糖尿病腎病的中醫(yī)治療近況

戴 寧，張 煜，馬 捷，吳鳳芝，李傅堯，張 睿，于姣姣，張煒悅，林炳岐，孫天石，張 蔚，劉 夢，李 峰

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathies，DN）是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，是慢性腎臟疾病的終末階段,亦是導致死亡的主要原因[1]。在美國，由糖尿病腎病引起的終末期腎病占44%[2]；在韓國，這一比例高達48%[3]；我國至少有2 430萬的糖尿病腎病患者[4]。防治糖尿病腎病分為3個階段：首先是預防，主要是通過控制飲食、適當運動、戒煙戒酒、控制體重等方法改善生活方式，以及控制血糖來預防糖尿病腎病；其次是治療，主要以延緩大量蛋白尿的出現(xiàn)為目的；最后，對于腎衰的患者可以考慮腎臟移植[5]。然而，臨床療效并不盡如人意。近年來，有大量的報道證明中醫(yī)藥在減少蛋白尿、控制糖尿病腎病發(fā)展方面療效顯著，具有很大的優(yōu)勢[6-11]。本文就近5年糖尿病腎病的中醫(yī)治療情況進行歸納整理如下。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機

1.1 中醫(yī)病因 先天脾胃虛弱、稟賦不足，后天飲食不節(jié)、情志不暢、房事不節(jié)為本病的主要致病因素。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”說明先天稟賦不足，五臟虛弱，正氣不足，容易患消癉。《素問·奇病論》說：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《臨證指南醫(yī)案》指出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”《外臺秘要·消渴消中》云：“房事過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”。

1.2 中醫(yī)病機 關于本病的中醫(yī)病機，不同醫(yī)家有各自的見解，但是大多數(shù)認為總屬本虛標實。中醫(yī)認為正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊其氣必虛。本病發(fā)生的基礎必是正氣不足，最主要的是先天之氣——腎氣、與后天之氣——脾氣的不足，脾腎氣虛則無力促進水液正常的代謝，無力推動血液運行，從而形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，因此本病以脾腎的虛損為本，瘀血、痰濕等邪實為標。任婕等[12]、陳明等[13]認為本病主要責之脾腎兩臟，脾腎氣陰虧虛為本，濕、濁、瘀互結于腎絡為標。王維維等[14]認為糖尿病腎病的不同階段，病機不同，雖以虛為主，但往往虛實夾雜，并且主要病位在脾腎：Ⅲ期以氣陰兩虛為主，Ⅳ期以脾腎氣虛為主，Ⅴ期則以脾腎陽虛為主。劉曉紅[15]認為本病屬于脾腎陽虛，脈絡不暢。何靈芝[16]認為脾腎不足為糖尿病腎病的根本，風邪侵襲為標實。王永正[17]亦認為糖尿病腎病的發(fā)生與脾腎虛損有著密切的關系。寧亞功[18]認為腎虛陽虛水泛是本病的病機。仝小林等[19]認為糖尿病腎病的性別不同其病機不同，其中將1型糖尿病腎病稱“脾癉腎病”，是由郁、熱、虛導致絡損；將2型糖尿病腎病稱“消癉腎病”，是在氣陰兩虛的基礎之上導致的絡損。

2 中藥治療糖尿病腎病

2.1 單味中藥治療糖尿病腎病 劉婧等[20]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療早期糖尿病腎病的核心單味藥為黃芪、丹參、生地黃等。Liao等[21]人研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可能通過調(diào)節(jié)巨噬細胞的誘導型一氧化氮合酶的活性來實現(xiàn)對不同分期糖尿病腎病患者的治療作用。葛根素與葛根素異黃酮也可以保護腎臟，葛根素主要是通過保護大鼠足細胞而實現(xiàn)的，葛根素異黃酮則是通過改善糖尿病腎病患者血液黏度和纖維蛋白原（Fib）等血液流變學指標而實現(xiàn)的[22-23]。山藥可以平補肺、脾、腎三臟，其中山藥多糖可以降低糖尿病腎病大鼠的Glu和血脂、改善腎功能[24]。桑葉多糖可能通過上調(diào)糖尿病腎病大鼠肝組織IRS-1 mRNA 表達及下調(diào)TGF-β1蛋白表達來保護腎臟[25]。翻白草通過降低三酰甘油（TG）、BUN、Scr和TGF-β1、smad7來減輕其腎臟病理損傷[26]。

2.2 經(jīng)方治療糖尿病腎病 寇天芹[27]采用真武湯治療脾腎陽虛證的糖尿病腎病患者，明顯改善了患者的癥狀和腎功能，24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率顯著降低。趙徐榕等[28]給予早期老年糖尿病腎病患者黃芪桂枝五物湯治療，療效滿意。對于辨證屬陰陽兩虛型的糖尿病腎病患者，劉忠文[29]采用金匱腎氣丸結合西醫(yī)降糖降壓治療方案給予治療，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。張立群等[30]運用五苓散治療脾腎陽虛型糖尿病腎病水腫患者，患者的水腫、蛋白尿改善明顯。王浩郁[31]運用豬苓湯治療辨證屬水熱互結、陰津虧虛型的糖尿病腎病患者，7 d后患者浮腫明顯減輕，1月后尿常規(guī)恢復正常。寧亞功[18]以真武湯合五苓散為底方，根據(jù)糖尿病腎病的分期及辨證結果進行藥物的加減治療本病，療效顯著。

2.3 自擬方治療糖尿病腎病 補陽還五合玉液湯（黃芪、山藥、知母、天花粉、葛根、川芎、桃仁、紅花、赤芍、當歸、地龍、五味子、雞內(nèi)金）能明顯改善糖尿病腎病患者癥狀，可以降低早期糖尿病腎病患者UAER[13]。劉曉紅[15]給予糖尿病腎病患者自擬方（赤芍、黃芪、大黃、附子、牛膝、茯苓、血竭、生地黃、白術、黃連等）口服治療，有效率達到83.3%。姚芳[32]運用扶正祛濁方（黃芪、當歸、太子參、桃仁、紅花、制大黃等）治療40例糖尿病腎病患者，發(fā)現(xiàn)可有效降低Ⅳ期糖尿病腎病患者的尿蛋白/肌酐比值、FPG、HbA1C，從而延緩本病進程，改善患者的生活質(zhì)量。何靈芝等[16]多采用加味黃風湯治療糖尿病腎病，若患者脾虛的表象明顯，多合用四君子湯治療；若患者腎虛的表象明顯，多合用六味地黃丸治療。陸洪娟[33]將26例糖尿病腎病患者隨機分成2組，對照組給予格列喹酮餐前服用，觀察組給予降糖益腎方（黃芪、山藥、益母草、黨參、紅曲、澤瀉、三七粉）服用，發(fā)現(xiàn)降糖益腎方可以有效的改善患者的血糖、血脂、膽固醇狀況，從而控制疾病的發(fā)展。閆國平[34]研究發(fā)現(xiàn)，用芪桂桃紅湯（桂枝、紅花、桃仁、黃芪、川牛膝、鬼箭羽、積雪草）加減方治療糖尿病腎病患者，尿蛋白排泄量有明顯改善。嚴倩華等[35]研究發(fā)現(xiàn)，芪葵顆粒（生黃芪、黃蜀葵花、制首烏）可顯著降低Ⅲ期糖尿病腎病患者微量白蛋白尿水平，改善倦怠乏力、腰膝酸軟、面浮肢腫等癥狀。腎衰方、溫陽降濁湯、益氣化瘀湯、益腎和絡湯、腎康湯均可以改善糖尿病腎病患者的腎功能情況和尿蛋白的狀況，從而控制疾病的進程[36-40]。

2.4 中藥注射液治療糖尿病腎病 根據(jù)本病的病機，臨床上多采用具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀作用的中藥制成中藥注射液[41]。侯榮[42]研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病，有效率高于單純羥苯磺酸鈣治療，可以改善患者的血壓、SCr和24 h尿蛋白的情況，并且無明顯不良反應，既證實了藥物的有效性，又明確了藥物的安全性。任芳等[43]發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可以降低早期糖尿病腎病患者24 h尿白蛋白排泄率、24 h尿蛋白、Scr、BUN、TG、總膽固醇，其療效與卡托普利相似；但是它不能降低臨床期和晚期糖尿病腎病患者的BUN和總膽固醇。其機理可能是黃芪注射液通過下調(diào)腎臟中脂聯(lián)素蛋白及mRNA的表達，降低Glu，減少尿蛋白，保護腎功能，從而提高療效[44]。舒血寧注射液、腎康注射液、丹紅注射液等中藥注射液可以降低糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN、尿蛋白排泄率、TG等[45-47]。

2.5 其他中醫(yī)療法治療糖尿病腎病 針灸、灌腸等中醫(yī)特色的外治療法在糖尿病腎病的治療過程中亦有不可替代的作用。韓向莉等[48]將50例2型糖尿病腎病患者隨機分為對照組與治療組，前者予西醫(yī)常規(guī)治療，后者在此基礎上予解郁健脾滋腎祛瘀湯配合針刺夾脊、胃脘下俞、期門、章門、中脘、天樞、地機、太溪穴位進行治療，結果治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。陳茜等[49]研究發(fā)現(xiàn)糖腎灌腸方（主要為生大黃、澤瀉、煅牡蠣、丹參、槐花）聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病腎功能不全的患者，可有效降低患者的Glu、血壓、24 h蛋白定量、血漿白蛋白，改善患者的營養(yǎng)狀況和腎功能，消除水腫，提高患者的生存質(zhì)量。胡靜等[50]研究發(fā)現(xiàn)，治療糖尿病腎病Ⅲ－Ⅳ期患者，在常規(guī)西藥治療基礎上配合口服腎衰方和臍療（丁桂散加制甘遂粉，凡士林調(diào)敷神闕穴）要比單純的西藥治療以及中西藥結合治療療效顯著。

3 問題與展望

首先，本病缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)病機的標準，一定程度上阻礙了臨床療效的提高。“病機”是中醫(yī)理論的重要組成部分，病機貫穿于疾病發(fā)展的始終，體現(xiàn)了疾病的本質(zhì)。所謂“治病必求于本”，只有抓住了疾病的本質(zhì)，才能提高療效。雖然眾多醫(yī)家認為糖尿病腎病的病機為虛實夾雜，但是并沒有統(tǒng)一的標準說明是哪個臟腑、氣血、陰陽的虛與瘀血、痰濕等邪實相夾雜。更有甚者，將辨證與辨識病機混為一談，證是對疾病發(fā)展過程中某一階段病理本質(zhì)的高度概括，只能代表某一時期的病理本質(zhì)，并不是整個疾病的本質(zhì)，切不可混為一談。

其次，現(xiàn)有的臨床研究大多是各醫(yī)家的臨床試驗，多采用自擬的經(jīng)驗方進行干預，一方面導致觀察對象的樣本數(shù)較少，不能夠充分說明問題；另一方面辨證論治的標準不同、觀察指標也不盡相同，不能將各種方藥進行橫向比較，不利于后續(xù)進行藥物作用機制的研究。因此，統(tǒng)一辨證標準、觀察指標，在此基礎上進行多中心、大樣本的隨機對照試驗是非常有必要的；并且，在研究方藥療效的同時，應該重視對藥物的安全性進行評價，這樣更有利于藥物的推廣與使用。