疾病的本質，正如日晡潮熱不獨見于陽明腑實證，因此臨證需要四診合參，全面分析，切忌以偏概全，方能提高識癥、辨癥水平。此外，中醫認為機體發熱與否、發熱之高低，在某種程度上反映了人體正氣之強弱，即發熱是正氣勝邪的表現，但若持續高熱，可傷津耗液，甚至引動內風，擾及心神[6]。現代醫學認為發熱作為機體的一種反應，有防御和傷害雙重作用，一定程度的發熱可清除病原體，產生白介素1、白介素6、干擾素、腫瘤壞死因子等內致熱源，可加強機體免疫反應。然而發熱作為一種應激狀態，機體常處于高分解代謝狀態，引起糖類、脂肪及蛋白質過度消耗，嚴重者導致細胞變性而出現器官組織損傷。總之，臨床診治發熱，明確診斷是關鍵，辨證清，病機明，則治法立，療效顯著。