痛經的中醫辨證論治探討

★ 張瑜　姚巧娜　樂毅敏　易惺錢　葉斌　陶天明（.江西中醫藥大學研究生院 南昌0004；.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 0004；.江西中醫藥大學科技學院 南昌 0004）

關鍵字：痛經；病因病機；辨證治療

關于痛經的研究，歷代醫家都在積極探索其發病的機制，不斷豐富其治療方法。隨著生活水平和質量的不斷提高，女性對其身體及心理健康等狀況日益關注。痛經的就診率逐年增加即是顯著的表現形式之一。臨床上一般把痛經分為原發性和繼發性兩大類。調查顯示，我國婦女痛經的發生率占33.1%，而原發性痛經的有53.2%［1］。女性在持續痛經狀態下會出現一系列負面情緒，這種持續痛經狀態出現負面情緒的頻率明顯高于無持續痛經狀態的女性，同時結果顯示此數據具有顯著的差異性［2］。

1　痛經的病因病機分析

1.1分析痛經產生的原因，大體以外感和內傷為主。

1.1.1外感主要有外感寒邪與外感熱邪。

1.1.1.1外感寒邪 包括外感風寒和寒濕。在經期受寒或久居陰冷寒濕之地，使得寒邪凝滯于胞宮，寒凝則血瘀，不通而致痛。如《傅青主女科》記載：“寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛”［3］。

1.1.1.2外感熱邪 有感受濕熱。素體偏熱，由于經產調養不當，又感濕熱邪氣，使血與熱結，致血行不暢瘀滯而痛。而朱丹溪認為“經將來，腹中陣痛，乍作乍止者血熱氣實也”，張介賓也提出“血熱血燥，以致滯澀不行而作痛”。

1.1.2內傷包括了氣血不充與七情內傷。

1.1.2.1氣血不充 包含了氣血虛弱和腎氣不足。疾病損耗，致氣血不充，或脾胃功能失常，后天化源不足，胞宮失養，不榮則痛。如《陳素庵婦科補解·調經門卷之一》云：“婦人行經后腹痛者，是氣血兩虛也。素體腎精不足，不良習慣損耗過度，大病久傷，損耗精血，精虧血少，胞脈失養而痛。”有《傅青主女科·調經》云：“婦人有少婦疼于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”。

1.1.2.2七情內傷 有肝郁氣滯。素有抑郁，或大怒傷肝，肝氣郁結，血行不暢，胞脈瘀阻而致痛。如《沈氏女科輯要》記載：“憂思氣郁而血滯”［4］是引發痛經的病因?！杜R證指南醫案》指出“痛經郁傷”［5］。

1.2病機則以“虛”“瘀”為主 痛經在痛經的發展過程中，其病機主要是邪伏精虧，經期氣血變化迅速，致胞宮氣血運行不暢，“不通則痛”，或胞宮失養，“不榮則痛”，故痛經發作。鄭瑋琳等［6］通過文獻分析其結果提示活血化瘀和補虛為痛經診治的重點，從而認為“因瘀致痛”“因虛致痛”是痛經發病的關鍵。

2　痛經的辨證論治

2.1辨證分型 歷代醫家對于痛經的證型存有不同觀點，但隨著發展最終基本趨于穩定。王淵非等［7］分析歸納趙泉霖教授治療經行腹痛時發現：臨床上出現的痛經大多以寒凝血瘀、氣血兩虛、氣滯血瘀為主。曹向黎［8］根據痛經經前及經期的情況按中醫辨證將痛經分為：氣滯血瘀型、寒濕凝滯型、氣血虛弱型、肝腎虧損型四型。儲繼軍等［9］總結李偉莉教授的臨床治療經驗，將臨床痛經歸納為以下幾型：氣滯血瘀證、瘀熱互結證、寒濕凝滯證、虛寒失養證。其認為在臨床實踐中辨證論治，往往能夠取得顯著療效。姜德友等［10］依據痛經與諸多因素密切相關，大體分為這五種證型；氣血虛弱、血熱滯澀、腎水虛竭、情志所傷、寒濕凝滯。在痛經的實際臨床辨證中證型各有區別，而教材及相關辨證標準則逐漸趨于穩定。何俊華［11］將符合《婦產科學》以及《中藥治療痛經臨床研究指導原則》中關于痛經的診斷標準，并根據患者的臨床表現分為這六種證型：濕熱瘀阻型、氣滯血瘀、寒濕凝滯型、氣血虛弱型、陽虛內寒型、肝腎虛虧型。在五版、六版、七版和八版《中醫婦科學》的規劃教材中提到的痛經分型有：濕熱瘀阻、寒凝血瘀、氣滯血瘀、腎氣虧損、氣血虛弱。而2016年的《中醫病證診斷療效標準》中，關于痛經的證候則分為：氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損這五類。

2.2治療方法

2.2.1方劑治療 湯劑內服是中醫治療痛經最為常用且有效的治療方式，不管是運用經方還是歷代名家的驗方都能取得較好的臨床效果，均值得借鑒。姚潔瓊等［12］對痛經醫案治療進行總結分析發現：逍遙散加減和四物湯化裁最為常見。周永學等［13］認為四物湯是臨床常用良方，且四物湯類方能切中痛經“虛”“瘀”的病機，其化裁加減后適合作為治療痛經的基本方。寒凝血瘀宜用少腹逐瘀湯，溫經散寒，活血止痛。氣滯血瘀用香附四物湯，舒肝理氣，活血止痛。血虛兼瘀用桃紅四物湯，養血補虛，活血止痛。瘀熱兼夾用芩連四物湯，養血清熱，活血止痛。馬堃等［14］用定坤丹治療寒凝血瘀型痛經，定坤丹始于清朝乾隆年間，由30味藥物組成，具有活血化瘀、溫經止痛、調經疏郁、補益肝腎、益氣養血等作用，對寒凝血瘀型痛經的治療尤為適宜。從現代研究來看其機制可能與降低患者血清GPF2α，ET，PAF的水平，改善子宮動脈血流PI和RI，增加子宮血流灌注，糾正局部組織缺血有關。范春香等［15］運用經痛寧方治療氣滯血瘀型痛經，其功效主要以行氣活血為主。在103例的臨床病歷中，總體有效率高達90.29%。齊景忠［16］采用自擬痛經湯進行加減化裁治療各型痛經，其功效以補腎活血為主。在60例的臨床病歷中，其總的有效率高達96.67%。這表明，辨證論治準確的情況下采用自擬方加減有一定的參考價值。

2.2.2針灸治療 針灸作為治療痛經重要的治療方法之一其作用也是不可忽略的，它也有許多地方值得我們學習。針灸分別包括針刺和艾灸兩個方面。針刺有疏通經絡的功效，對于經絡不通，氣血運行受阻導致的痛經有較好的療效。趙志蘭［17］將80例患者分為兩組，針刺組40例取關元、中極、子宮、三陰交等主穴進行針刺治療，西藥組40例口服布洛芬緩釋膠囊治療，結果顯示針刺組顯愈率明顯高于西藥組。灸法有溫經通絡，行氣活血，祛寒逐濕等作用。對于慢性虛弱性及風、寒、濕邪為患的痛經尤為適宜。羅清平等［18］將65例寒凝血瘀型原發性痛經患者均在經前5d采用隔姜灸神闕、關元穴治療，共治療3個月經周期。經治療后痊愈 34例，顯效23例，有效5例，總有效率為95.4%。因此，經前隔姜灸是一種治療寒凝血瘀型原發性痛經的有效方法。王榮華［19］對100例痛經患者進行分組治療，溫針灸組50例總體有效率為94.00%，另一對照組50例口服布洛芬緩釋膠囊總體的有效率為73.30%，溫針灸治療效果比對照組更佳。謝洪武等［20］對熱敏灸治療原發性痛經及經期常見伴隨癥狀進行臨床療效觀察，熱敏灸治療組和常規艾灸治療對照組療程后有效率為92.5%、80.0%；伴隨癥狀的臨床有效率為82.5%、70%?？芍獰崦艟闹委熃M效果更明顯。有各種資料顯示針灸治療痛經具有獨特的優勢，且值得我們學習運用。

2.2.3耳穴及貼敷治療 在痛經的治療方法中，除了傳統的中醫藥和針灸治療外，還有特色的耳穴貼壓以及貼敷治療方法。耳穴壓豆法，是用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產生疫、麻、脹、痛等刺激感應，以達到治療目的的一種外治療法。韋波等［21］將144例有原發性痛經的女大學生進行隨機分組治療。其藥物組的治愈率是39.6%，總體的有效率是70.8%；而耳壓組選取耳穴神門、內分泌、肝、內生殖器等主穴，功能為調經止痛，主治各種痛經。其治愈率是64.6%，總體的有效率是91.7%。由于耳穴貼壓治療具有靈活可靠，刺激效應穩定，無創傷痛苦，無不良反應，效果良好等特點，它已成為比較廣泛的一種療法，尤其是部分婦科疾病的輔助治療。貼敷療法是應用中草藥制劑，施于皮膚、孔竅、俞穴及病變局部等部位的治病方法。楊嬌等［22］選取60例血瘀型原發性痛經患者進行分組治療，其中治療組運用中藥貼敷神闕穴治療，對照組則口服布洛芬緩釋膠囊治療。雖然結果顯示近期對照組的總體有效率96.7%比治療組的總體有效率93.3%略高，但從遠期的治療效果來看對照組的50.0%比治療組的93.3%明顯要低。對于血瘀型的原發性痛經貼敷治療有明顯的改善。貼敷療法，不僅在骨傷、皮膚、五官、肛腸等科疾病的治療方面有特色，而且對內科、婦科疾病也有顯著療效，尤對老幼虛弱之體，不便內服藥物之時，比內服法更有優勢。

2.2.4藥膳治療 孫思邈言：“謂其醫者，先曉病源，知其所犯，先以食療，食療不愈，然后命藥，十去其九”。因此醫者在施行醫術的時候，切勿一治療就直接用藥物攻治，而是視察病情后先以藥膳食療之，本來許多病是可以用食物就能夠治愈的。張玉蘋［23］認為在痛經的緩解期及發作期飲食療法是一種較好的調理方法，其應飲食忌寒涼生冷、忌酸澀、忌刺激。食療也需辨證運用相關藥膳。寒性痛經有當歸生姜羊肉湯：當歸30g、生姜30g、羊肉500g，有補氣養血，溫中暖下的功效。姜棗紅糖水：干姜、大棗、紅糖各30g，能溫經散寒。氣滯血瘀型痛經有月季花湯：月季花3～5朵、黃酒10g，冰糖適量代茶飲，有行氣活血的功效。氣血不足型痛經有烏雞湯：烏骨雞500g，陳皮3g，良姜3g，胡椒6g，草果2枚，此方有溫中健胃、補益氣血的功效。烏豆蛋酒湯：黑豆60g，雞蛋2個、黃酒或米酒100mL，此方有調氣止痛的功效。龐蓉［24］認為治療血虛型痛經用食療方：烏雞1只，當歸100g，黃芪30g，生姜5片一起燉湯，能益氣補血。氣滯型痛經食療方：白蘿卜 200g，枳實50g，香附 30g。燉湯共飲，1劑/d，分2次服，當行氣活血。血瘀型痛經食療方組成：豬排骨500g，藏紅花10g，丹參100g，川芎100g，紅糖60g一起燉，熟后加紅糖，吃肉喝湯，當活血化瘀。朱本浩［25］認為采用中藥煮雞蛋食療是一種很好的方法。做法：取雞蛋 2 枚，益母草 30g，元胡15g放入沙鍋中同煮，雞蛋熟后去殼再煮片刻，去藥渣，吃蛋喝湯。于經前1～2d開始食用，每日 1 劑，連食 5～7d?，F代藥理研究認為，益母草可通過松弛痙攣狀態下的子宮、緩解炎癥等多種途徑起到抗痛經的作用；元胡具有行氣活血、散瘀止痛的作用；雞蛋能滋陰養血。三者合用可起到行氣、養血、活血、去瘀、止痛的作用，是痛經患者的食療佳品。

2.2.5拔罐治療 拔罐能達到通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用。拔罐療法在痛經治療中也有運用。郭學梅［26］用梅花針加拔罐治療痛經34例。34例病人中輕度腹痛3例，中度腹痛22例；重度腹痛9例。中醫辨證屬氣滯血瘀型 9例，寒濕凝滯型22例，氣血虛弱型2例，肝腎不足型1例。取穴叩刺后用閃火法拔罐，每次留罐15～20min。一般在月經來潮前3～5d開始治療，每日1次，3次為一療程。每個月經周期治療1療程，以3個療程為限。痊愈28例，占 82.4 %；顯效4例，占11.7 %；好轉2例，占5.9 %；無效0例。總有效率為100.0 %。陳荷光［27］原發性痛經患者106例。觀察組53例，先拔罐后艾灸的治療方法；對照組53例，采用針刺腎俞、次髎、中髎穴、三陽交、三陰交等主穴。觀察組治愈45例，有效8例，總有效率100 %；對照組治愈 22例， 有效 12 例，無效 19 例，總有效率64%。2 組治愈率和總有效率比較均有顯著性差異。因此，拔罐治療痛經也能取得不錯的效果。

2.2.6其他治療 中醫治療痛經的方法除了以上介紹的幾種主要治療方法之外，還有其他有特色的痛經治療手段。田春紅等［28］認為浮針主要通過對神經系統與體液等進行調節來達到對痛經的鎮痛效果，其可以對皮下疏松的結締組織產生壓電和反壓電效應。其研究證明了原發性痛經通過浮針治療比常規針刺方式起效更快，同時治療有效率更高。尤家軍［29］選用推拿的手法治療56例痛經，痊愈32例，占57%；顯效19例，占34%；無效5例，占9%；總有效率91%。推拿治療首選沖任二脈以調節月經。氣海、關元、中極、血海、足三里、合谷等穴可行血化瘀，補益氣血。按揉肝俞、腎俞、脾俞、命門、八髎等穴可疏調經氣，開通閉塞。推、揉、拿、摩腹法等手法可疏通經絡、調和氣血，加強局部血液循環，從而使滯留胞宮中的瘀血消散，達到活血化瘀的效果。張凱等［30］在痛經的經方研究中還提及了中藥灌腸治療、穴位注射液治療、壯醫藥點灸法、信期無憂枕治療法、中藥納鼻療法等。在其他文獻中還有提及痛經的心理干預療法和穴位埋線治療也能起到輔助治療的作用。

3　總結

綜上可見，雖然痛經的病因病機有待進一步考究，但是只要準確把握痛經的主要病因病機及辨證分型，并不斷豐富它的治療方法，痛經的療效會有較大程度的提高。目前，痛經的治療方法主要以中藥、針灸、耳穴敷貼、藥膳、拔罐等治療為主，其他治療為輔。相對于西藥治療痛經，不管是從長期效果還是從安全性上來說，中醫藥治療都更具有獨特的優勢。