從表證論治眩暈

★ 譚鐘（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 福州 35 01 08）

眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉，兩者常同時并見，故統(tǒng)稱“眩暈”。其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，常伴見煩躁、胸悶、心悸、氣短、惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀［1］。西醫(yī)多見于腔隙性腦梗死、椎－基底動脈供血不足、高血壓病、低血壓病、低血糖、貧血、梅尼埃病、神經(jīng)衰弱、腦外傷后遺癥等。內(nèi)傷眩暈說是歷代醫(yī)家公認的學術思想，早在《素問·至真要大論》中就有“諸風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉耳鳴”的記載，認為眩暈與肝腎關系密切。《丹溪心法》提出“無痰不作眩”“無火不暈”，認為痰與火是引起眩暈的另外一種原因。張景岳在《景岳全書》中曰“無虛不作眩”，指出虛可致眩。楊仁齋提出：“瘀滯不行，皆能眩暈。”《醫(yī)家必讀》則指出“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，指出瘀血阻竅亦可導致眩暈。

從歷代醫(yī)家及方書來看，治療眩暈多從風、火、痰、瘀、虛等內(nèi)因論治。但臨床上除以上五大類內(nèi)在病因外，因外感引發(fā)致病者亦不少見。茲舉驗案1則以饗讀者。

患者，黃某某，男，29歲，已婚，職員。2016年9月26日初診。自訴，24號晚上睡覺時受涼，25號早晨起來突然感到天昏地轉無法起床，約20min后才可慢慢起床，一整天眩暈站立不穩(wěn)，小便不通，惡風寒加衣則減，微微汗出，汗出則惡寒加重，腰酸微痛，小腿肚脹痛。素有腰酸，陰雨天加重，無受傷史，經(jīng)常身體困重，納可，大便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白邊緣有齒痕。脈左弦不流利，寸略浮不受按；右寸沉弱，關偏緩，尺弦緊。中醫(yī)證斷：眩暈（外感，太陽風寒里證兼太陰風濕表證涉及少陰兼肺氣虛）。處方：黃芪30g，白芍24g，生姜3片，大棗6枚，威靈仙9g，烏藥10g，白術15g，澤瀉20g，防風12g，桑寄生20g，5劑。忌生冷、辛辣、厚膩，避風寒。二診患者口述，吃第2劑藥時頭已不眩暈，小便通暢，已無惡寒癥狀，囑咐患者參苓白術散善后，

按：《傷寒論》第68條：“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也。”此案的汗出則惡寒加重非芍藥甘草附子湯證，也非太陽中風汗出惡風的桂枝湯證，桂枝湯證以脈浮緩為主，與此病案脈證不符。《內(nèi)經(jīng)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”患者外感風寒，寒邪客于膀胱，肺氣不足膀胱氣化功能失調(diào)，膀胱蓄水不化而致小便不通。而膀胱經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，上額，交巔，寒邪客于膀胱水蓄不化則會阻礙太陽膀胱經(jīng)脈的氣化達到巓頂引起清陽不升，血非氣不能運，氣化不達巓頂血亦不能供于頭部則會眩暈。此方中桂枝入營血分，患者腰酸，痛不甚，說明寒邪主要在氣分不在營血分，所以不用桂枝，而用入經(jīng)絡的威靈仙代替桂枝散太陽膀胱之寒邪，用防風散其太陰表濕之邪，黃芪、白芍、大棗、生姜和其營衛(wèi)補肺氣之虛，用烏藥溫腎行散下焦之寒邪，白術、澤瀉健脾利膀胱之水飲，桑寄生健腰祛腰脊之濕。

頭為諸陽之會，《傷寒論》第1條條文，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”從這條我們可以看出，外感可以引起頭部不適的癥狀，會不會引起眩暈呢？是可以的，張仲景在《傷寒論》中就有“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，用小柴胡湯治療少陽郁熱之外感眩暈。

表證所致眩暈在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述。《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其虛……目眩以轉矣。”《諸病源候論》解釋其病機為：“血氣與脈并于上系，上屬于腦，后出于項中，逢身之虛，則為風邪所傷，入腦則眩轉而目系急，目系急故成眩也。”《三因極一病證方論》曰：“如方書所謂頭面風者，即眩暈是也……如中傷風寒暑濕，在三陽經(jīng)皆能眩人，頭重項強，但風則有汗，寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重著，吐逆眩倒，為外所因。”提出了外邪可致眩暈。清代醫(yī)家劉默在《證治百問》亦云：“凡眩暈一時暴發(fā)者，必因風暑寒熱郁于肌表……候風寒暑氣痰熱清散即愈。”指出外感表證可致急性眩暈。由此可以看出古代醫(yī)家也認識到外感可致眩暈這一臨床事實。對外感表證所致眩暈的治療，明代秦景明在《癥因脈治》把外感眩暈分為風寒、暑濕、燥火3個證型。在風寒眩暈之癥中明確指出：“頭痛額痛，骨節(jié)煩痛……躁擾時眩，此風邪眩暈之癥也。若身熱無汗……時時冒眩，此寒邪眩暈之癥也。風寒眩暈之治……太陽風邪者，羌活防風湯，加天麻、黃芩。”可以看出，該書明確地記述表證導致眩暈的分型及治法。

眩暈是臨床的常見病癥，臨床上雖然以內(nèi)傷所致眩暈多見，但外感表證引起的眩暈亦不鮮見。因此，提高對表證所致眩暈的認識對提升臨床辨治眩暈的療效大有裨益。

［1］張伯禮，薛博瑜. 中醫(yī)內(nèi)科學[M]. 第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:109.