高血壓腦出血綜合治療進展

胡志平，鄧琳縚，黃 蓉，高 偉 綜述 周珍貴 審校（公安縣人民醫院，湖北荊州434300）

腦出血是一種腦血管疾病，全球范圍內普遍存在，在我國中老年人群中發病率呈升高趨勢[1]。高血壓作為發病率較高的一種慢性疾病，容易導致心、腦、腎等重要器官受損，進而出現并發癥，其中高血壓腦出血（HICH）是一種高發于中老年人的常見并發癥，具有較高的病死率和致殘率，也是致使患者死亡的重要因素之一[2]。傳統的HICH治療主要為外科與內科治療，隨著醫學的進步及精準醫學觀念的提出，綜合治療可能會成為一種趨勢，本文將對HICH的各種治療方法作一綜述。

1 內科治療方法

HICH患者的內科治療，只有在具有臨床適應證的情況下才可以進行，具體為患者具有清醒的意識，腦血腫直徑小于3 cm，血腫量小于20 mL，符合上述適應證的患者采取內科治療也可達到甚至優于外科手術效果。HICH的內科療法主要包括以下幾個方面。

1.1 降壓治療 對于HICH患者而言，高血壓是造成顱內血腫變大的一個重要因素，因此在治療過程中，對血壓進行控制發揮出重要的作用。在控制血壓過程中主要平穩升、降血壓，保持合適的腦灌注。QURESHI等[3]提出，患者發病1 d內采取降壓治療后，收縮壓大概保持在 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓大概為90 mm Hg，可以有效避免腦血腫進一步擴大及神經功能損傷增大。其他研究證明，如果患者舒張壓和收縮壓分別小于105 mm Hg與180 mm Hg，則無須降壓治療[4-5]。臨床上一般選擇美托洛爾和貝那普利這類藥物來進行降壓治療。雖然通過利尿劑可以有效降低顱內壓和血壓，但因其降壓速度較慢，故僅作為聯合用藥。

1.2 降低顱內壓治療 HICH患者顱內壓增高主要是由于血腫的壓迫作用，以及與周圍組織流體靜力壓作用引起的腦水腫所致。如果顱內壓比較高則會產生腦疝，其是造成患者死亡的一個重要原因。據調查研究，在腦出血發生后的6 h會出現腦水腫現象，并且在發生腦出血后的第1～5天屬于腦水腫發生的高峰期[6]。臨床中常用的降顱內壓藥物有甘露醇、甘油果糖等，一般首選甘露醇。甘露醇因滲透壓高，脫水效果明顯，其還是一種較強的自由基清除劑，但甘露醇不宜用于HICH合并心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全及冠心病等患者。楊蓉等[7]經過研究得知，相比于單用甘露醇，呋塞米和甘油果糖聯合應用具有更好的療效。人血白蛋白盡管不是常規用藥，但適當使用對HICH患者有一定好處。

1.3 止血治療 是否應該對HICH患者采取止血療法，一直以來意見都未能統一。因為患者的腦小動脈基本上都有微動脈瘤，并且會因為血壓快速上升而造成破裂，所以多數學者認為對HICH使用止血藥物意義不大。近年來，臨床上對HICH患者早期止血治療的研究認為，正確選擇理想的止血藥物可有效預防血腫擴大。王姝等[8]經過研究得知，將巴曲酶注射到靜脈中，對于發病小于6 h的患者而言，可以對腦血腫不斷擴大起到顯著的抑制作用，止血有效的原因考慮與巴曲酶可以促使形成凝血酶，并且與血小板聚集于釋放過程的原理存在一定關系。有研究發現，抑肽酶[9]與重組活化因子[10]等一些止血藥物可以很好地應用到治療HICH患者中，在早期可以起到很好的止血效果，為HICH止血治療提供了新的證據支持。

1.4 亞低溫治療 亞低溫治療在控制顱內壓、減輕腦水腫等方面已得到廣大學者的認可，其作用機制在于降低腦代謝、改善腦組織的血流灌注等一系列過程，最終實現恢復腦細胞功能的目的[11]。張銀清等[12]經過研究發現，患者在HICH發病小于6 h的時間里，通過亞低溫的治療方法可以顯著降低病死率，從患者血漿內皮素含量方面進行分析，對照組與亞低溫組之間存在顯著差異。有薈萃研究發現，HICH發病12 h內實施亞低溫治療的療效最佳，病情較重者可適當延長亞低溫治療時間，但應在1周以內[13]。可是近年來的動物研究實驗發現，機體長時間處在低溫環境中會影響免疫力，使之不斷下降，最終導致感染[14]。關于治療HICH患者方面是否可將亞低溫治療當作常規方法，依然需要以大樣本為基礎展開深入的臨床研究。

1.5 中西醫聯合治療 中醫與西醫在治療HICH時有各自的優缺點，如今在學術界，很多學者都開始研究如何有效結合中西醫方法來治療HICH患者[15-16]，并且取得了良好的效果。孫會成等[17]選取了HICH患者160例進行研究，采用純粹的西醫治療法來治療對照組患者，而對于研究組患者，不僅提供西醫治療，同時也將中藥治療作為輔助治療手段，經過統計發現，在總有效率上，對照組達到60.0%，而研究組達到91.6%，研究組比對照組效果好。除此之外，HICH患者的后期康復治療中，中醫針刺療法及西醫高壓氧療法對其預后和總體治療效果起到了重要作用。朱飚等[18]對67例HICH術后進行研究發現，高壓氧聯合針刺治療可有效改善HICH術后患者神經的功能，使其可以更好地生活。因此，中西醫結合對于HICH的臨床應用可能具有廣闊的前景。

2 外科治療方法

由于HICH的內科治療有一定的適應證，當HICH患者無內科治療的適應證，或是內科治療效果不佳，可以選擇外科治療方法，通過外科手術能夠迅速清理患者的顱內血腫，不但可以有效改善大腦出現的局部缺血情況，而且還可以減輕腦損傷，提升患者的預后、生存率及生活質量[19]。現將臨床對于HICH的外科治療方法介紹如下。

2.1 大骨瓣開顱血腫清除術 該手術是一種傳統手術方法，用于治療出血量較大，中線結構偏移大于1.0 cm，環池顯示不清或消失，有或無腦疝的患者。該術式優點為可以在直視下將血腫完全清除，止血過程安全、可靠，按照不同的病情實現減壓與去骨瓣的目的，尤其是早期對于患者具有很好的效果[20]。其缺點為具有較長的時程，較大的手術創傷，并且患者在康復后依然要實施顱骨修補術。隨著腦外科微創技術的發展，大型醫院較少運用。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術 該手術是一種微侵手術，主要結合CT影像結果定位，經皮質或外側裂入路進行手術，針對的主要是基底節區與顳葉出血。該手術的操作比較簡單、方便，入顱的時間較短，且創傷小，搭配使用顯微鏡，能夠獲得較好的照明效果，進而更好地止血和清除顱內血腫，同時也有效避開了大血管與關鍵功能區，減少醫源性損傷，降低了風險，彌補大骨瓣開顱術損傷大的缺點[21]。該手術的缺點有出血量較大、術后易出血、減壓不徹底等。因此，該手術大多用于治療血腫量較小、病情較輕的淺表出血，對于基底節區、皮層下及小腦等部位，出血量幕下超過10 mL、幕上超過30 mL也應考慮手術，對于手術時間，目前傾向于在早期進行手術治療。

2.3 立體定向血腫引流術 立體定向血腫引流術是通過CT進行引導，完成立體穿刺和定位等操作，引流管放在血腫的中心。主要有軟通道和硬通道2種血腫引流方式。該手術操作相對簡單，定位也很準確，也具有較好的安全性，基本上腦內所有部位出血都可以應用，在丘腦出血等較深部位血腫同樣具有顯著療效[22]。譚鑫等[23]采用尿激酶灌注溶解引流和立體定向血腫穿刺抽吸來對HICH患者進行治療。相比同期內科的保守治療方法，從病死率方面進行分析，定向治療組和保守治療組分別是1.9%和12.4%，臨床效果較佳，在神經功能恢復方面存在明顯不同之處，所以認為此手術優點顯著，如具有較小的創傷，操作起來方便、容易及較短的時程，只需要通過局部麻醉即可進行，可降低死亡率及致殘率，提高患者生活質量。

2.4 神經內鏡下顱內血腫清除術 神經內鏡顱內血腫清除術是在頭顱CT或立體定向的幫助下，將內鏡導入血腫腔，沖洗抽吸清除血腫，或對出血點給予止血[24]。該術式的優點是可直視、創傷小、清除血腫及時、對周圍腦組織損傷小、術后患者并發癥少且恢復快。張福征等[25]研究顯示，通過CT定位輔助神經內鏡微創手術，對28例腦出血患者進行治療，27例臨床有效，23例恢復良好，1例死亡，由此可知該技術具有確切的療效。該術式的缺點是手術空間小、視野較窄，清晰度易受血凝塊影響，深部手術如果出現大出血，很難完全止血。由于神經內鏡價格高昂，目前尚不能普及應用。但伴隨神經內鏡技術的逐漸成熟完善，未來在神經外科方面，內鏡手術將發揮出更大的作用。

2.5 神經導航輔助微創手術 神經導航輔助微創技術是將神經影像學、顯微外科及立體定向技術通過計算機結合，精確定位并實時動態跟蹤指示靶點的一種技術。MILLER等[26]經過研究發現，神經導航輔助微創手術可在無頭架支持下將靶點可視化，具有直視、精確等優點，能夠盡可能地降低腦損傷的發生，顯著拓寬了HICH的手術治療前景。曹軍等[27]對比研究了60例常規開顱手術治療殼核腦出血患者和60例神經導航輔助微創手術治療殼核腦出血患者，研究結果顯示，神經導航微創手術治療組患者的術后生活質量顯著優于常規開顱組，其住院時間和手術時間則顯著短于開顱組，表明此技術具有損傷小等諸多優勢。神經導航輔助微創手術的缺點是技術要求高、價格昂貴、普通醫院難以普及。該技術作為一種新興醫療技術，實現了神經微創治療領域的重大突破，未來有廣闊的應用前景。

3 干細胞移植治療

神經干細胞是一類廣泛存在于胚胎腦組織的多功能細胞，可在中樞神經系統中進行自我增殖，并分化為多種功能不同的神經元。神經干細胞的增殖和分化能力是其可應用于神經疾病治療的功能基礎。有文獻報道了向受損腦組織移植神經干細胞可實現腦組織結構和功能的重構[28]。楊興奎等[29]將160例HICH術后患者分為治療組80例及對照組80例，治療組于術后第5～10天行腰穿鞘內及靜脈輸注神經干細胞治療，采用功能獨立性評定，統計研究發現治療組各項評分明顯優于對照組，該研究還顯示腦出血術后進行神經干細胞治療可顯著改善患者術后生活質量，使患者致殘率顯著降低。目前，神經干細胞移植治療方法的研究還較為初步，主要集中于實驗研究，臨床案例較少，后期需要通過豐富的臨床數據來支持驗證，然而神經干細胞移植在實驗階段顯現出極佳的治療效果和前景，可能成為神經系統疾病治療的下一個突破方向。

4 小 結

目前，臨床對于HICH的治療更多的是內科和外科結合的治療方法。隨著精準醫學概念的提出，個體化治療已經成為HICH的發展趨勢和方向。盡管如今HICH已逐漸顯現出外科手術治療的優越性，但同時必須清楚地認識到，HICH的治療是一個內科和外科共同參與的治療過程，內、外科聯合治療對HICH的臨床療效是顯而易見的，只有從患者實際情況出發，充分利用各醫院所擁有的各種內科和外科治療手段或生物治療手段，HICH患者的高死亡率、高致殘率才會得到有效控制，患者的生活質量和幸福指數才會得到提高。

[1]KANG J，HUANG Q，LIU Y.Advance in research on the genetic etiology of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi，2016，33（5）：702-707.

[2]邢棟.高血壓腦出血的發病機制探討及手術方式研究進展[J].現代醫學，2015，21（2）：8-9.

[3]QURESHI A，PALESCH Y，ATACH Ⅱ INVESTIGATORS.Expansion of recruitment time window in antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage（ATACH）II trial[J].J Vasc Interv Neurol，2012，5（Suppl）：S6-9.

[4]HWANG SK，KIM JS，KIM JH，et al.Antihypertensive treatment of acute intracerebral hemorrhage by intravenous nicardipine hydrochloride：prospective multi-center study[J].J Korean Med Sci，2012，27（9）：1085-1890.

[5]Alqadri SL，Qureshi AI.Management of acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep，2012，14（4）：322-327.

[6]Mould WA，Carhuapoma JR，Muschelli J，et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44（3）：627-634.

[7]楊蓉，吳艷，朱旭．腦出血急性期脫水治療臨床觀察[J]．現代診斷與治療，2008，19（1）：54-55．

[8]王姝，王大成．立止血超早期防止腦出血血腫增大的效果觀察[J]．廣西醫學，2012，34（11）：1503-1504．

[9]MEYBOHM P，HERRMANN E，NIERHOFF J，et al.Aprotinin may increase mortality in low and intermediate risk but not in high risk cardiac surgical patients compared to tranexamic acid and ε-aminocaproic acid--a meta-analysis of randomised and observational trials of over 30.000 patients[J].PLoS One，2013，8（3）：e58009.

[10]GODIER A，MICLOT A，LE BONNIEC B，et al.Evaluation of prothrombin complex concentrate and recombinant activated factor VII to reverse rivaroxaban in a rabbit model[J].Anesthesiology，2012，116（1）：94-102.

[11]LI G，XU RX，KE YQ，et al.Effect of sub-hypothermia therapy on coagulopathy after severe head injury[J].Chin Med J（Engl），2008，121（22）：2350-2352.

[12]張銀清，陳漢民，廖圣芳，等．亞低溫對高血壓腦出血患者血漿內皮素水平的影響[J]．中國綜合臨床，2003，19（5）：459-460．

[13]陳其鉆，陳謙學，郭振濤，等．微創術聯合亞低溫治療高血壓腦出血的Meta分析[J]．中國神經免疫學和神經病學雜志，2013，20（1）：30-33．

[14]黨靜靜，王志萍．亞低溫對腦出血大鼠神經細胞凋亡及神經功能缺損的影響[J]．中風與神經疾病雜志，2012，29（7）：618-621．

[15]楊建昆．中醫針灸配合康復理療治療腦出血臨床觀察[J]．亞太傳統醫藥，2016，12（9）：124-125．

[16]李文，邊育紅．中西醫結合治療高血壓腦出血的研究進展[J]．慢性病學雜志，2013，14（7）：542-545．

[17]孫會成，榮陽，候少輝，等．中西結合治療急性腦出血的臨床研究[J]．中華中醫藥學刊，2010，28（2）：437-439．

[18]朱飚，曹靚，張天友，等．高血壓腦出血患者手術后高壓氧聯合針刺治療效果觀察[J]．心腦血管病防治，2013，13（3）：216-217．

[19]唐志清，梁新強．高血壓腦出血外科治療進展[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（2）：239-240．

[20]李德昊．去骨瓣減壓術在高血壓腦出血手術治療中的應用[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18（5）：20-22．

[21]陳勇，程旭峰．小骨窗顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床療效與安全性評價[J]．中國現代醫生，2014，52（13）：147-150．

[22]杜建新，凌峰．小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究[J]．中國腦血管雜志，2004，1（1）：10-12．

[23]譚鑫，張宗平，陳春燕，等．立體定向血腫穿刺引流術治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（21）：3135-3136．

[24]易明琪，張志鋼．神經內鏡手術治療高血壓腦出血[J]．中國內鏡雜志，2011，17（8）：856-858．

[25]張福征，王才永，張磊，等．神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J]．中華神經外科雜志，2015，31（1）：19-21．

[26]MILLER D，BENES L，SURE U.Stand-alone 3D-ultrasound navigation after failure of conventional image guidance for deep-seated lesions[J].Neurosurg Rev，2011，34（3）：381-387.

[27]曹軍，張玉海，丁偉，等．神經導航微創穿刺治療對殼核腦出血預后的影響[J]．臨床外科雜志，2013，21（4）：283-285．

[28]張蘇明．腦血管疾病干細胞生物學治療研究現狀[J]．神經損傷與功能重建，2007，2（1）：5-9．

[29]楊興奎，王曉峰，唐宗椿，等．高血壓腦出血術后移植神經干細胞治療 80 例療效分析[J]．中華全科醫學，2012，10（12）：1890-1891．