不同學歷心血管內科護生應用PBL教學的效果評價

瞿廣素，甘春霞，辛旭敏（重慶醫科大學附屬第二醫院心內科，重慶400010）

心血管疾病是威脅人類健康的重大疾病，其發病率、死亡率不斷上升。臨床工作中，心血管疾病患者隨時可能出現急危重癥的救治，因而對心血管內科臨床護理提出了嚴峻的要求和挑戰[1]。隨著護理教學制度的改革深化和心血管內科學先進診療技術的發展[2-3]，心血管專科臨床護理教學更需要進一步迎合學科的發展。

目前，PBL教學已成為國際上公認較先進的一種教學方法，近年來正逐步被引入我國高等醫學教育中，尤其是在心血管病臨床教學中現已得到廣泛應用[4-5]。PBL是基于真實情景的問題的以學生為中心的教學模式，以重能力培養代替重知識傳授，有利于培養學生獨立學習、分析問題、解決問題的能力，有利于培養學生理論聯系實際、靈活運用知識、團隊合作的能力，從而培養創造型、實用型護理人才。但實際臨床教學活動中，不同學歷層次的護生對PBL教學的理解和適宜能力有所差別[6-7]。本研究嘗試探索心血管內科PBL教學對不同學歷層次的實習護理學生的應用效果。

表1 三組護生基線資料比較（±s）

表1 三組護生基線資料比較（±s）

項目年齡（歲）入科前理論分數（分）入科前護理技能考核分數（分）接觸臨床時間（月）既往接觸PBL教學時間（月）本科組（n=48）19.5±1.1 72.5±2.6 72.8±4.3 5.5±1.6 3.0±1.2大專組（n=66）21.2±1.8 70.2±3.2 70.6±4.6 8.5±3.2 1.8±0.8中專組（n=72）19.2±2.5 66.4±+2.9 69.7±4.3 2.5±0.8 0.5±0.3

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年于本院心血管內科實習的護生共計186人，其中本科護生（本科組）48人，大專護生（大專組）66人，中專護生（中專組）72人。女生共計174人，男生共計12人。三組護生入科前學習能力、性格興趣等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。理論考試及技能考試分數均以百分制計。

1.2 方法

1.2.1 教學步驟 入選護生由帶教教師于實習第1周熟悉工作環境及心內科臨床實踐相關內容，自第2周起進行PBL教學。

1.2.1.1 教學問題的設計與提出 心血管疾病護理在內科護理學中占有重要地位，知識更新快，要求學生具有解決臨床實際問題的能力，知識水平不拘泥于傳統教材。教師基于典型的、綜合程度較高的真實病例進行PBL教學問題的設計，如急性心肌梗死護理中選取了如下病例，并設計了與治療護理過程同步推進的以下問題。患者，男45歲，持續性胸骨后劇痛2 h入院，入院后心電圖提示胸導聯廣泛ST-T段抬高，立即急診入心導管室行血運重建治療，之后安返病房。急救階段：急性心肌梗死可能出現哪些致命性并發癥？血運重建治療成功有哪些表現？輸液泵泵入硝酸甘油時護理和觀察要點是什么？如何做好心肌梗死患者急性期的飲食護理？病情穩定階段：如何給患者進行心理護理？如何指導和監測患者進行早期活動？出院指導階段：如何指導患者改變不良的生活方式？

1.2.1.2 團隊學習 每組5名學生為一個團隊，在進行PBL教學實踐前首先對指導教師和學生在PBL中的角色定位進行專題培訓。學生根據指導教師提出的教學問題確定哪些解決問題的知識點已掌握，哪些知識還需查找。最后對學習任務進行分工，并制訂小組學習計劃。學生利用檢索工具查閱有關資料，包括參考書及文獻，指導教師可給予一定的幫助，如介紹檢索工具的使用方法，可參考文獻的查找方法，以幫助學生盡快適應PBL教學過程。

1.2.1.3 團隊討論 在一定的自學查閱相關資料后由學生自行組織討論，每次1 h。輔導教師了解學生學習情況及他們所遇到的困難，及時給予有效的引導。討論前小組輪流選定主持者和記錄者，主持者負責營造一個輕松、主動的學習氛圍，使小組成員能夠暢所欲言，充分表達自己的觀點。而記錄者負責記錄解決問題的過程，包括問題中的信息、學生的想法和假設及所確定的學習要點和活動計劃。小組成員陳述自學的相關知識，發表自己對問題的理解和解決問題的方法。

1.2.1.4 交流總結 在學生進行了充分自學，查閱相關書籍及小組討論以后，對所做工作認真總結。以幻燈片形式，派1名學生代表在科內護理教學講課中做總結發言，匯報小組的學習結果。最后教師就獨立學習、小組協作及問題的解決分別做出總結和評價，指出不足，提出改進意見及下一步要求。

1.2.2 教學成果評估考核 （1）理論考試：心血管內科專科基礎知識理論考試。（2）護理技能考試：包括常規護理技能及心內科專科護理技術（如十八導聯心電圖、電除顫儀的使用）等考試。（3）病例分析考核：直接隨機抽取在院患者制訂細化的護理方案。（4）整體護理評價：由主管護師對學生從接管患者至患者出院整個治療流程中的病情觀察、護理措施，搶救操作、團隊配合等整體情況做全面評估。上述理論、操作考試及整體評價均以百分制統計。（5）護患溝通滿意度調查：在患者出院時進行護患溝通滿意度調查，分為“很不滿意”“基本滿意”“滿意”“很滿意”4個等級，由對護生主管的患者對實習護生進行評分。

1.3 統計學處理 運用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。Р＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對三組護生PBL教學效果評價：（1）理論知識考核及病例分析考核中，本科組及大專組護生成績明顯優于中專組，差異有統計學意義（P＜0.05）；（2）護理技能考核中，本科組護生較其他兩組成績略好，但差異無統計學意義（P＞0.05）；（3）整體護理評價考核中，本科組護生與其他兩組相比明顯更優，差異有統計學意義（P＞0.05）；大專組護生與中專組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護患溝通滿意及很滿意調查中，本科組和大專組護生優于中專組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組護生PBL教學效果評價（±s，分）

表2 三組護生PBL教學效果評價（±s，分）

注：與中專組比較，aP＜0.05；與本科組比較，bP＜0.05；與大專組比較，cP＜0.05

項目理論知識護理技能病例分析整體護理評價護患溝通滿意及很滿意本科組80.4±2.1a 75.5±1.3 72.4±4.7ac 75.9±3.2ac 81.2±4.3a大專組79.5±3.4a 74.8±3.5a 68.6±4.5ab 70.5±2.7b 80.5±2.7a中專組70.4±3.3bc 71.7±4.6 62.8±1.7bc 68.4±1.8bc 70.2±4.5bc

3 討 論

PBL教學有其固有的優勢：心血管內科應用PBL教學模式，把學習設置到復雜的、有意義的真實情境中，通過學生的合作來解決真正的問題，培養學生解決實際問題的技能和自主學習的能力，而同時隨臨床治療護理的進展可檢驗學生的學習效果[8-9]。

本研究證實在PBL教學中學生及指導教師均能受益。PBL教學模式的應用能提高學生的參與意識，激發學生的學習興趣和求知欲，拓展學生知識的深度和廣度，培養學生的綜合分析、邏輯思維及口頭表達能力，增強了小組成員的合作精神。在PBL教學中，教師必須精心查找資料，選擇病例，設計問題；為能正確引導學生解決問題的思路，還必須掌握問題的相關知識，并準備學生的提問，這將提高教師的理論水平，擴大知識面，有利于基礎理論知識與臨床護理實踐的有機結合[10-11]。同時，本研究提示，本科組和專科護生理論及案例分析成績優于專科學生，這是由于PBL教學要求學生教學前有充分的準備，以團體為單位，合理安排，相互協作，并且對所查閱的資料進行分析和整理，因此對于護生的主觀自覺性提出了較高的要求。但在護理技能操作評價部分，三組護生成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與臨床教學為不同學歷實習護士均提供了類似的基本的實習練習機會及工作量有關。

雖然國家衛生和計劃生育委員會對當前護理教學計劃，教學大綱做出了調整，但仍然較少涉及患者與自然，心理，社會關系的相互影響[12]。臨床護生仍然難以擺脫以疾病為中心的生物醫學模式，過多的注重護理基本操作——打針-輸液-發藥，沒有根據患者的實際需要，為患者及陪護家屬提供積極有效的整體護理。本研究結果發現，在整理護理評分這一指標方面，本科組護理生成績優于其余兩組，這與其接觸PBL時間較長，臨床工作時間長及基礎理論知識扎實有關，提示PBL教學可能有利于培養護士理解現代護理及整體護理的內涵。

本研究還表明，本科及大專護生的總體溝通能力較強。PBL教學能有效地提高本科及大專護生的知識面，理論水平及語言表達能力，增強與患者的溝通能力[13]，而中專護生在溝通能力方面相對薄弱，這可能與年齡，知識結構有關。中專護生起點相對較低，年齡小，其理論知識與實踐經驗均與本科及專科生有一定的差距，可能導致其對于病例的認知不全面，對患者的需求了解不詳盡。同時，由于理論知識水平，實踐經驗及年齡的差異，同樣會降低患者對于中專護生的信任感，從而增加護患溝通的難度[14]。

總之，PBL教學模式有助于提高學生專業知識水平和豐富臨床經驗，在目前臨床教學中值得廣泛推廣。不同學歷的學生對PBL教學的接受和理解程度有顯著差異，因此針對不同學歷的護生設計適宜的PBL教學計劃有助于使護理教學質量得到提高，增進師生之間，護患之間的交流溝通，滿足現代護理教學的需求。

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