從積聚演變論治多囊腎

★ 于思明　景藝雅（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腎內科 哈爾濱 150036）

多囊腎是一種單基因遺傳病，分為常染色體顯性多囊腎和常染色體隱性多囊腎［1］。其中常染色體顯性多囊腎好發生于成年人，可累及全身多個臟器。于腎臟，主要表現為雙側腎臟多個液性囊腫的形成，隨著病情的進展，囊腫數量和體積不斷增加，逐漸破壞腎臟的結構和功能。據流行性病學統計，其是引起終末期腎病的第四位疾病［2-3］。多屬于中醫學“積聚、腰痛、水腫、尿血”等范疇。

1　中醫對多囊腎病病機的認識

對多囊腎病的病機，歷代醫家及近代學者認為，其病位主要在腎，屬本虛標實。本虛多指脾、腎虛損，這是其發病的基礎，而標實則指痰飲水濕以及瘀血等病理產物，這是疾病進展及惡化的重要因素。多囊腎的臨床表現以雙腎遍布囊腫、腎臟體積增大及腰部積塊為主，與中醫“積聚”的表現相似，且筆者于臨床診治過程中發現多囊腎病的病機、病程發展等與積聚亦有相似之處，故嘗試從積聚來辨治多囊腎病，為多囊腎病的中醫藥治療探索新的思路。

《景岳全書·積聚》有云：“壯人多無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虛，四時感之，皆能成積”，《諸病源候論》亦云：“積聚之為病，由陰陽不和，臟腑虛損，受于風邪，博于臟腑之氣所為也”。即強調了積聚的形成與臟腑虛損相關。多囊腎亦是以臟腑虧虛為發病基礎，其是一種遺傳性疾病，多有先天不足之象。先天之精不足，腎氣素虛，脾失所養，脾腎不足，氣機推動無力，加之情志失調，或感受外邪等，氣滯不行，水液代謝失常，停聚日久，則為痰、為濕、為血，搏結流注于腎絡，發為積聚。多囊腎病為慢性疾病，病程長，疾病的早期、中期、晚期病機各有權重，早期虛損不甚，氣滯偏重，痰飲、水濕等病理產物初步形成，結成窠囊；中期虛實各半，氣滯更甚，痰飲、水濕內結于腎，并有瘀血形成，腎臟體積增大，可觸及明顯積塊；晚期腎臟積塊堅硬，固定不移，正氣大傷，痰濕、瘀血固結，甚則化濁成毒，出現脾腎衰敗、尿毒彌漫三焦的表現。

2　從積聚演變分期探討多囊腎病的病因病機

“積證”與“聚證”可見于同一疾病的不同階段，兩者病機及表現不同，但又密切聯系。《難經·五十五難》中明確提出了積聚的區別，其中說到：“積者，陰氣也，屬臟病，陰沉而伏，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚著，陽氣也，屬腑病，陽浮而動，故其始發無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚。故以識別知積聚也。”聚以氣機運行不暢，聚散無常，行跡不顯為主要表現，其病在氣分；而積為有形之邪，病在血分。

多囊腎病見雙腎增大，積塊在腎，嚴格意義上來說，本病為臟病，屬“積證”，但在多囊腎疾病早期，腎臟體積增大，影響脾胃運化功能，氣機升降失調、運行不暢，無所留止，臨床上多見脘腹脹滿或腰部脹痛，痛無常處等氣機壅滯的表現，腹部觸之無明顯有型積塊，這與“聚證”表現相似。多囊腎多在先天臟腑不足的基礎上發病，故本病早期的病機可歸納為脾腎不足，氣機阻滯，此時可嘗試從聚論治。

隨著疾病的進展，病至中期，腎氣愈損，脾氣愈虧，運化無力，氣血運行不暢，氣滯血瘀，津液輸布失常，在腎臟內部或聚而成濕、或停而為痰、或留而為飲、或積而成水，結成窠囊，故見腰腹部脹痛，積塊觸之較前明顯，質韌，影像學檢查可見多個囊腫增大。如《丹溪心法》中提到：“凡人身上中下有塊者多屬痰……痰挾瘀血，遂成窠囊”。因此期腎之體、用受損，故可見到水腫、血尿、蛋白尿等表現。此期是早期聚證的基礎上，以痰、飲、水、濕、瘀血等病理產物不斷蓄積、積塊增大為突出特點，同時脾腎的虛損也較前更甚，開始出現“積證”的臨床表現。故多囊腎中期的病機可歸納為氣滯血瘀、痰濕內結、脾腎虧虛，但臨床上不同患者在痰、飲、水、濕、瘀等方面各有偏重，需仔細辨證施治。

病至后期，病程纏綿日久，痰濁瘀血等在腎臟內部蘊結更甚，形成積塊堅硬，病入血分，但此期脾腎衰敗，變生濁毒，彌漫三焦，可見乏力、惡心嘔吐、脘腹脹滿、水腫、小便不利等，甚則形成關格等危重表現，此期病機為脾腎衰敗，痰濁瘀毒內結。

3　從積聚演變分期論治多囊腎病

歷代醫家治療積聚，多分為“初、中、末”三期進行辨治。《醫宗必讀·積聚》曾指出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”筆者認為，因本病有脾腎不足，故補腎健脾法當貫穿疾病的始終，但早中期不宜使用大劑量溫補之藥，當以平補為宜，因此類藥物大多滋膩戀邪，阻滯氣機。早期祛邪當以調理氣機為主，多用行氣藥，從聚論治；中期補虛、行氣、活血、化痰、利濕數法并用，緩消癥積；晚期則以補益脾腎、活血消癥、化濁解毒為主。具體分期論治如下。

3.1早期調理氣機，補脾益腎 早期病在氣分，脾腎氣虛，氣機升降失調，壅滯不行，癥見乏力、腰部脹痛、脘腹脹滿不舒、小便不利、納呆食少等。治療當行氣化滯，兼補腎健脾，可用枳殼、陳皮、木香、川芎、焦檳榔、香附等行氣藥，兼用黨參、白術、山藥等補腎健脾。

3.2中期行氣活血化瘀，緩消癥塊，補益脾腎 此期脾腎愈傷，痰、飲、水、濕、瘀等病理產物增多，癥見乏力、腰部脹痛，腰腹部觸及明顯積塊，質韌，加之腎之體、用受損，故見水腫、蛋白尿、血尿等。治當行氣活血化瘀，緩消癥塊，補益脾腎為主。方用桂枝茯苓丸加枳殼、陳皮、香附、煅牡蠣、鱉甲等行氣軟堅散結之品，并用黃芪、白術、黨參等健脾益腎之藥。多囊腎病屬本虛標實之證，故筆者認為散結消癥時當徐徐而圖之，不可大量使用破血消癥藥，以防正氣進一步損傷，臨床上可根據患者病情虛實程度，酌情加用三棱、莪術、土鱉蟲等藥以助攻積之勢，而且現代藥理試驗研究表明三棱［5］、土鱉蟲［6］在抑制囊腫襯里上皮細胞增殖，延緩囊腫進展等方面有一定的效果。

3.3晚期補脾固腎，活血消癥，降濁解毒 病入后期，脾腎衰敗，痰濁瘀血等在腎臟內部蘊結更明顯，甚則化成濁毒，彌漫三焦，癥見乏力、腰部脹痛明顯、積塊觸之堅硬，甚至出現無尿、惡心等關格表現，治療當補脾固腎、活血消癥、降濁排毒，用補腎健脾方加大黃、紅花、桃仁、積雪草、蒲公英、黃芩、黃連、煅牡蠣等藥化瘀散結解毒。

多囊腎見雙腎增大，滿布囊腫，與積聚表現相似，目前臨床上也有醫家運用分期辨證論治多囊腎病，但還處于探索階段，尚需要大量的臨床試驗研究。如路志正［6］認為多囊腎病變是由氣分漸入血分，強調早期重在理氣化瘀、軟堅散結、健脾祛濕、祛痰通絡以消積塊；病至中期則以化瘀軟堅散結、益氣健脾為主；病至末期治當補益氣血、滋補肝腎，兼化瘀軟堅，路教授在臨床上運用此原則治療多囊腎，可見患者癥狀緩解，囊腫變小。此外，張宗禮［7］在治療多囊腎時亦采用分期辨證，認為早期當理氣化瘀祛濕、軟堅散結、固腎，常用枳殼、川芎、海藻炭、牡蠣等行氣散結，兼用金櫻子、桑葚子平補益腎；治療中期以化瘀軟堅、補腎健脾為主，用三棱、莪術、夏枯草、（浙）貝母等破血削堅之藥，并用白術、茯苓、黃芪等健脾益腎；晚期應補腎活血、排毒降濁、化瘀軟堅，用大量黃芪益氣健脾，以大黃、夏枯草、（浙）貝母等藥物排毒散結，張教授在臨床上用此治則治療多囊腎病，可見患者癥狀緩解，血肌酐下降，但未提及腎囊腫大小治療前后的變化。

4　病案隅舉

患者高某，女，51歲，發現多囊腎病8年，其父親及兄弟皆患有多囊腎，既往曾在多家醫院治療，療效不顯，血肌酐持續緩慢上升。2017年12月28日就診于我院，患者入院時腰腹部脹痛，乏力，食少納呆，胸悶胸痛，雙下肢水腫，夾有泡沫。舌紫暗、苔薄白，脈沉澀。查體：心肺未見異常；腎臟觸診：雙側腎臟體積增大，可觸及質地較韌的積塊；查尿常規：尿蛋白1+，腎功：肌酐287.3umol/L，尿素氮12.59mmol/L；腎臟彩超：雙腎各徑增大（左側139mm×68.2mm，右側133mm×66.7mm），左右腎可探及多個無回聲暗區；泌尿系：雙側多囊腎，所見膀胱、輸尿管未見明顯異常。西醫診斷：慢性腎功能衰竭，多囊腎。中醫診斷：腰痛（瘀血阻絡）。治療以行氣活血化瘀、緩消癥塊、補益脾腎為主，方用桂枝茯苓丸加味：桂枝15g、茯苓30g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、煅牡蠣30g、鱉甲15g、丹參15g、枳殼15g、香附15g、川芎15g、黃芪20g、白術15g、山藥15g、薏苡仁15g。水煎服300mL，日1劑，早晚分服。服藥28劑后患者自覺乏力較前緩解，腰痛減輕，雙下肢無明顯浮腫。復查腎功：尿素氮11.57mmol/L，肌酐224.2umol/L。二診仍以原方繼續服用4周，后復查腎功：尿素氮10.67mmol/L，肌酐178.04umol/L，患者上述不適癥狀均較前好轉。囑患者注意休息，繼續服用本方鞏固療效。

按：本患者因先天遺傳因素，脾腎不足，且發病8年，病程日長，脾腎虛損較重，腎之體、用受損，故見乏力、食少納呆、蛋白尿、水腫；腎氣不足、脾失健運，導致氣機壅滯、水液代謝失常，痰、飲、水、濕、瘀形成并固結于腎絡，腎中形成窠囊，腎臟體積增大，故見腰腹脹痛，觸及質地較韌的積塊等；舌紫暗、苔薄白，脈沉澀辨證為氣滯瘀血、癥積內結、脾腎兩傷，故當行氣活血化瘀、緩消癥塊、補益脾腎，方以桂枝茯苓丸加味治療，其中桂枝辛苦而溫，溫通血脈，以行瘀滯，是為君藥；桃仁、丹皮、 芍藥、丹參活血祛瘀，助君藥以化瘀消瘕，以之為臣；配合茯苓、薏苡仁健脾滲濕，蓋瘀積日久，阻滯水道，易致水濕停聚，血水同治；加入煅牡蠣、鱉甲軟堅散結；枳殼、香附、川芎行氣；并以黃芪、白術、山藥健脾補腎，扶正祛邪，雙管齊下，故而可收到良好的療效。

5　總結

多囊腎病情復雜，病程長，目前尚未有明確的分期標準，只能粗略的分為“早、中、晚”三期，從早期到晚期，正氣損傷愈重，痰濁瘀血等病理產物愈結，總的來說是一個由聚到積、由氣分漸入血分的過程。且多囊腎病愈到晚期變證及兼證愈多，個體化明顯，因此在臨床上要把握疾病進展的大方向及各期的病機要點，辨證施治，靈活用藥，不拘泥于一格。多囊腎的治療目前是醫學界的難點，中醫藥治療多囊腎也處于探索階段。從積聚演變論治多囊腎或許可以為中醫治療多囊腎病提供一種治療思路，但還需大量的試驗論證，任重而道遠。