烏梅丸加減治療支氣管哮喘驗案2則

壯 健

（無錫市中醫醫院，江蘇無錫214073）

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，主“蛔厥”“下利”。但臨證若拘泥于“厥”“利”兩端，則會限制本方的應用，誠如蒲輔周先生所言：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治”[1]。近年來有關烏梅丸的研究不斷深化，其臨床應用也日漸廣泛。筆者現將運用烏梅丸加減治療支氣管哮喘驗案2則介紹如下。

1 定時發作支氣管哮喘

袁某，女，30歲。2018年1月12日初診。

主訴：發作性胸悶、氣喘10余年，再發1月余?；颊?0余年來反復發作性胸悶、氣喘，無明顯季節性。近1月余胸悶、氣喘又發，在某三甲醫院診斷為“支氣管哮喘發作期”，予以吸入布地奈德福莫特羅（160μg/4.5μg），每天2次，每次2吸，同時口服孟魯司特鈉10mg，每晚1次，但癥狀改善不明顯?？淘\：胸悶、氣喘每于凌晨四五點鐘發作，發時因憋悶不能平臥，須坐起，伴有喉中哮鳴聲，需要加吸1次布地奈德福莫特羅，才能略微減輕癥狀。稍咳，痰不多，口稍干，背部略畏寒，雙足不溫，無發熱，無鼻塞、流涕、咽痛，納食一般，二便尚調。查體：咽無充血，扁桃體不腫大，兩肺聞及少許哮鳴音，心率76次/min，律齊，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。理化檢查：白細胞總數5.81×109/L，中性粒細胞71.61%，嗜酸粒細胞2.06%；胸部X線攝片示：兩肺紋理稍增多；肺通氣功能測定：輕度阻塞性通氣功能障礙。中醫診斷哮病，病機為厥陰陰陽失其順接、肝風內擾乘肺，治以調和陰陽、斂肝平肺。用烏梅丸加減。處方：

烏梅10g，黃芩10g，黃柏10g，炒當歸10g，桂枝5g，炒白芍10g，炮附片6g，干姜3g，五味子5g，款冬花10g，穿山龍10g，土茯苓15g，炙甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（2018年1月19日）：訴上方服至第3劑時夜間胸悶、氣喘即告緩解，夜寐安和，口干不明顯，背部畏寒減輕，惟略感腰酸。查體：兩肺未聞及干濕啰音，舌脈如前。原方加熟地黃10g，再進7劑。1個月后隨訪，患者已自行停用吸入激素，癥情依然平穩。

按：哮喘雖病在肺，但與肝亦有關聯。從生理上講，肝肺兩臟相關，足厥陰肝經和手太陰肺經首尾相接，肝經的一條支脈“復從肝，別貫膈，上注肺”，經脈的貫通使二者在生理功能上也相互依存，密不可分；病理上也相互影響。厥陰從陰陽論，為兩陰交盡，一陽初生；而從六氣論，則“厥陰之上，風氣治之”（《素問·六微旨大論》）。“若陰陽兩氣不相交接，陽氣難出，此陰盛陽衰故也。因為陰陽之氣不能順暢交接，故而出現寒熱錯雜的各種見證，且有部分癥征在下半夜出現或加重的特點”[2]。該患者發病具有較為明顯的時間節點，即每天凌晨4～5點定時發作，此時間段恰屬于《傷寒論》所提及的“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。有學者指出：六經病欲解時是指六個疾病發生、加重及減輕、痊愈的時間節點，即六病時。六病時，一語雙關，既可以指疾病的發生或加重時間，也可以是疾病的緩解、痊愈的時間，即“欲時而劇，欲時而愈”[3]。近年來將“六經欲解時”作為擇時辨治要素，受到醫家重視，并驗之于臨床[4]。且患者癥見口干而背部畏寒、雙足不溫，亦寒熱錯雜之象，故從厥陰論治，以烏梅丸出入。方中烏梅為君藥，酸入肝，以緩肝之急而平肝之逆，芍藥合甘草亦可緩急，附、桂、姜以辛溫通陽，黃芩、黃柏苦寒清熱，因黃芩入肺經，故以其易黃連，當歸養血柔肝，穿山龍化痰。五味子與干姜配伍，酸收辛散并用，款冬花潤肺下氣，化痰止咳，土茯苓有抗過敏之效[5]。諸藥合用，收調和陰陽、斂肝平肺之效，誠如柯韻伯所云：“仲景此方，本為厥陰諸證之法?！倍\見其腰酸，虛象漸顯，故加熟地黃，與歸、芍相配以補肝腎。

2 激素依賴型哮喘

魏某，女，49歲。2018年1月25日初診。

主訴：發作性胸悶、氣喘20余年。患者20余年來反復胸悶、氣喘，無明顯季節性，外院診斷為“支氣管哮喘”，初以糖皮質激素吸入劑治療尚能控制癥狀，然隨著時間的推移，患者在哮喘發作時需要吸入糖皮質激素β2受體激動劑復合制劑，并同時口服茶堿類藥物方可緩解癥狀，近3年來因癥情逐漸加重，外院予加用口服激素以維持癥狀的控制。刻診：活動后氣短，稍咳，痰不多，夜間間斷有胸悶氣短，喉中或伴哮鳴聲，遇外感則哮喘易發，目前每天服用甲潑尼龍片8mg，同時吸入沙美特羅替卡松（50μg/250μg），每天2次。曾自行嘗試激素減量，但旋即出現夜間喘憋。面部時有烘熱，口干，乏力畏寒，腰酸膝軟，納食尚可，二便尚調。查體：滿月臉，咽無充血，扁桃體不腫大，兩肺聞及散在哮鳴音，心率72次/min，律齊，舌淡紅邊有齒印、苔薄白，脈細。理化檢查：白細胞總數5.81×109/L，中性粒細胞75.6%，嗜酸粒細胞1.2%；胸部X線攝片示：兩肺紋理增多；肺通氣功能測定：中度阻塞性通氣功能障礙。哮喘控制測試（ACT評分）17分。中醫診斷哮?。に匾蕾囆拖?，病機為陰陽兩虛、肝風內擾，治以斂肝肅肺、調和陰陽。擬烏梅丸化裁。處方：

烏梅15g ，黃芩10g，黃柏10g，桂枝5g，炒白芍10g ，炒黨參10g，炒當歸10g ， 炮附片6g，穿山龍10g，熟地黃10g，淫羊藿10g，懷牛膝10g，炙甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（2018年2月1日）：藥后夜間胸悶偶作，間或伴有喉中哮鳴聲，能平臥，面部烘熱略減，余癥同前。再予原方14劑。上方服至1個月時，活動后氣短明顯減輕，面部烘熱已不明顯，畏寒好轉，口稍干，體力有增，口服激素已減半服用，ACT評分22分。原方芩、柏減半再進14劑，后以右歸丸合二至丸緩圖，以資鞏固。

按：激素依賴型哮喘大多由于哮喘患者長期服用糖皮質激素，以致對其產生依賴性而造成，且激素一旦減量或停用即可引起哮喘復發，與此同時激素的毒副作用也就難以避免。中醫認為，激素類似中藥純陽壯火之品，用之不當可使陽氣亢盛，火熱之邪內生，《素問·陰陽應象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！被鹦皟忍N耗傷腎中元氣，日久氣損及陽而致元陽虧耗，火熱邪氣灼傷真陰亦致腎陰虧耗[6]。若陽氣無力生發，則見寒象，故見乏力畏寒；肝腎乙癸同源，且肝體陰用陽，肝陽化風或陰虛風動，可致風動氣逆，挾痰上擾而導致哮喘復發或加重，并出現面部時有烘熱，口干，此為熱象。故見陰陽兩虛、寒熱錯雜、肝風內擾。以烏梅丸酸收斂肝，護體制用；苦辛并用，協調升降；乙癸同源，以熟地黃、白芍、當歸補益肝腎，燮理陰陽，取附子、桂枝、淫羊藿伍熟地黃、白芍以為互根。如是則根本得固、風木可靖，肺金始寧。

3 結語

烏梅丸歷來被視為厥陰病主方，誠如柯韻伯所云：“仲景此方，本為厥陰諸證立法”，全方共由十味藥組成，具有辛開苦降、補瀉兼施、清溫并舉、氣血同調、燮理陰陽之功，其應用范圍日趨廣泛。在哮喘治療過程中應用烏梅丸，首先，須把握其病理機制，即哮喘雖病在肺，但與肝亦有關聯。臨證可見有的哮喘發作并非“外有非時之感”（李用粹語）所致，其實為內風挾痰、風盛攣急使然，而內風始生于肝，內擾于肺則可致喘。其次，要重視肝臟體陰而用陽的特點，風氣鼓動則本體益耗而標用益亢，進而導致寒熱錯雜、虛實相兼之勢。驗案2即是從這一角度入手辨治的。再者，對夜間哮喘定時發作者，可參照“厥陰病欲解時，從丑至卯上”這一時間節點，從“陰陽之氣不能順暢交接”論治，選用烏梅丸。驗案1即是例證。此外，臨證在應用烏梅丸時，既要遵循仲景組方之本意，也可根據實際需要有所加減變化，實所謂遵古而不泥古是也。