張念志運用散結方治療肺部結節病經驗

★ 程晨　張念志（.安徽中醫藥大學研究生院 合肥 30038；.安徽中醫藥大學第一附屬醫院合肥 3003）

結節病是一種非干酪樣壞死性肉芽腫性疾病，病因未明，可侵犯全身臟器，以肺臟和胸內淋巴結受累多見。臨床表現多樣，缺乏特征性表現，易漏診、誤診［1］。本病約2/3的患者可以自行緩解，少數可以導致不可逆的纖維化和后遺癥，病死率約為1%～4%。大多數患者起病緩慢，癥狀輕微；少數患者起病急，臨床表現為以發熱、結節性紅斑以及關節疼痛為主的Lofgren綜合征。妊娠期和哺乳期的青年女性多見，主要臨床表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、氣促、淺表淋巴結腫大、發熱等，伴或不伴肺外表現，如皮膚、眼、喉、關節、心臟等受累［2］。

張念志為安徽中醫藥大學教授、安徽省中醫院主任醫師、安徽省江淮名中醫、安徽省名中醫，從事臨床28年余，學驗俱豐，尤其擅長診治呼吸系統疾病。筆者有幸跟師學習，啟迪良多，受益匪淺，現將張師運用散結方治療肺部結節病經驗介紹如下。

1　病因病機

中醫學并無“結節病”之說，張師認為結節病可歸屬中醫“積聚”。積聚之名，首見于《黃帝內經》，如《靈樞·五變》曰：“人之善腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”在治療方面，《素問·至真要大論》提出“堅者削之”“結者散之，留者攻之”等原則，具有一般的指導作用。《難經·五十五難》曰：“積者五臟所生，聚著六腑所成。”《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”對積聚的病因病機有較詳細的論述，并認為積聚一般有一個漸積成病的過程。《景岳全書·積聚》曰：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。”對攻補法的應用作了很好的概括，

張師認為肺部結節病多因肺臟虛弱，氣滯血瘀痰凝相互郁結，阻礙肺絡導致。肺為華蓋，外邪侵襲，首先犯肺，表現為咳嗽、痰少或無痰、聲音嘶啞、咳血、發熱等；肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺臟久病多致肺陰不足，虛熱內生。肺氣失宣、氣機阻滯，則表現為胸脅隱痛、脹滿，氣促，淺表淋巴結腫大等；肺為貯痰之器，肺失宣降，津液不化，水道不利，聚水為痰；肺朝百脈，即肺有助心行血的作用，肺氣虛弱或壅塞，不能助心行血，可導致血液運行不暢，血脈瘀滯。痰瘀互阻，日久相互凝結，痹阻于肺絡，而成結節。綜上，張師認為，肺臟虛弱，痰氣瘀互結為結節病發病的基本病因病機。

2　治療特色

基于上述對結節病病因、病機的認識，張師認為本病多屬本虛標實，虛實夾雜證。肺臟虛弱為其本，痰氣瘀互結為其標，采用補益肺氣，消瘀散結的治療大法，以“屢攻屢補，以平為期”為治療原則。吾師結合臨床經驗， 依此自創補益肺氣、軟堅散結、行氣化痰、活血化瘀的散結方（龍骨10g先煎、牡蠣10g先煎、半枝蓮6g、白花蛇舌草10g、浙貝母10g、黨參10g、白術10g、桃仁10g、桂枝6g、柴胡10g、陳皮10g、炙甘草6g）。方中龍骨、牡蠣均為貝殼類藥材，味澀質重，常用于痰火郁結之瘰疬痰核等，牡蠣咸寒，《本草備要》中言“咸以軟堅，化痰，消瘰結核，老血瘕疝”；龍骨味甘澀平，《本經逢原》云“其性雖澀，而能入肝破結。癥瘕堅結，皆肝經之血積也。”二者聯用為君藥，共奏軟堅散結之效。半枝蓮歸肺、肝、腎經，善清熱解毒、化瘀利尿，配伍白花蛇舌草清熱解毒、消癰散結之用共為臣藥；黨參善“補脾養胃、潤肺生津、健運中氣”，白術為“脾臟補氣健脾第一要藥”兩者合用，培土生金，共奏補脾肺氣之效，為臣藥；（浙）貝母苦寒合龍骨、牡蠣可清解熱毒、散結消癰，合白術可燥濕化痰，降泄肺氣；桃仁善泄血滯，可治瘀血主治諸癥，亦可降肺氣，有止咳平喘之功為臣藥；佐以桂枝辛散溫通，既能溫散血中寒凝，又可宣導活血藥物，以增強桃仁化瘀之效；柴胡疏肝解郁， 透泄氣機郁滯，遵《黃帝內經》“木郁達之”之旨為臣藥；佐以陳皮增加理氣疏肝之效；甘草調和諸藥，為使藥。全方主次分明，標本同治，共奏補益肺氣，消瘀散結之功。臨癥伴痰多者，加法半夏、橘紅、膽南星等；伴瘀滯重者加赤芍、川芎、紅花。伴陰虛火旺者，加南沙參、知母、麥冬。

3　典型病例

張某，女，65歲，2017年2月20日初診。患者就診時訴咳嗽咳痰，以白色黏痰為主，伴有右脅部刺痛、胸悶，自汗、盜汗，咽干，易疲勞，納欠佳，大便干結，小便尚調，舌紅、苔薄黃，脈細數。訴曾因反復咳嗽就診于福建軍區總醫院，查胸部CT示：雙肺多發結節，縱膈多發淋巴結腫大。行肺組織活檢，結果示： 肺結節病。西醫診斷為結節病；中醫診斷為積聚。一直服用甲潑尼龍（5mg），每日3次，每次3粒。恩師認為：患者患病多年，肺氣虛耗而致肺陰不足，兼氣機不暢，瘀滯肺絡，痰濁內生，表現為肺氣陰兩虛、氣滯血瘀痰凝之證。治宜益氣滋陰，行氣化痰，散結消瘀。藥物組成如下：散結方加佛手10g、枸杞6g、野菊花10g，7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：訴胸部疼痛較前減輕，無胸悶及咳嗽咳痰，納眠可，二便尚調，舌脈同前。遂以原方加強活血化瘀通絡之藥，組方如下：上方去桂枝、枸杞、野菊花加紅花10g、赤芍10g、地龍10g、僵蠶10g、鱉甲10g先煎，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：訴胸部疼痛明顯好轉，食欲佳，眠可，二便正常，舌質淡紅、苔薄白，脈細數。患者現癥狀明顯減輕，病情平穩，遂以原方去赤芍10g、僵蠶10g加茯苓20g、白茅根15g，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。囑其定期復查胸部CT，不適時就診。隨訪至今，患者癥狀無反復。

按語：恩師認為本病多由肺臟虛弱，痰氣血相互郁結，阻礙肺絡導致。患者初診時咳嗽咳痰，以白色黏痰為主，伴有右脅部刺痛，胸悶，自汗，盜汗，咽干，易疲勞，納欠佳，大便干結，小便尚調。舌紅、苔薄黃，脈細數。說明患者肺氣陰兩虛，氣機阻滯、瘀血阻肺、痰濁內生，故吾師運用散結方加減運用，益氣滋陰，軟堅散結，行氣散瘀化痰。充分體現其治療本病的獨到經驗。

4　小結

對于結節病目前無特效治療，由于自然病程的個體差異甚大，預后與臨床表現很不平行。糖皮質激素是目前首選藥物，但其適應證、劑量及療程仍有爭議。半數以上結節病患者的病情可自限，部分病例激素治療有效，但停藥后復發，且激素具有多種不良反應，故一些學者不主張激素治療［3］。恩師張念志教授根據多年臨床經驗自擬散結方在緩解患者病情方面療效顯著，值得臨床推廣應用。