產后大出血1例搶救成功體會

楊正貴，何照慶，楊燕芬，李學斌（盤江總醫院：.檢驗科；.婦產科；.ICU，貴州六盤水5556）

隨著國家“二胎”政策放開，高齡二胎產婦將隨之增多，其發生羊水栓塞的風險也將增高[1]。羊水栓塞也是導致孕產婦死亡的三大原因之一，病死率大于60%[2]。羊水栓塞是指孕婦在分娩過程中，羊水突然進入到母體的血液循環中所引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血（DIC）及腎功能衰竭或猝死的嚴重分娩期并發癥[3]。患者是否有羊水栓塞風險，產科醫生必須立即給予正確的判斷，以便對風險者采取緊急搶救措施。羊水含有大量胎兒的毳毛、角化上皮、胎糞和胎脂等，這些物質隨羊水進入母體血液循環后，與母體的凝血系統接觸，可啟動凝血功能，使母體的凝血平衡系統被破壞，引起產婦出現大出血，甚至引起嚴重的過敏性休克。檢驗人員采用光學顯微鏡可快速查找來自患者靜脈血中是否有羊水物質，為產科醫生快速診斷是否有羊水進入母體血液循環提供參考，從而為患者贏得寶貴的搶救時間。現將本院收治的1例正常分娩產婦的診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，于2017年8月11日9：13分因“停經40周，要求終止妊娠”入院。病例情況：（1）婚育的育齡期婦女，有停經史，推算預產期為2017年8月11 日。（2）停經 40 周，要求終止妊娠。（3）末次月經時間2016年11月4日，平素月經規律，停經40+d時自測尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，并經B超確認早孕，同時自覺惡心、嘔吐、厭油及反酸等不適癥狀，程度輕，于孕4+個月自行消失。孕早期無發熱、咳嗽等不適，無毒物及放射線接觸史，腹部逐漸膨隆，孕4+個月自感胎動并活躍至今。孕期未定期產檢，無畏寒發熱，無頭昏眼花及心悸胸悶，無皮膚瘙癢，也無明顯雙下肢消腫及抽搐史。1+h前患者無明顯誘因出現陰道少量流液，無明顯陰道流血及腹痛，為明確診治遂就診于本院，門診以“足月妊娠”收入院。既往體健，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病，否認高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病，否認手術及外傷史，無藥物過敏史及輸血史，24歲結婚，自然分娩1女，11歲，無痛經史，孕1次、生產1次（G1P1），無人流及引產史。（4）查體：體溫36.8℃，心率84次/分，血壓 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般情況可，神清合作，步入病房，心肺無異常，腹部膨隆，宮底劍下三橫指。產科檢查：宮高33 cm，腹圍104 cm，估計胎兒體重3 400 g，胎心音140次/分，律齊，無明顯宮縮，胎位左枕前位（LOA），骨盆外測量24 cm×26 cm×18 cm×8 cm。肛查：頭先露，S-3，宮頸管未消，宮口未開，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨翹。（5）輔查：B超示孕周37周，單活胎，頭位，臍帶繞頸1周；實驗室檢查：肝功能、腎功能、電解質、心肌酶類正常、血糖、尿常規正常，甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體均為陰性，ABO血型為B型，Rh陽性，白細胞計數（WBC）7.03×109L-1、紅細胞計數（RBC）3.7×1012L-1、血紅蛋白（Hb）106.4 g/L、紅細胞比容（HCT）33.6%、血小板計數（Plt）220.4×109L-1，凝血酶原時間（PT）10.9 s、活化部分凝血活酶時間（APTT）28.3 s、纖維蛋白原（Fbg）3.96 g/L、凝血酶時間（TT）19.0 s、D-二聚體（DD）1.09 mg/L、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）86.7%。初步診斷：孕2次、生產1次（G2P1），孕周40周，胎位LOA。診療計劃：患者入院后經病史、查體及輔查初步診斷，現積極完善各項檢查，胎兒已足月，系40周，經產婦，足月妊娠，胎膜未破，無明顯宮縮，宮口未開，胎心、胎動可，骨盆條件可，向患者及家屬交代病情，患者及家屬要求經陰道試產，故暫予待產觀察，經陰道試產，現密切觀察胎兒胎心、胎動及孕婦陰道流液情況。10：30予縮宮素2.5 U靜脈滴注引產，14：00患者出現不規律宮縮，宮縮時間長，強度減弱，宮口開約2 cm，胎心139次/分，胎頭未下降，考慮宮縮乏力，14：30予加縮宮素2.5 U靜脈滴注引產，15：30 破水，羊水清，胎心 143 次/分，16：00 開始規律宮縮，宮口開約4 cm，胎心140次/分，16：45宮口開全，胎心可，16：50在會陰保護下自然分娩一活女嬰，清理呼吸道后哭聲暢，肌張力差，斷臍交臺下處理，Apgar評分8～10分/1～5分（兒科會診轉兒科），5 min后胎盤胎、膜娩出完整，子宮收縮好，會陰Ⅰ度裂傷，產婦懼怕疼痛，給予神經阻滯麻醉后，傷口逐層縫合，皮膚內縫，產時、產后出血約200 mL，陰道局部黏膜滲血，予術瑞吉灌洗傷口，產后安返病房，予抗生素防感染、促宮縮等對癥治療，密切觀察子宮收縮、陰道惡露及會陰傷口愈合情況。18：10護士查房按壓產婦宮底，見大量暗紅血液流出，約600 mL，考慮產后出血，子宮收縮欠佳，按摩子宮并肌內注射麥角新堿0.2 mg后，子宮收縮稍好轉，但持續陰道流血，宮腔檢查無血凝塊，會陰縫合處無明顯滲血，心率106次/分，血壓70/40 mmHg，血氧飽和度95%。實驗室檢查：PT 16.0 s、APTT 59.4 s、Fbg 1.23 g/L、TT 35.9 s、DD 2.07 mg/L、ATⅢ 70.0%。產科主任考慮可能有羊水進入母親血液循環引起產后大出血，下病危通知，通知ICU醫生、輸血科配合搶救，告知患者及家屬，若子宮收縮仍差，陰道持續出血，為挽救產婦生命，必要時需切除子宮。ICU醫生經左鎖骨中點下途徑穿鎖骨下靜脈，置入單腕深靜脈管，并盡量至右心房內，退出導絲，回抽證實后，連接三通輸液前，回抽靜脈血10 mL，分別裝入5支血常規管中，立即送檢驗科。19：00患者子宮收縮欠佳，陰道持續出血，心率 122次/分，呼吸 26次/分，血壓 70/40 mmHg，血氧飽和度95%（持續吸氧），立即給予地塞米松20 mg緩慢推注抗過敏，10%250 mL+氨茶堿250 mg靜脈滴注，NS 250 mL+多巴胺60 mg靜脈滴注升壓，輸紅細胞懸液14 U，血漿1 400 mL，冷沉淀10 U，目前持續陰道出血，球囊宮腔壓迫止血效果差，告訴家屬需急診切除子宮挽救產婦生命。實驗室檢查：RBC 2.35×1012L-1、Hb 60 g/L、HCT 19.2%、Plt 30×109L-1，PT 17.3 s、APTT 147.3 s、Fbg 0.78 g/L、TT 31.8 s、DD 6.35 mg/L、ATⅢ46.7%。經家屬同意后，子宮全切除，手術順利，術后觀察待病情平穩后轉ICU，術前、術中大量輸血搶救治療，紅細胞懸液用32 U、新鮮冰凍血漿用24 U、冷沉淀用29 U。子宮全切除后，凝血、血常規結果逐漸趨向正常，2017年8月16日病情平穩轉婦產科治療，腹部傷口愈合可，陰道惡心露不多，無異味，8月23日，病情治愈予出院。

檢驗科收到5支經ICU深靜取血液標本，混勻，立即每支取血少許全血涂抹于干凈載玻片上，每管血涂抹3張片子，共15張，不染色立即在40倍顯微鏡下進行全片尋找毳毛、胎糞等羊水物質，本例患者從15張片子上發現2張有毳毛，染色情況見圖1～3，檢驗結果立即報告產科醫生。

圖1 瑞氏-吉姆薩染色（40×）

圖2 瑞氏-吉姆薩染色（40×）

圖3 瑞氏-吉姆薩染色（100×）

2 討 論

羊水栓塞是由羊水進入循環系統而導致的一種病死率極高的產科并發癥，是產科極力避免的一種急危癥。有研究表明，羊水栓塞對產婦的凝血系統影響較大，可以促進產婦發生DIC，是產婦病死率高的一個原因，關于羊水栓塞與DIC之間的關系是產科近年來研究熱點[4]。DIC具有嚴重的風險性，如果不及時的診斷和治療，會造成患者出現休克、呼吸困難、心臟衰竭等問題，嚴重時還會威脅患者生命安全，造成患者死亡[5]。羊水栓塞主要是產婦在分娩中或分娩后羊水中含有大量胎兒的毳毛、角化上皮、胎糞和胎脂，與母體的凝血系統接觸，可破壞母體的凝血平衡系統，使產婦出現大出血。

通常情況下，發生羊水栓塞的產婦會伴隨異常前驅癥狀、子宮收縮癥狀，但是以上癥狀并不十分明顯，很難發現患者出現羊水栓塞問題，通過對患者血液中羊水成分的分析，有利于及時明確診斷，給予患者有針對性的治療[6]。本例患者特點，一是產程基本順利，胎盤胎膜娩出完整，診斷羊水栓塞的概率未知；二是產后子宮收縮差，產前胎膜較早破，可能有羊水經子宮內壁傷口進入母體血循環，引起產后陰道持續出血；三是患者血壓持續下降，血凝結果異常，有DIC趨向；四是經鎖骨下深靜脈取血檢驗。其中，檢驗人員用光學顯微鏡快速查找患者靜脈血中是否有羊水物質時發現了毳毛，因毳毛較其他物質容易找到，為產科醫生快速診斷、及時搶救提供了寶貴的時間。雖然臨床癥狀診斷羊水栓塞非常重要，但是，如果患者血液中能及時發現羊水物質，將是診斷羊水栓塞的直接證據。

隨著各大醫院產科高齡經產婦迅速增多，發生羊水栓塞的風險也在增加，據研究表明約有12%的羊水栓塞患者以異常出血為首發癥狀，83%合并凝血功能障礙，造成產后出血，甚至出現DIC[7]。本例患者因陰道持續性出血，血壓下降明顯，凝血功能異常明顯，及時輸血是必要的搶救手段，但充分預見到心血管系統異常后隨即或者延后發生的凝血功能異常，及時糾正凝血功能障礙是改善預后的關鍵[8-9]。患者切除子宮后，及時輸注冷沉淀糾正凝血障礙，防止了DIC的發生，預后良好。

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