飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)的研究進(jìn)展

梅瑋峰 綜述，陳為民 審校（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院眼科，重慶401120）

隨著老齡化的加劇，白內(nèi)障手術(shù)是迄今為止最常見的外科手術(shù)[1]，超過了其他不同亞專業(yè)的常規(guī)手術(shù)，如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、闌尾切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)和膽囊切除術(shù)等。近年來，白內(nèi)障手術(shù)已將其重點(diǎn)從單純視覺恢復(fù)轉(zhuǎn)移到屈光功能的改善，不僅可以幫助患者提高視覺清晰度，還可以盡可能地改變患者眼睛的屈光度。越來越多的新技術(shù)運(yùn)用促進(jìn)了眼科學(xué)的發(fā)展，其中包括激光技術(shù)[2-3]。眼科激光擁有一個特定的固定波長、脈沖模式、能量、持續(xù)時間、重復(fù)率和光點(diǎn)大小，能夠瞄準(zhǔn)眼睛內(nèi)的任何組織結(jié)構(gòu)。許多激光器通過分子振動來實(shí)現(xiàn)，引起局部熱效應(yīng)，如氬激光[4]。自從NAGY等[5]于2009年將飛秒激光引入白內(nèi)障手術(shù)以來，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)（LCS）逐漸流行，其擁有更好的前囊膜切開，囊袋重疊，人工晶狀體（IOL）放置和中心定位，同時還可以運(yùn)用飛秒激光提前對晶狀體進(jìn)行核裂解，減少晶狀體乳化所需要的超聲能量和時間，從而減少了角膜水腫等優(yōu)點(diǎn)，可使其在手術(shù)中最大限度地保護(hù)眼內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)。較傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，能提高手術(shù)的安全性，并可以獲得更好的裸眼視力恢復(fù)。使用LCS可以提高角膜和晶狀體囊膜切口的準(zhǔn)確性，有利于切口閉合的密封性，減少感染的發(fā)生；LCS較傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)可有效縮短手術(shù)時間[6]，減少傳統(tǒng)超聲能量對眼睛的危害[7]和對周圍結(jié)果的機(jī)械性損傷，減輕周圍組織的水腫和炎性反應(yīng)[8]。本文將對LCS的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 飛秒激光

激光是通過受激發(fā)射的電磁光裝置產(chǎn)生的，通過復(fù)雜的光束傳送系統(tǒng)進(jìn)行傳送，該系統(tǒng)使用超短脈沖激光，能夠以預(yù)設(shè)深度對組織進(jìn)行光學(xué)破壞，激光可導(dǎo)致組織破裂而產(chǎn)生微氣泡，其膨脹可切割表面。1949年，德國眼科醫(yī)生格哈德·邁爾用激光凝固視網(wǎng)膜[9]。眼科激光器具有很好的均一性，這使得來自同相的光子單色激光束在目標(biāo)組織中同時到達(dá)，通過人為改變這些參數(shù)，使其在各種深度的各種組織中被吸收而產(chǎn)生具有不同生物效應(yīng)的作用。其他激光器可通過光折射操作，例如用于屈光手術(shù)的準(zhǔn)分子激光器[10]。白內(nèi)障手術(shù)的第一個飛秒激光系統(tǒng)是LenSx系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前仔細(xì)設(shè)置后該系統(tǒng)將自動執(zhí)行手術(shù)方式，同時手術(shù)醫(yī)生能夠改變各種治療參數(shù)，例如角膜切開位置，前囊切口的中心位置和切割深度。飛秒激光首先作為微角膜刀出現(xiàn)在角膜屈光手術(shù)中[11]，目前飛秒激光已被證實(shí)是安全、精確和可重復(fù)的制作角膜切口的工具[12]。

2 作用效果

2.1 前囊膜切開術(shù) HE等[13]從 OptiMedica、LensAR和LenSx等飛秒激光系統(tǒng)中總結(jié)了前囊膜切口的大小，形狀和位置等，且每個系統(tǒng)形成的前囊膜切口均比傳統(tǒng)手術(shù)更接近預(yù)期達(dá)到的直徑，OptiMedica系統(tǒng)的直徑在27 mm以內(nèi)，手動撕囊術(shù)為339 mm；LensAR系統(tǒng)的直徑為183 mm，而手動撕囊術(shù)的直徑為500 mm；LenSx系統(tǒng)所有的激光前囊切口都在250 mm以內(nèi)。相比手動撕囊術(shù)，飛秒激光輔助前囊膜切開使得白內(nèi)障手術(shù)更加精確、安全和可重復(fù)，因?yàn)楦哔|(zhì)量的前囊切口是人工晶體植入成功的先決條件[14]，且通過飛秒激光制作前囊切口可有效降低人工晶體傾斜的可能性[15]。既往的文獻(xiàn)也證實(shí)激光可以制作出良好的且可重復(fù)的前囊切口[16]。

2.2 屈光作用 囊袋直徑越早穩(wěn)定越好，可以更準(zhǔn)確地預(yù)測人工晶體的位置。在既往報道不同手術(shù)方式術(shù)后測量囊袋收縮程度，53例經(jīng)過LCS和53例行傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)，術(shù)后1、2、3個月時發(fā)現(xiàn)LCS組比傳統(tǒng)手術(shù)組明顯減少囊袋收縮，在術(shù)后3個月平均差異為（0.33±0.25）mm[17]。既往研究比較了LCS和傳統(tǒng)手術(shù)的折射效果，如一項(xiàng)對113例LCS手術(shù)與105例傳統(tǒng)手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者裸眼視力改善沒有顯著差異，LCS手術(shù)的矯正絕對平均值為（0.29±0.25）D，傳統(tǒng)手術(shù)組為（0.31±0.24）D[18]。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)組隊(duì)列研究中，100例患者的100只眼用LCS治療，另100例患者的100只眼采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，LCS產(chǎn)生更快的視覺恢復(fù)，較少偏離目標(biāo)折射和使早期的折射穩(wěn)定[19]。

2.3 提高視覺功能 許多研究通過評估最佳矯正視力和未校正的距離視力來評估出最佳的手術(shù)方式。LCS和傳統(tǒng)晶狀體超聲乳化術(shù)后的結(jié)果之間是不存在差異的。例如，MASTROPASQUA等[20]在激光組中發(fā)現(xiàn)的未校正的距離視力0.35，術(shù)后1個月在傳統(tǒng)超聲乳化組中發(fā)現(xiàn)了未校正的距離視力0.28，當(dāng)手術(shù)后6個月時，在這兩組中的未校正距離視力分別為0.13和0.08[20]。POPOVIC等[21]通過對文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)在LCS與傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)之間未矯正距離視力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但激光白內(nèi)障手術(shù)中有效的超聲乳化時間（EPT）比傳統(tǒng)超聲乳化時間明顯縮短[21]。

3 安全性與并發(fā)癥

為了提高白內(nèi)障手術(shù)的精度和安全性，2009年，NAGY等[5]提出了一種新技術(shù)——使用眼內(nèi)飛秒激光進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，其關(guān)鍵步驟包括角膜切口、前囊切開術(shù)和核裂解。LCS可以確保更精確的手術(shù)切口和可重復(fù)性，減少人工晶狀體偏離。同時其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于術(shù)中的并發(fā)癥，其中折射過度、后囊膜損傷和囊樣黃斑水腫是最常見的3種并發(fā)癥；持續(xù)性角膜水腫發(fā)生等并發(fā)癥發(fā)生率稍低。術(shù)中可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥[22-23]：（1）球結(jié)膜充血及出血。NAGY 等[23]在學(xué)習(xí)曲線的前100例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)膜發(fā)紅或出血發(fā)生率約為34%，但經(jīng)學(xué)習(xí)治療100例后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[24]。（2）抽吸中斷。在 LCS中，2%前囊膜切開術(shù)期間發(fā)生抽吸停止，但仍可堅(jiān)持完成手術(shù)，發(fā)生抽吸中斷的主要原因是患者頭部或眼睛無意中移動，對接不準(zhǔn)確，周圍松散結(jié)膜等；通過瞼裂應(yīng)盡可能多地打開，盡可能用窺鏡來實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的定位，可有效地避免抽吸中斷。（3）前囊撕裂。前囊撕裂是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起后囊損傷，導(dǎo)致晶狀體進(jìn)入玻璃體腔，前囊撕裂發(fā)生率為0.8%～5.3%[25]，當(dāng)發(fā)生前囊撕裂時，眼科醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下以高放大倍率仔細(xì)觀察非常溫和地解剖，超聲乳化時動作輕柔，同時以一個中心的曲線切口有利于減少前囊撕裂，但需要手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累，同時不建議使用更大直徑的毫秒級激光輔助囊切術(shù)，因?yàn)榭赡艿男g(shù)后出現(xiàn)不合適的前囊重疊，最終導(dǎo)致人工晶體傾斜，值得關(guān)注的是切勿讓前房倒塌，具體步驟是首先進(jìn)行穿刺，用眼科黏膜裝置穩(wěn)定前房，打開原切口，完成前囊膜切開術(shù)，同時需要注意的是手術(shù)醫(yī)生不應(yīng)該用撕囊鑷子或囊袋剪刀來切除微黏附區(qū)域，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致前囊不規(guī)則。（4）內(nèi)皮損傷：飛秒激光產(chǎn)生的沖擊波可能會影響直徑1.0 mm區(qū)域內(nèi)的組織，制作直徑為5.0 mm的囊切口時，至少需要6.5 mm孔直徑，制作直徑為4.5 mm的囊切口時，6.0 mm孔直徑就足夠了，但激光手術(shù)期間仍可能出現(xiàn)因安全距離不足而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。（5）激光后囊袋內(nèi)留有氣泡。在飛秒激光處理晶狀體期間，由于晶狀體材料的過度能量耗散，形成內(nèi)腔氣泡，在囊切開術(shù)后，氣泡趨于向前房移動，為了防止囊袋內(nèi)產(chǎn)生氣泡，加壓切割前囊膜必須溫和，且應(yīng)避免在前囊下使用大口徑插管和高速水射流。（6）瞳孔縮小。瞳孔越大，激光沖擊波擊中瞳孔邊緣的概率越低；除了沖擊波之外，機(jī)械效應(yīng)也可能會導(dǎo)致瞳孔縮小，術(shù)前瞳孔散大應(yīng)比平常提前1 h準(zhǔn)備，推薦術(shù)前多次滴注擴(kuò)瞳藥和非甾體抗炎藥，以防止術(shù)中出現(xiàn)瞳孔縮小，擊中瞳孔邊緣可引起進(jìn)一步瞳孔縮小和增加炎癥介質(zhì)增加，術(shù)后出現(xiàn)纖維蛋白炎性反應(yīng)，腎上腺有助于預(yù)防高度近視的眼睛和具有假性剝脫綜合征的眼睛在飛秒激光治療后發(fā)生瞳孔重塑。（7）囊袋阻滯綜合征。（8）后囊膜破裂。術(shù)中最常見的并發(fā)癥是前后囊膜撕裂。上述這些并發(fā)癥在眼科學(xué)中具有重要的臨床意義，這些并發(fā)癥通常不會在前囊膜切口的制作過程中發(fā)生，而是由白內(nèi)障手術(shù)后期的創(chuàng)傷引起。LCS存在較多的并發(fā)癥，但該項(xiàng)技術(shù)目前仍處于起步階段，需要更多的眼科醫(yī)務(wù)工作者不斷地完善該項(xiàng)技術(shù)，提出新的解決辦法，使該項(xiàng)技術(shù)逐漸走向成熟。但是眼科醫(yī)生在LCS的成長過程中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式并發(fā)癥極高，這需要臨床工作者不斷地提高科研水平，尋找到可替代的辦法。

4 適應(yīng)證和禁忌證

4.1 適應(yīng)證 （1）前囊膜切開術(shù)；（2）激光破碎和分離晶狀體；（3）單平面或多平面角膜切口；（4）弧形角膜切口；（5）在虹膜鉤輔助下直徑5.0 mm瞳孔進(jìn)行前囊膜切開術(shù)，但虹膜損傷的風(fēng)險很高[26]。

4.2 禁忌證 既往有角膜或青光眼手術(shù)史、眼睛本身解剖結(jié)構(gòu)異常，如眼球深陷、后凸、肥厚、角膜混濁、成熟白內(nèi)障的患者均不能使用飛秒激光。小且非擴(kuò)張瞳孔指直徑小于6 mm，被認(rèn)為是LCS的相對禁忌證。

5 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

有學(xué)者通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，飛秒激光制作前囊膜切口比手動撕囊術(shù)得到更理想的結(jié)果，如NAGY等[27]將LCS后1周的患者與手動撕囊術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過飛秒激光治療的前囊膜切口是更規(guī)則的形狀，與人工晶體有更好的重疊，飛秒激光囊切開術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式有更準(zhǔn)確的囊切位置和更好的屈光效果，但通過改進(jìn)的人工晶體與飛秒激光制作囊切口來提高視力的長期目標(biāo)尚未得到證實(shí)。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生仍然處于學(xué)習(xí)曲線攀升時，手動撕囊術(shù)可能因前囊切口太小導(dǎo)致人工晶體偏心和視力下降[28]。開展此類手術(shù)需要昂貴的設(shè)備支持[29]，只有11%～15%的患者可承受[30]。但隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，成本問題不會成為LCS推廣的主要障礙[31]。相反，眼科接受LCS作為新標(biāo)準(zhǔn)方法的障礙將是眼科醫(yī)生學(xué)習(xí)期間極高的并發(fā)癥，飛秒激光還可能導(dǎo)致有用的晶狀體概率增加。

6 小 結(jié)

飛秒激光是一種新興的光學(xué)技術(shù)，在眼科治療白內(nèi)障領(lǐng)域發(fā)揮巨大作用，因其可提高角膜切口和囊膜開口的精度和可重復(fù)性，減少了乳化所需的超聲能量，改善視覺和屈光效果明顯。隨著專業(yè)技術(shù)人員的逐漸增多，此手術(shù)引起的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，部分學(xué)者認(rèn)為LCS終將取代傳統(tǒng)手術(shù)方式[32]。雖然LCS會帶來更安全和更可預(yù)測的手術(shù)結(jié)果，但部分文獻(xiàn)，證明LCS與傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)相比并沒有優(yōu)勢，該技術(shù)設(shè)備價格昂貴，手術(shù)時間延長，對眼部解剖要求較高，在一定程度上阻礙了臨床的普及。關(guān)鍵的是在手術(shù)醫(yī)生在學(xué)習(xí)期間會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且有可能會出現(xiàn)激光對接和多個步驟的治療引起的更多不可預(yù)測的風(fēng)險，同時飛秒激光的機(jī)械性使其使用范圍受限，如小瞳孔和眼部異常解剖均不能使用。總之，隨著越來越多的學(xué)者對LCS的關(guān)注，此技術(shù)將會逐漸發(fā)展起來，給廣大的白內(nèi)障患者帶來福音。

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