某院1例三日瘧患者實驗室檢測結果分析

李 冉，葉 青

(廣東省第二中醫院檢驗科，廣州 510095)

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的嚴重危害人類健康的惡性傳染性疾病，其發病率在全球致死寄生蟲病中位居第一。據世界衛生組織統計，2016年全球范圍內仍有91個國家和地區流行瘧疾，約2.12億新發病例，40多萬人死于瘧疾感染[1]。我國近年來報告的瘧疾病例多為輸入性，以惡性瘧和間日瘧為主，其次為卵形瘧，三日瘧較少[2]，三日瘧原蟲主要分布在熱帶和亞熱帶地區，以非洲東、西部為主，我國主要分布在南方山區[3]。本院2011-2017年發現的50余例瘧原蟲陽性患者均為外籍輸入性的惡性瘧、間日瘧及卵形瘧，2018年1月發現1例本地患者三日瘧病例，現將病史等資料進行分析報道如下，以期提高廣大醫務工作者對三日瘧的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者楊某，女，70歲，廣東四會人，近10年來長期居住于四會與廣州，否認輸血史、手術史，否認已知瘧疾史，多年前曾有數次目的地為東南亞國家(包括緬甸)的境外旅游史(具體時間不詳)。患者自述出現反復發熱已5年有余，每次癥狀為發熱、發冷，汗出熱退，伴有頭痛，偶有腰痛；無關節疼痛、皮疹，無尿頻、尿急、尿痛，最高體溫達39 ℃；發病間隔時間無明顯規律，每年發病十幾次，每次多以13:00-15:00點開始發熱，發熱持續約3～5 h，繼之汗出熱退。以往因發熱多次就診于四會當地各級醫療機構及廣州部分醫療結構，均按照感冒發燒給予抗炎退熱治療，具體用藥不詳，用藥當天汗出熱退，但病情多有反復。2018年1月5日因多年反復發熱來本院就診查因。經詢問病史，無明顯誘因發熱，伴寒戰、頭痛；查體體溫39.7 ℃，心率98次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓145/88 mm Hg。

1.2方法

1.2.1血涂片鏡檢 取患者乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝新鮮靜脈全血制作厚薄血涂片，用甲醇固定薄片后，用BASO吉姆薩染液染色，采用清水浸泡法除去多余的染料，血涂片待干后鏡檢；薄片用于蟲種鑒定，厚片用于計算數蟲體密度。

1.2.2快速診斷檢測(RDT) 使用廣州萬孚生物技術股份有限公司生產的瘧疾快速診斷膠體金法試劑盒(產品注冊號：國械注準20153400610；批號：W05470403WC)按照說明書對患者靜脈全血血樣進行檢測。取5 μL全血標本滴加于加樣孔內，同時滴加4滴裂解液于試劑孔，15 min內觀察結果。檢測區T1及質控區C各出現一條紅色反應線，提示惡性瘧感染；檢測區T1、T2及質控區C均出現一條紅色反應線，提示惡性瘧感染，但不排除可能同時混合感染其他3種瘧疾；檢測區T2及質控區C各出現一條紅色反應線，提示除惡性瘧以外的其他3種瘧疾中的1種或多種感染；僅質控區C出現一條紅色反應線，為陰性；質控區C無紅色反應線出現，為無效，應重測。

1.2.3實驗室常規項目檢測 取患者EDTA-K2抗凝新鮮靜脈全血，采用SYSMEX XE-5000全自動血液分析儀檢測患者血常規；采集患者新鮮靜脈全血置干燥管中，待血塊自然收縮后，離心分離得到血清，用羅氏702全自動生化分析儀進行肝、腎功能和炎性因子C-反應蛋白(CRP)的檢測。

2 結 果

2.1實驗室檢查

2.1.1血涂片鏡檢 鏡檢采用厚薄血涂片法找到瘧原蟲，根據《瘧疾診斷標準》(WS 259-2015)判定為三日瘧。鏡下可見三日瘧原蟲，形態多為配子體，亦可見滋養體及裂殖體。瘧原蟲蟲體密度為4 652/μL。

2.1.2RDT檢測 檢測區(T2)及質控區(C)各出現一條紅色反應線，提示感染三日瘧、卵形瘧、間日瘧的單項或混合感染。

2.1.3儀器測血常規結果及鏡檢分類結果 患者血常規結果顯示，白細胞計數(WBC)5.78×109/L，紅細胞計數(RBC)3.98×1012/L，血紅蛋白(Hb)96 g/L，血小板(PLT)69×109/L，中性粒細胞(N)55.8%，淋巴細胞(L)19.2%，單核細胞(M)7.8%，嗜酸性粒細胞(Eo)17%。儀器報警提示Eo比例增高，PLT減低；因患者結果中PLT首次(在本院檢查)低于100×109/L，且Eo升高而推片鏡檢。鏡下可見PLT呈單個、散在分布，數量與儀器檢測相符，可見三日瘧原蟲，但未見Eo明顯升高，經人工鏡檢分類為N 72%，L 20%，M 7%，Eo 1%。查看儀器WBC散點圖發現散點圖異常，Eo染色不佳，Eo與N中間間距變小甚至融合，與Eo比例真正增高的WBC散點圖有差異。

2.1.4患者肝、腎功能及CRP檢測結果 患者CRP為108 mg/L，呈中度升高；肝功能結果為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)32.3 U/L，谷氨酰轉移酶(GGT)97 U/L；腎功能結果為血尿素氮(BUN)6.29 mmol/L，血肌酐(CR)77.9 mol/L，患者并未出現嚴重的肝腎功能損害。

2.2疾病轉歸 為進一步規范化治療，囑患者到廣州市傳染病醫院(廣州市第八人民醫院)就診。2018年1月9日患者入院治療，給予蒿甲醚160 mg肌肉注射，每12 h一次，治療5 d后查血片未見瘧原蟲；1月18日痊愈出院。經隨訪2月后無復發和再燃。

3 討 論

瘧疾是嚴重危害人民健康和生命安全的重要傳染病之一，世界衛生組織將瘧疾、艾滋病、結核病列為全球三大公共衛生問題。在多年的努力下，我國瘧疾年發病人數已由建國初期的3 000萬例降低到現在以輸入性瘧疾為主的幾千例，取得了顯著成效。隨著經濟貿易的繁榮及人口流動性加大，近年來輸入性瘧疾多有報道，且以惡性瘧為主，三日瘧較少。該病例為廣東籍瘧疾患者，且為少見的三日瘧，患者多年反復就診于多家醫療機構，均未得到正確診療。

三日瘧寄生的紅細胞略小，大滋養體常呈帶狀，有時可見圓形或卵形，色素較粗大，常沿邊緣分布；裂殖體小于正常紅細胞，裂殖子通常為6～12個，常排列為菊花狀，聚集中央；配子體常呈圓形，有1個深紅或淡紅色的核位于一側或中央，有深褐色瘧色素均勻散在。本病例薄血膜中可見到配子體、滋養體及裂殖體。三日瘧的潛伏期通常為30 d，但有文獻報道，因感染原蟲數量或株的不同、人體免疫力的差異，感染方式的不同均可導致潛伏期的不同[4]。資料表明，三日瘧原蟲感染后可能終身帶蟲，在人體內潛伏期可達數年至數十年，并可在人體骨髓內存活20～30年后引起瘧疾發作[5]。由于三日瘧原蟲在紅細胞內發育時間較長，成熟裂殖子數量較少，故在發病早期，外周血涂片檢查容易漏檢，患者無法及時得到正確診療，導致患者長期帶蟲[6]。若血液中瘧原蟲數目不多，患者不一定出現瘧疾癥狀，或癥狀不典型，這種長潛伏期的患者容易影響醫務人員對病情的判斷。再加上各地瘧疾疫情走低，本地瘧疾極少，尤其是罕見的三日瘧，容易導致醫務工作者忽略瘧疾存在的可能性；瘧原蟲鏡檢受采血時間、制片、染色及實驗室人員技術水平等諸多因素的制約，也有可能導致結果報告假陰性的存在[7]。

三日瘧患者平均蟲體密度為1 416個/μL[8]，而該患者達4 652個/μL，且病程較長，但并未出現嚴重的肝腎功能損害，這點與其他文獻報道的輸入性瘧疾多有肝腎損害不同[9]，亦未發展為重癥瘧疾，這可能一方面與三日瘧原蟲感染的都是較衰老的紅細胞有關，另一方面也有可能是患者多次發作，長期帶蟲，免疫耐受力增強而導致。

瘧疾患者除了發作時典型的高熱、寒戰、汗出熱退癥狀外，諸多文獻報道，患者實驗室檢查也有較為特異的表現。瘧疾患者因瘧原蟲感染，侵犯紅細胞，導致紅細胞破壞過多出現貧血現象，而紅細胞碎片和瘧原蟲代謝產物刺激機體，引起肝脾充血腫大，機體免疫反應增強，導致脾功能亢進，而脾亢時脾臟的過分阻留作用又可導致血小板減少。本例患者WBC正常，CRP升高，PLT和Hb降低，這與陳冰等[10]、張文萍等[11]、李力等[12]對瘧疾患者實驗室檢測項目特征的研究相符，也與本院歷年來發現的50多例輸入性瘧疾實驗室檢測結果一致。故不明原因發熱患者，伴不明原因PLT降低，同時WBC正常或降低，CRP升高，Hb降低的患者，應高度懷疑瘧疾，行瘧原蟲檢測。

另外該例瘧疾患者血常規檢測中Eo升高，查看五分類直方圖發現WBC散點圖出現異常，Eo和N間距變小，鏡檢復核發現為Eo假性升高。這與戴燕等[13]的研究一致，故實驗室檢查人員應在SYSMEX XE-5000血細胞分析儀提示Eo增高伴WBC五分類散點圖異常，而未得到顯微鏡證實時，考慮有瘧原蟲感染。不同品牌及型號的血細胞分析儀對瘧原蟲的檢測結果有一定差異。林紅等[14]報道貝克曼的LH750血液分析儀檢測瘧原蟲患者血液時，在非WBC區域可出現明顯顆粒團的異常散點圖，且單核細胞平均體積(MMV)及單核細胞體積分布寬度(MVD)增大；樊玉書[15]報道貝克曼AC·T5diff血液分析儀檢測瘧原蟲患者標本時WBC散點圖間距變小，Eo比例升高。這也再次表明血常規鏡檢復核的重要性，提示異常標本一定要按照血常規的復檢規則進行復檢，及時發現異常。

近年來我國時有三日瘧的報道，主要為長期潛伏的三日瘧[16]、口岸輸入性[17]及外出務工所致的輸入性三日瘧的病例[6]，也有本地三日瘧的報道[18]。而根據三日瘧原蟲的特點，本病例應為1例長期潛伏的三日瘧，但來源尚不明確，需進一步做相關調查。近年來隨著我國瘧疾疫情得到有效的控制，臨床醫生往往會忽略瘧疾的可能性，通過該病例延誤診斷的原因提示還需要加強對基層醫生及檢驗人員的培訓。對于高度懷疑、初檢陰性的病例，應在不同時間多次采血檢測，也可將標本送至上級檢測機構進行檢測，確保及時診斷和治療，而檢驗人員也應充分了解該疾病的特點及其臨床實驗室特征，熟練掌握實驗室血細胞分析儀的功能特性，以便快速準確地發現可疑標本，及時準確檢測并反饋給臨床。