地氟烷在老年患者麻醉中應用的研究進展*

何麗麗 綜述，唐曉寧 審校（重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶400016）

目前我國乃至世界人口正呈現老齡化趨勢，65歲以上需行全身麻醉后手術治療的老年患者越來越多。老年患者各臟器功能減退、儲備功能降低，基礎代謝水平降低，且常并存多種疾病，對麻醉和手術耐受性大大降低，圍手術期死亡率和術后并發癥的發生率明顯升高[1]。尋找一種對老年患者生理功能干擾小、術后恢復迅速的麻醉藥物具有重要意義。

地氟烷和七氟烷均是目前臨床上常用的吸入麻醉藥，地氟烷與七氟烷相比，血氣分配系數更低、術后蘇醒更快，在老年患者麻醉中的應用范圍越來越廣。事實上，百特醫療用品公司早在1959年就已經合成地氟烷，但因所用的氟元素有爆炸的危險性，且不能使用標準蒸發罐，因此當時未能被推廣使用[2]。地氟烷是第三代鹵化類吸入麻醉藥，具有血/氣分配系數低、在體內幾乎無分解代謝、對肝腎功能影響小、術后蘇醒快、蘇醒質量高等特性，已得到國內外麻醉醫生的普遍關注。目前，地氟烷在老年患者麻醉中的應用較廣泛，被認為是適用于老年患者較理想的吸入麻醉藥。隨著日間手術的發展及一些特殊手術需要患者術后能快速蘇醒，對地氟烷的研究又火熱起來。本文對近年來地氟烷在老年患者臨床麻醉中應用的研究進展進行綜述。

1 地氟烷理化性質和基本藥理特性

地氟烷無色、透明，室溫下理化性質穩定，不燃燒、不爆炸。血液和組織中的溶解度低，其血/氣分配系數僅0.42（為現有吸入麻醉藥中最低），洗入-洗出速度快，麻醉可控性好，可迅速調節麻醉深度，麻醉誘導和蘇醒快，使麻醉更加精準和可控。已有大量證據證明，老年患者地氟烷麻醉后蘇醒（包括睜眼、對指令應答、定向力恢復等）明顯快于七氟烷麻醉[3-4]，地氟烷麻醉的患者平均拔管時間與七氟烷相比可縮短20%～25%[5]。地氟烷生物轉化率低，約為異氟烷的1/10，在體內幾乎沒有分解代謝，絕大部分以原形形式經肺排出，對肝、腎功能的影響極小。其本身有肌松作用，臨床麻醉中須相應減少N2膽堿受體阻斷藥（肌松藥）的劑量。與其他吸入麻醉藥相似，地氟烷的最低肺泡有效濃度（MAC）隨患者年齡增長而降低，青年、中年、老年患者分別為7.25%、6.00%、5.17%。KANAZAWA 等[6]發現，地氟烷麻醉維持老年患者雙頻譜指數（BIS）＜50的最低肺泡濃度（MACBIS50）為2.75%，而青年、中年患者MACBIS50分別為4.25%、3.58%。地氟烷的MACBIS50也隨患者年齡增長而降低，可能與年齡有關的大腦突觸功能和神經遞質改變、腦循環障礙、腦萎縮等綜合作用相關。

2 地氟烷在臨床麻醉應用中的注意事項

地氟烷有刺激性氣味，單獨用于麻醉誘導時會激活感覺神經C-纖維的A1[7]，產生呼吸道刺激作用，故應避免單獨使用地氟烷進行老年患者麻醉誘導，通常在靜脈麻醉藥物誘導后用于維持麻醉。突然增加地氟烷的吸入濃度或地氟烷濃度高達1.5MAC時可引起交感神經興奮，患者血壓、心率短暫升高[8]，臨床應用中應逐漸、緩慢地增加其吸入體積分數，同時避免高濃度吸入，建議以3%為起始濃度，以后每2～3次呼吸增加0.5%～1.0%，直至達到所需的麻醉深度，但一般不超過1.5MAC。此外，地氟烷可劑量依賴性地降低腦血管阻力，升高顱內壓，降低腦自主調節功能，不適用于有顱內高壓的患者[9]。

3 地氟烷在老年患者臨床麻醉中的應用

3.1 地氟烷在長時間手術中的應用 老年患者有其特殊的病理生理改變，藥物代謝減慢，長時間手術可導致蘇醒時間延長，呼吸系統和心血管系統等并發癥的發生率升高，麻醉藥的合理選擇非常有意義，尤其對合并重要臟器功能疾病患者。地氟烷消除時間不受麻醉時間的影響，可安全用于老年患者長時間手術的麻醉。PARK等[10]使用地氟烷進行長達6 h的老年患者腹腔鏡手術的麻醉，發現患者術中呼吸、循環均能保持相對穩定狀態，且術后未見明顯肝腎功能損害，地氟烷用于老年患者長時間手術的麻醉安全有效。日本TACHIBANA等[11]對地氟烷及七氟烷長時間麻醉的老年患者術后蘇醒時間及認知功能改變情況進行研究分析發現，地氟烷組患者蘇醒較快，拔管時間、睜眼時間、定向力恢復時間等明顯短于七氟烷組，且地氟烷組患者蘇醒質量更高，認知功能損害較小，認為地氟烷用于老年患者長時間手術不僅安全有效，且具有明顯優勢。

3.2 地氟烷在日間手術中的應用日間手術與普通住院手術相比，對醫療的安全性、術后康復的速度和質量要求更高。地氟烷、丙泊酚、七氟烷等均是日間手術常用的麻醉藥，地氟烷因其獨特的理化性質的優勢，能很好地用于麻醉維持，促進快速的麻醉蘇醒，在各類人群，特別是老年患者日間手術麻醉中的應用越來越受重視。FREDMAN等[12]很早之前即做了相關研究，通過比較泌尿系手術的老年患者使用地氟烷、丙泊酚與異氟烷麻醉的情況，發現3種麻醉藥均能維持患者手術期間心率、血壓的平穩，其中地氟烷組患者麻醉蘇醒更快，達到離開麻醉復蘇室標準所需時間更短。GREEN等[13]對比老年女性患者于地氟烷或七氟烷麻醉下行日間泌尿系手術的蘇醒情況，發現地氟烷組患者睜眼時間、離開麻醉恢復室時間均短于七氟烷組，在認知功能測試方面地氟烷組優于七氟烷組。

3.3 地氟烷在喉罩麻醉中的應用 喉罩麻醉操作相對簡單，耐受喉罩比氣管內導管所需的麻醉藥量少，蘇醒期患者血流動力學更穩定，常用于短小手術的氣道管理。近年來，地氟烷喉罩麻醉在臨床中的應用較普遍。地氟烷雖有呼吸道刺激作用，但目前的研究認為地氟烷與常用的吸入麻醉藥七氟烷的氣道反應并無明顯差異，二者均可安全用于喉罩麻醉。DALAL等[14]研究報道，喉罩麻醉保留自主呼吸的情況下，七氟烷和地氟烷麻醉的患者呼吸道不良反應發生率分別為6.4%、13.3%，無統計學差異。2015年的薈萃分析[15]報道，地氟烷喉罩麻醉與七氟烷、異氟烷、丙泊酚等喉罩麻醉相比，患者蘇醒更快，咳嗽、喉痙攣等上呼吸道不良反應發生情況無統計學差異。

3.4 地氟烷在肥胖患者麻醉中的應用 肥胖患者體內脂肪組織多，麻醉藥物易蓄積，且心臟負荷重，肺順應性降低，易出現蘇醒期躁動、上呼吸道梗阻、低氧血癥等并發癥。地氟烷在脂肪中的溶解度較低，用于肥胖患者麻醉蘇醒較快，為氣道的管理創造了良好條件，是肥胖患者較理想的麻醉藥。陸麗等[16]研究報道，地氟烷和七氟烷均能維持肥胖患者術中血流動力學穩定，地氟烷蘇醒更快，可保證患者盡早恢復自主通氣，維持有效的咳嗽，避免發生呼吸道梗阻等并發癥。KAUR等[17]研究報道，地氟烷和七氟烷用于肥胖患者腔鏡手術麻醉均可維持循環較穩定狀態，兩組患者術中平均動脈壓、心率均波動在基礎值±20%的范圍內，地氟烷組患者蘇醒更快，完成數字符號替換測驗所需時間更短。TANAKA等[18]對100例老年肥胖患者的復蘇狀況進行研究分析發現，地氟烷和丙泊酚麻醉的患者術后譫妄、惡心嘔吐等發生率均較低，且無統計學差異。

3.5 地氟烷在心臟手術麻醉中的應用 心肌損傷在心臟手術患者圍手術期常有發生，可導致術后死亡率升高。吸入麻醉與全憑靜脈麻醉相比，可降低心臟手術患者圍手術期并發癥發生率和死亡率，改善患者預后[19-20]，這與吸入麻醉藥的心肌保護作用密切相關。SYMONS等[21]對27項研究2 979例患者進行薈萃分析報道，七氟烷、地氟烷等吸入麻醉與非吸入麻醉相比，可降低冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者肌鈣蛋白水平，減少正性肌力藥的使用，縮短患者機械通氣時間和住院時間。有研究認為，關于心臟手術患者的心肌保護作用，地氟烷優于七氟烷。SIVANNA等[22]將地氟烷和七氟烷用于非體外循環冠狀動脈搭橋術患者發現，七氟烷組患者術后左心室活動能力明顯低于地氟烷麻醉組，地氟烷能更好地發揮心肌保護作用。?ZARSLAN等[23]觀察地氟烷、七氟烷、異氟烷等幾種吸入麻醉藥對CABG微循環的影響發現，七氟烷抑制微循環，而地氟烷能維持微循環穩定，術后24 h均可恢復至基礎水平。

4 地氟烷麻醉對老年患者術后認知功能的影響

術后認知功能是評價老年患者復蘇質量的重要指標。老年人中樞神經元、神經遞質和相應受體均減少，易出現術后認知功能障礙（POCD），發生POCD者術后死亡率明顯增加。POCD的發生機制目前尚不明確，可能與手術應激觸發海馬區炎性反應及記憶損害相關，高齡、術前合并心腦血管疾病、手術刺激、麻醉中發生低氧血癥和低血壓等均是POCD的危險因素[24]。

快速從麻醉中蘇醒及早期拔管不僅可減少老年患者心血管意外和肺部感染等并發癥的發生，還可減少POCD的發生。地氟烷麻醉的老年患者術后蘇醒快，有利于認知功能的恢復。齊丹丹等[25]使用簡易精神狀態檢查表（MMSE）對老年患者地氟烷和七氟烷麻醉后的認知功能狀況進行評估，結果提示地氟烷對老年患者術后認知功能的影響較七氟烷輕，術后1、6、12 h地氟烷組MMSE評分明顯高于七氟烷組，且地氟烷組患者術后認知功能可更快地恢復至術前水平。這與TACHIBANA 等[11]的研究結果一致。然而，R?RTGEN等[26]研究卻發現，老年患者地氟烷和七氟烷麻醉術后6～8 h及66～72 h的認知功能，包括覺醒程度、注意力、定向力、反應性等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。MEINEKE等[27]研究也認為，地氟烷和七氟烷對老年患者術后認知功能的影響無明顯差異。

除了選擇適當的麻醉藥物，利用麻醉深度監測儀Narcotrend或BIS監測并維持適宜的麻醉深度，實施精準麻醉管理，有利于減少老年患者術后POCD發生。BALLARD等[28]對192例老年手術患者進行隊列研究發現，監測麻醉深度和腦氧飽和度可減少老年患者POCD的發生，改善患者預后。

5 小 結

地氟烷由于其本身獨特的藥理特性，在臨床中的應用范圍越來越廣，隨著監測技術的不斷提高如BIS和Narcotrend的應用，在老年患者麻醉中應用的優勢也更加突出，對術后蘇醒和認知功能的影響被越來越多的學者關注和研究。

目前，麻醉學正向圍手術期醫學的方向發展，要求麻醉醫師不僅能保證患者手術麻醉安全，還要做到精準麻醉，加速患者術后康復，關注其長期轉歸。這為地氟烷在臨床麻醉領域的拓展提供了機遇和挑戰。

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