中醫快速康復外科理論與實踐探討

崔現超 章 蓓 吳崑嵐

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210023； 2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇南京210001）

“中醫快速康復外科”（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）理論是上海中醫藥大學附屬曙光醫院普外科黃建平教授在2017年《中醫藥在圍手術期快速康復外科中的作用》[1]一文中提及，在促使患者康復方面有特殊優勢。它應屬于中醫康復學的分支之一，但其更具有針對性，即主要應用在圍手術期。

“中醫快速康復外科”這一新理論體系結合了國內外研究熱點“快速康復外科”理念，對中醫外科學創新性發展具有一定指導意義。“快速康復外科”理念依據循證醫學，提出優化圍手術期措施的觀點，以減少手術引起的應激反應和術后并發癥，達到加速術后康復的目的。具體包括合適的麻醉方法、微創手術技術、術后充分止痛、強化術后康復等內容[2]。快速康復外科由多門學科協作共同完成[3]，已有研究證明其在胃腸外科手術中的運用確切有效[4]。但是存在以下問題：（1）早期出院的安全性仍有爭議，存在為追求縮短住院時間而讓患者不安全出院的情況。（2）忽視術前鍛煉，而術前心肺功能是決定手術質量的關鍵因素之一。（3）嚴重的藥物副作用：為減少應激使用的皮質激素可能會抑制機體的免疫力，增加術后感染風險[5]，非甾體類藥引起胃腸道反應、腎損害等[6]。而在圍手術期綜合應用中醫藥，根據患者不同階段采取個體化診療，與自身生理狀態相符，可顯著地減少病理生理反應。

1 圍手術期暢情志調理

術前焦慮、抑郁評分與術后療效評分呈現明顯的負相關，且中醫情志學說部分同樣提出：“七情皆可致病”。因此，在CMERAS中，入院時不僅向病人及家屬講解圍手術期相關知識，而且應將患者的術前、術中、術后情緒評價作為醫護常規操作，基于評價結果綜合分析。除了向他們介紹手術相關知識、多交流分散注意力之外，也可結合傳統中醫五音療法、針灸等方法，有助調節情志，避免不良情緒對手術療效造成影響。

術前管床醫生或護士及時注意患者情緒變化，決定其情志干預個體方案：（1）喜勝悲憂，囑患者聽笑話或相聲可緩解患者焦慮，疏泄肝氣。（2）囑患者在安靜狀態發“噓”“呼”或“嘻”聲，呼吸調控，“噓”以養肝，“呼”以養脾，“嘻”以養心，每天練習半小時，有疏肝養脾靜心之功。（3）五音療法：可遵循五行生克制化的規律，因季、因時、因人辨證選樂，不良情緒調整方面臨床應用較為成功，促進氣機穩定，疏肝寧心定志。馬越等[7]基于《內經》中五行理論探討五音療法，認為五音具備五行的屬性，角、徵、宮、商、羽分別對應木、火、土、金、水五行，五音通過調整情志來作用于五臟。臨床上可成立專門音樂治療室，運用5種不同音調和音律調節其情志，調整臟腑功能，辨證施樂[8]，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”。李建珍[9]探究手術室播放五音療法聯合穴位按摩對120例擬行腹腔鏡下次全子宮全切術病人術前焦慮不良情緒的影響，研究證實，患者術前焦慮情緒緩解顯著，呼吸、心率和血壓等生理體征更為平穩。在非全麻下術中手術醫生、麻醉師或護士多與患者交流溝通，轉移其對手術的注意力，亦可按摩患者耳部諸穴位，疏少陽經絡，緩解緊張感。

五音療法在術后情志調節中也具有很好的治療效果。林雪梅等[10]觀察中醫五音療法對90例有焦慮與抑郁等負面情緒的胃癌根治術后化療患者生活質量效果情況，研究顯示，五音療法可顯著降低胃癌手術后抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）及生活質量量表（QLQ-STO22）的評分。

2 圍手術期中醫飲食調護

中醫飲食調護是CMERAS特色內容之一，指在保證患者圍手術期日常營養之余，基于中醫辨證理論，指導患者服用具有特殊功效的藥膳，以食物偏性之不同，調節患者機體之偏[11]，為治療及康復提供條件。不僅鼓勵術后早期進食，而且貫穿住院整個期間。中國自古有“藥食同源”之說。《素問·臟氣法時論》[12]也提到：“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之以補益精氣”，明確指出食物補養可扶益正氣，加速恢復。因此，在圍手術期，若脾胃運化尚健，可根據病情適當增加營養，為治療及康復提供條件。若脾胃虛弱，或大病初愈，脾胃之氣未復，可加健脾食物，如山藥、薏苡仁等；如癰疽疔癤等外科病處于疾病發作期，熱毒熾盛，食用馬齒莧等可清熱解毒。黃瑞珍等[13]對老年轉子間骨折術后辨證為氣虛血瘀的患者采用中醫飲食調護，研究對其營養狀況的影響，治療組在常規飲食的基礎上，每日晚餐前交替服用木耳瘦肉湯、田七田雞瘦肉湯。結果發現，治療組在術后第7天血清白蛋白、血紅蛋白等營養指數均高于對照組，其差異具有統計學意義。究其原因，骨折術后患者元氣大傷，瘀血內阻，不通則痛，當治以益氣活血、化瘀止痛，故藥膳以木耳、田雞、田七、瘦肉為主要食材。

3 圍手術期功法鍛煉

在鼓勵患者術后早期下床活動的同時，CMERAS更強調術前鍛煉，如練習健身氣功，以提高其心肺功能，增強手術的耐受能力，從而降低術后并發癥的發生率。健身氣功歷史悠久，是通過自身形體活動、配合呼吸吐納、心理調適為主要形式，實現人體機能的調整。杜永紅等[14]安排住院的結直腸腫瘤患者于術前3天練習改良的鶴戲，深吸氣與緩慢呼吸交替，注重用意念導引呼吸。練習過程中根據患者的實際來適當調整動作姿勢，以調節運動強度和運動量，調暢氣血，補益心肺，從而縮短住院時間，節約住院費用，達到快速康復的醫療目的。王賓等[15]研究發現，馬王堆導引術鍛煉，使中老年女性免疫細胞百分比顯著升高，對改善機體免疫力有一定作用。

術后早期下床練習健身氣功，有效促進肌肉強度恢復，減少肺功能損害，預防靜脈瘀血和血栓的形成。韓睿等[16]發現健身氣功八段錦對非小細胞肺癌術后患者肺功能狀況、生理狀況、情感狀況均產生積極影響。八段錦通過鍛煉增強呼氣、吸氣肌的肌節舒縮力量，提高膈肌活動度，進而使肺功能得到改善，還有助精神、情緒的調整[17]。Frensham等[18]認為體力鍛煉可延長癌癥患者的生存期，所以術前、術后練習健身氣功，是病人快速康復計劃重要組成部分。

4 術中術后充分止痛

在CMERAS理論中，“不通則痛”和“不榮則痛”為疼痛的兩大病機。“不通則痛”，指術中脈管破損，離經之血積聚，成為瘀血，瘀血阻滯氣機，導致臟腑功能失調，影響血液運行。而瘀滯日久，臟腑失于濡養，新血難生。“不榮則痛”，指術后元氣大傷，氣血虛損，形體百骸失養，發為疼痛。在止痛方面，可運用針刺、艾灸、中藥湯劑等手段，緩解或消除痛感。其中，針刺治療優勢突出。眾多研究已證明：針刺有減輕炎癥性反應、減少炎癥介質釋放等作用。

針刺鎮痛作用于各個部分的中樞神經系統，包含脊髓、腦干、大腦皮層等，且經由神經激素和神經遞質、信號通路發揮效應[19]。針刺特定穴位，減少非甾體類鎮痛藥等術后基礎用藥，優化鎮痛方案，實現多模式鎮痛。有研究報道，腕踝針（下1、下2）治療30例無痛人流術后宮縮痛，顯著降低治療后各時間點（5min、15min及30min）視覺模擬評分法評分，且迅速止痛，較于藥物治療，患者接受配合程度更高，避免發生藥物不良反應[20]。耳針及穴位刺激引起的針感傳導作用可通過神經、體液調節作用，影響交感神經末梢釋放化學介質，從而影響到肩部達到鎮痛作用。吳家滿等[21]研究耳針配合足三里穴位注射對治療120例婦科腹腔鏡術后肩痛的效果影響，結果發現耳針（取交感、肩、神門、皮質下）和穴位注射足三里穴有疏通經脈之效，治療婦科腹腔鏡術后肩痛療效肯定。

5 術后胃腸功能恢復

CMERAS在恢復術后胃腸功能方面，能顯著促進腸蠕動，解除腸麻痹，具有一定療效性和安全性，彌補西醫不足。關于大承氣湯對胃腸功能障礙療效影響的Meta分析結果顯示，大承氣湯能顯著改善胃腸功能，在排氣排便時間、進食時間、腹痛腹脹減輕時間等方面優于西醫常規對照組，并縮短住院時間，差異有統計學意義[22]。王佩等[23]發現，加用電針縮短術后腸鳴音出現時間、首次排氣排便時間，對腹部術后胃腸功能紊亂療效顯著，改善胃腸功能。柳瑞[24]探討針灸、艾灸等診療方法對腹部外科手術后胃腸功能紊亂療效的影響：觀察組患者針刺合用艾灸治療，針刺取穴中脘、內關、天樞、陽陵泉、上下巨虛、足三里等，艾灸取穴天樞、下脘、氣海、上下巨虛等；對照組為常規治療。結果發現，觀察組患者腸鳴音恢復時間以及肛門排氣時間均少于對照組，觀察組患者住院時間少于對照組，對照組總有效率74.42%，觀察組總有效率90.70%，2組比較差異有統計學意義（P-＜0.05）。

6 術后并發癥防治

CMERAS在術后，以傳統手術調護方案為基礎，依據辨證為患者提供個體化干預，將顯著促進患者功能恢復，緩解術后疼痛，減少并發癥，早期下床活動，縮短住院時間等。耳穴壓豆、穴位按摩等能行氣降逆止嘔，理腸腑之氣；中藥熱奄包溫經通絡，散瘀止痛。陳少華等[25]發現，腰椎術后患者接受頸肌拿捏、穴位叩擊等中醫綜合調護的干預，可有效降低術后惡心嘔吐、頭暈失眠、腹痛腹脹等不適癥狀的發生率。祝亞男等[26]研究中醫調護方法防治乳腺癌術后并發癥效果，在常規護理乳腺癌術后方法基礎上，運用中醫診療技術如耳穴壓豆、穴位貼敷、艾灸等，能有效減少乳腺癌患者術后并發癥，患者睡眠質量得以提高，肩關節功能障礙發生率降低。郭建芳等[27]通過臨床研究發現，穴位PHENIX電刺激可有效減少稽留流產術后伴隨癥狀，縮短稽留流產患者陰道流血時間，加速手術后月經恢復，而且可預防宮腔粘連發生。

7 結語

中醫快速康復外科尚處于探索階段，術前和術中診療手段應用較少，操作缺乏標準，診療模式不成熟；現有文獻研究質量偏低，設計方案存在缺陷，治療方法不規范，療效評價缺乏客觀依據；中醫在哪個環節怎樣干預，以及與西藥之間如何作用等問題尚未作探討。

中醫藥從整體觀念出發，注重功能恢復，抓住快速康復的核心，彌補西醫的不足。在今后研究中應特別注意：進一步加強理論體系的完善，促進該學科的建設；發掘中醫藥新手段，干預術前與術中，評價療效，及時總結與推廣；把握中醫快速康復在各個治療階段介入的機會；快速制定操作規范流程，篩選優勢病種，開展大樣本、多中心、多學科、高標準的隨機對照研究；探究客觀實驗室標準與中醫證、病機、證型的相關性，確立合理的評價方案。

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