基于中醫多元對稱性思想的大柴胡湯證治解析

琚婉君 都廣禮

（1.上海中醫藥大學基礎醫學院，上海201203； 2.上海市楊浦區中醫醫院，上海200090）

大柴胡湯是《傷寒雜病論》中的經典名方，因其在內、外、婦、兒等各科臨床實踐中應用廣泛，且療效確切而備受歷代醫家的推崇。大柴胡湯在《傷寒雜病論》書中共出現5次，分別是《傷寒論》中第103條、第136條、第165條，以及《金匱要略》中2條。本文擬從仲景學術思想特點、古代文獻考證、方義分析及現代應用情況解析大柴胡湯的證治。

1 中醫學多元對稱性思想概述

多元對稱性思想是中醫學主要思維模式之一，存在并貫穿于整個中醫學體系的始終。中醫學的理論基礎是中國古代樸素唯物主義哲學思想，《道德經》中言“萬物負陰而抱陽”，所以中醫學通常從陰陽這一對稱概念來認識人體解剖、生理、病理、治則治法及方藥等各個方面。《陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”

《素問·金匱真言論》中指出：“夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰；言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰；言人身之藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽，肝、心、脾、肺、腎，五藏皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六府皆為陽。”

從人體的生理病理上看，人體生理活動是由“陽主升，陰主降；陽主出，陰主入”的通過氣的升降出入的對立統一的運動形式而實現的。故病理上陰陽失調是一切疾病發生的基本原理，其中“陽盛則陰病”與“陰盛則陽病”形成對稱性關系；“陰盛則寒”與“陽盛則熱”形成對稱性關系；此中又分有虛寒、虛熱與實寒、實熱相對應，表寒與里熱相對應。從疾病的治則治法上看，如“寒者熱之”與“熱者寒之”，“虛者補之”與“實者瀉之”相對應。從中藥方劑的作用表述來看，如麻黃與桑葉均可歸肺經，用于治療咳嗽，但麻黃性溫而多用于風寒外感所致，桑葉性寒而多用于肺熱所致，兩藥呈現出相對稱的關系。同樣在方劑中，三拗湯與桑菊飲均為解表劑，而三拗湯辛溫解表，用于風寒外感所致的咳嗽；而桑菊飲辛涼解表，用于風熱外感所致的咳嗽，兩方呈現出完美的對稱關系。

由以上可以看出，中醫學對人體解剖、生理和病理的認識及臨床治療學上的治則治法與方藥等均呈現出一種多元對稱性思想。

2 《傷寒雜病論》中的多元對稱性思想

張仲景《傷寒雜病論》中深刻地體現了中醫多元對稱性的思想。六經辨證是仲景學術思想的核心，而六經中的三陰經與三陽經是相互對稱的，又各一分為三，是為三陰、三陽，三陰為：“名曰太陰……陰中之陰。名曰少陰……陰中之少陰。名曰厥陰……陰之絕陰。太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”三陽為：“名曰太陽……陰中之陽。名曰陽明……陰中之陽。名曰少陽……陰中之少陽。太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰按照開闔樞的位置又一一對稱，以三陰三陽統領對疾病的認識和治療。

從病機層面上看，《辨太陽病脈證并治篇》（上）中言：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”“發熱惡寒病”病位在表，“無熱惡寒”病位在里，表里寒熱相互對稱。

從治法方劑角度看，對于太陽病，表實者是太陽傷寒表實證，用麻黃湯解表散寒；表虛者是太陽中風表虛證，以桂枝湯調和營衛，所以麻黃湯與桂枝湯成為對稱方[1]。

所以中醫多元對稱性思想也貫穿并具體生動地體現在《傷寒雜病論》中，是仲景學術思想的重要組成部分。

3 大柴胡湯證治解析

3.1 原文考證 通覽《傷寒雜病論》原文，書中并未出現大柴胡湯主治少陽陽明合病之字眼，對于少陽陽明合病的解釋，原文第179條，《辨陽明病脈證并治篇》的首篇就對太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明做了明確的論述：“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”所以少陽陽明合病的癥狀應當是有心下急、煩躁、便秘，對照原文中大柴胡湯諸條文，其中并無“便硬、不下利”之類的涉及便秘的詞語，反而在第165條文中卻有“嘔吐而下利”的癥狀，參合前后文，我們認為不能將大柴胡湯與少陽陽明合病劃上等號。

《傷寒雜病論》白云閣藏本卷三中言：“傳陽明，脈大而數，發熱，汗出，口渴舌燥，宜白虎湯，不差與承氣湯；傳少陽，脈弦而急，口苦，咽干，頭暈，目眩，往來寒熱，熱多寒少，宜小柴胡湯，不差與大柴胡湯。”按照仲景學說的對稱性思想推論，我們有理由認為：由于經證與腑證是相對稱的，同白虎湯與承氣湯對稱一樣，大柴胡湯與小柴胡湯也是對稱方，小柴胡湯主少陽經證，大柴胡湯主少陽腑證。

3.2 各家觀點梳理 有眾多醫家認為大柴胡湯主治少陽陽明合病，從大柴胡湯的組成上看，是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實和芍藥，結合原文中提到“下之則愈、當下之”，所以認為此方中大黃、枳實為瀉下之法，故此推論大柴胡湯是用于少陽表證未解而兼有陽明腑實證，此論也寫在了教科書中，但仍有部分學者對此存疑。如柯琴在《傷寒附翼·大柴胡湯》中道：“此方是治三焦無形之熱邪，非治胃腑有形之實邪也……其心下急煩痞硬，是病在胃口，而不在胃中，結‘熱’在‘里’，不是結‘實’在‘胃’……大小柴胡，俱是兩解表里之劑。大柴胡主降氣，小柴胡主調氣。”

近現代醫家對于將大柴胡湯的典型表現部分歸屬于陽明的質疑也是此起彼伏，主要疑點有三：一是陽明腑實證是由于熱邪入里，或邪入里化熱致胃腸道津液虧損，表現應該是“身熱、日晡潮熱、腹滿痛、大便硬”，而大柴胡湯證條文中均與之不符，大柴胡湯證病位在“心下”，不在“腹”，所以說大柴胡湯是少陽兼有陽明腑實證的說法依據不足[2]；二是有學者認為《傷寒論》原文第104條，仲景治少陽病兼治陽明之實，已創制有柴胡加芒硝湯這一專方，而按照張仲景的寫作風格，大柴胡湯則不是用于少陽陽明證的方劑[3]；三為大柴胡湯中是否有大黃存在爭議，許多版本的《傷寒論》中大柴胡湯無大黃，成無己《注解傷寒論》在大柴胡湯方后注解：“一方加大黃二兩。若不加，恐不名大柴胡湯。”而現在大多數醫家都贊同應當有大黃，之所以對方中大黃的有無持有疑問，是因為對兼有陽明腑實的說法持有疑問，若是此方中無大黃，那么對于大柴胡湯的方藥配伍就容易解釋，柴胡、枳實、芍藥就是四逆散，用于疏肝解郁，但是無大黃，大柴胡湯的療效就差很多，原因在于大柴胡湯中的大黃并沒有像大承氣湯證中那樣寫明為“生用、后下”，現代藥理學發現久煎大黃其瀉下作用反而減弱，說明此處確實有大黃，但并非單純起到瀉下的作用，因此這與“兼陽明腑實”的說法是相違背的[4]。

3.3 方義解析 綜上所述，大柴胡湯當為主治少陽腑實證的方劑，其方證病機為“熱結在里”，病位在少陽膽腑。因病邪仍在少陽樞機，若發熱則熱型同小柴胡湯證，是“復往來寒熱”。膽為六腑之一，六腑以通為用，如膽腑受邪，膽汁排泄不暢，不通則痛，另外同時兼見膽氣犯胃，引起“心下滿痛”（這與臨床上很多膽囊疾病的病人表現為胃痛的臨床實際是相符合的），如膽腑邪熱熾盛，迫膽汁外溢可出現黃疸。因肝膽相照，互為表里，膽病必然會影響肝的疏泄，導致氣機不暢，可見到“郁郁微煩”。肝膽屬木，木能疏土，膽受病必然影響胃土之和降，必然有“嘔不止”這一關鍵癥狀，卻不一定必然有便秘。而李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中指出：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安……膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起。”若邪熱傳入少陽膽腑，與膽汁互相結聚，影響膽腑的升發，膽熱下迫腸道，也可出現下利。因此如用少陽腑實證病機解釋大柴胡湯證各條文皆為通順，于醫理可通。

治療上，肝病可利膽，膽病必疏肝，方中柴胡、白芍、枳實為四逆散去甘草，通過疏泄肝木以利膽；木旺乘土，半夏、生姜意在和胃安中止嘔。半夏配黃芩，為半夏瀉心湯中的重要配伍，半夏辛散降逆，黃芩苦寒清熱，二藥參合，—寒一溫，辛開苦降，以順其陰陽之性而調和陰陽，作用于中焦樞機，和胃止嘔、消痞散結。從生理結構上看，膽汁泄入腸腑以助食物的消化，所以膽腑通于陽明，如膽腑熱結在里，可“假道陽明”以為出路，驅邪外出，方中大黃的作用即是通過瀉陽明而給邪氣以出路。《神農本草經》記載“大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水道，調中化食，安和五臟”。同為瀉下，此處用大黃而不用芒硝，是因為大黃可導少陽熱邪而下，清利膽腑濕熱以退黃，且有活血化瘀的作用，這是芒硝與之無法比擬的，因此茵陳蒿湯中就用大黃配伍茵陳以瀉下瘀熱、利濕退黃，而芒硝治在胃腸，偏于軟堅攻燥屎，不可替代大黃的作用。

4 現代臨床應用

4.1 消化系統疾病 結合原著可以推論大柴胡湯主證應當有的心下急或痞硬或滿痛癥狀，此處心下應當包括整個上腹部，包括胸脅和胃脘，或伴有嘔吐下利、往來寒熱等癥狀，所以各種膽、胰腺、胃腸等中上腹部屬實熱證候，如急性膽囊炎、膽囊結石、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍等，用大柴胡湯治療皆療效斐然[5]。

4.2 內科雜病 現代醫家在原方主治基礎上發揮，治療多種內科疑難雜病獲奇效。名老中醫胡希恕教授臨床擅長運用大柴胡湯治療闌尾炎、哮喘、冠心病、癲癇等外感內傷多種疾病[6]。又如李寶華等[7]采用大柴胡湯加味治療激素依賴性亞急性甲狀腺炎近期療效顯著，遠期療效肯定，可減少激素依賴性亞急性甲狀腺炎的復發率。凌云等[8]分析代謝綜合征可以歸結為三焦氣機失調、膽火不降、痰瘀互結，膽火不降又可看作是痰瘀互結等病理產物的基礎，降膽火無疑是釜底抽薪之治法，采用大柴胡湯治療代謝綜合征正是降膽火之方，故采用大柴胡湯在此方基礎上，隨證加祛痰化瘀之品，標本同治，每獲良效。張海文等[9]發現大柴胡湯能顯著改善風火上擾型缺血性腦卒中患者神經功能缺損和日常生活能力；緩解失眠、便秘癥狀，改善患者血液黏稠度，并有一定的降脂效果。此外根據少陽經脈循行于頭側部，大柴胡湯也可以用于治療偏頭痛[10]。

4.3 其他疾病 魏春秀等[11]著眼于肝膽熱郁氣滯血瘀的病機，將大柴胡湯用于六大類眼病包括糖尿病視網膜病變玻璃體出血、感染性角膜炎、急性虹膜睫狀體炎、急性青光眼（含青睫綜合征）、前房積膿、前房出血的治療，也取得了較好的臨床療效。另有運用大柴胡湯治療精神疾病（包括抑郁癥、精神分裂癥等）并發少陽、陽明合病，肝氣郁滯、少陽樞機不利，濕熱蘊阻或陽明結實證者，收效頗佳[12]。

綜上，結合現代臨床應用佐證，基于中醫多元對稱性思想的指導，我們認為治偏里的大柴胡湯與治偏表的小柴胡湯互為對稱方，主少陽腑實證，功在和解少陽，疏肝利膽，導少陽里熱從陽明而出，調節樞機而治偏在里。臨床用于少陽膽經實熱（火）證候，癥狀常見有往來寒熱、口苦，以及膽經循行路線上出現的上腹部痞滿疼痛、黃疸、目熱赤痛甚至出血、偏頭痛等。另膽亦屬木，膽火熾盛，可犯肺乘胃而出現咳嗽氣喘、嘔吐泛酸等，表現為舌紅脈洪實滑數的一派實熱（火）之象者。中醫辨證論治重在能靈活變通，當然前提是醫理和方證的明確，只有明確了大柴胡湯證的方證，才能在臨床各種紛繁復雜的癥候中抓住主證，準確辨證，提高療效。