PBL教學法在感染科住院醫師規范化培訓中的應用*

謝松松，張 硯，左維澤（石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子832000）

PBL教學法是指在教師的指導下，以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法，其將基礎知識和臨床實踐結合起來，打破學科界限，以患者問題為基礎、以學生為中心的小組討論或教學，這種教育模式突破了傳統“灌輸式”、“填鴨式”教育的限制[1]。本文對PBL教學法在感染科住院醫師規范化培訓（簡稱規培）教學中的應用進行了初步探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2015年開始實行臨床醫學專業型碩士研究生培養與住院醫師規培并軌，因此本研究選取2015級和2016級專業學位碩士研究生共計215人，根據住院醫師規培計劃，每月在感染科規培住院醫師6～7人，時間均為1個月，按月份分為兩組，以單月規培住院醫師為試驗組，共計108人，以雙月規培住院醫師作為對照組，共計107人。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 授課內容為本院感染科最常見的3類疾病，包括肺結核的診斷與治療、病毒性乙型肝炎的診斷與治療、感染性發熱的診斷與治療。

1.2.1.1 試驗組 采用PBL的教學方法，在教師的引導下分析、討論病例并講授相關疾病內容。具體授課步驟如下：（1）提供簡要病例：帶教教師根據教學計劃選取一個合適的病例提出問題，而解決問題的方案不是唯一或一成不變的，需要綜合相關專業知識和概念進行分析。（2）自主學習：住院醫師現有知識不足以解決當前的問題時，需由小組確定主題，制訂學習計劃，分工協作，多途徑（教材、期刊、網絡資源等）收集相關資料，通過自學、小組討論后形成小組觀點，并制成Power Point為集中討論做準備，同時記錄整個自學和討論過程。（3）集中討論：每組選1名住院醫師代表小組發言，其他住院醫師共同參加討論。（4）總結：帶教教師對于討論過程中出現的問題給予解答和歸納。最后概述有關的基本概念、病例診治的思路、最新研究進展等內容。

1.2.1.2 對照組 帶教教師將以上3項內容（肺結核的診斷與治療、病毒性乙型肝炎的診斷與治療、感染性發熱的診斷與治療）制成Power Point，以常規“灌輸式”的授課方式進行住院醫師規培。

1.2.3 效果評價 教學完畢后完成1份無記名教學方法滿意度調查問卷。問卷包含8個問題，每個問題設是、否2個等級。同時進行一次理論測驗，閉卷考試，滿分為100分，包括基礎理論知識（占60%）和病例分析（占40%）。比較PBL病案分析教學法與傳統教學法的效果。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，Р＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 問卷調查結果 從督促自主學習、激發學習興趣、增強知識理解、加強知識記憶、提高學習效率、改善歸納能力、培養臨床思維能力、提升同學之間協作力等方面進行比較，試驗組滿意度均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組住院醫師教學方法滿意度比較[n（%）]

2.2 理論考試成績結果 試驗組基礎知識、病例分析和考試總分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組住院醫師理論考試平均成績比較（±s，分）

表2 兩組住院醫師理論考試平均成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

成績類型基礎知識病例分析總分試驗組（n=108）52.1±6.5a 30.2±6.9a 83.5±6.6a對照組（n=107）45.2±7.9 18.6±6.7 64.7±7.1

3 討 論

3.1 PBL教學法的優勢 PBL教學法使住院醫師在感染科規培過程中的學習具有探索性、主動性。住院醫師進入臨床工作以后，傳統的學習方式是以自主學習和科室集體授課的繼續教育方式為主。自主學習方式往往思維面狹窄，無法與他人進行直接有效的溝通學習。科室集體授課的灌輸式教學方式是以教師為中心，以知識為本位，住院醫師處于被動的地位，只能跟隨教師的思路學習，不能發揮自身的探索性和主動性[2]。PBL教學法是使學習由被動變為主動、由盲目變為有目的地探尋問題的答案和實質的主動探索過程。本研究結果表明，有93.52%的住院醫師認為PBL教學法能有效提高學習效率，優于傳統教學法的76.64%，二者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

PBL教學法使學習具有問題性和參與性。問卷調查的結果表明，有82.41%的住院醫師認為PBL教學法激發了學習興趣，優于傳統教學法的57.94%，差異有統計學意義（P＜0.05）。AKILI[3]提出，以問題為導向、以小組為單位的學習和討論，在基礎和臨床知識的學習過程中，能明顯提高學生分析問題和解決問題的能力。醫院疑難病例討論往往由有經驗的上級醫師參與討論，對于接觸臨床工作時間較短的住院醫師而言，很少有機會參與其中。有研究發現，PBL教學法能培養學生在學術成長過程中的人際溝通能力[4-5]。本研究中，參與者是以住院醫師為中心，可發揮其最大的話語權和思維能動性。因此，以病例討論為中心的教學法，在培養住院醫師臨床思維的過程中是至關重要的，有利于真正理解和掌握知識及多方面能力的培養。

PBL教學法能培養住院醫師獨立思考和解決問題的能力。本研究表明，兩組住院醫師的病例分析平均得分結果顯示，試驗組的成績[（30.2±6.9）分]明顯高于對照組[（18.6±6.7）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。這明顯得益于PBL教學法的改革。在教學過程中，住院醫師要經過對知識的質疑、判斷、比較、選擇及分析、綜合、概括等認識活動，通過多種思維和認知方式才能獲得問題的解決，其實就是住院醫師逐步獲得綜合思考和解決問題能力的過程[6]。

3.2 PBL教學法的不足及改進措施 雖然PBL教學在國內已得到很好的應用，而且顯示出相比傳統教學方法的明顯優勢。但是在本院感染科實施此教學方法的同時，仍發現有不足之處，主要表現為：（1）帶教醫師隊伍良莠不齊，且投入教學的精力有限。（2）缺乏準確合理的教學指南和標準。針對以上不足，探討改進措施如下：（1）加強從事PBL教學的帶教教師隊伍建設。目前，國內大部分醫院對住院醫師的帶教工作由主治醫師資格以上的臨床醫生擔任，這些醫生在臨床工作中往往是中堅力量，有醫生和教師的雙重身份，臨床及教學工作量均較大，不能出現任何馬虎及應付的心態，而采用PBL教學法，教師投入的工作時間較前增多。多項研究表明，PBL教學法實施過程中，臨床醫生占用較多的時間，一定程度上會影響臨床工作[7-8]。針對此問題，可以通過培訓一批從事PBL教學的中青年骨干教師解決，適當減少其臨床工作，使他們不僅能透徹掌握PBL教學的實質，而且還要將他們對臨床工作的激情和靈活敏銳的思維融入到PBL教學活動中，真正建立起一批從事PBL教學的精英隊伍。（2）制定準確合理的教學指南和標準。該院感染科在開展PBL教學的初期，在教學問題設計方面和問題標準答案方面由于不同教師對疾病及問題的看法不同，在教學過程中出現了一定程度上的分歧，雖然依據PBL教學模式的自身特點，這種差異性是允許存在的，但能否會對學生在知識的掌握上產生引導誤區，是值得思考的[9-10]。因此，制定準確合理的教學指南和標準是開展PBL教學的關鍵，編寫時需根據住院醫師規培要求的內容設置典型病例及常見的問題，問題的設置除了要依據教學大綱外，還應由經驗豐富的臨床專家教授進行審核后才能使用。參考答案更應標準化，需要以教材為基礎，參考相關學科的疾病診治指南、國內外研究進展等相關信息，由教師和臨床專家共同討論制定出標準答案，作為學生解答問題的依據。

總之，任何一種教學方法都有其優勢及不足。住院醫師規范培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，把理論知識和臨床實踐結合起來轉化為臨床能力，對于培養臨床高層次醫師、提高醫療質量是至關重要的。事實表明，PBL教學法是適用于住院醫師規培的循證醫學教學方法，但是在臨床教學過程中，仍需不斷完善，以便于更好地應用。

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