以調和營衛、宣通玄府法治療尋常型銀屑病

★ 胡丹 楊雨晴 陳杰 張芝源 龔松凱 高子平（.成都中醫藥大學 成都 60075；.成都中醫藥大學附屬醫院 成都 6007）

中醫學中稱銀屑病為“疕風”“白疕”等。《外科證治全書》記載：“白疕皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢?！蹦壳按蠖鄶滇t家認為其發病主要與風、濕、熱、燥、毒等邪有關，病機乃營血虧虛，生風生燥，肌膚失養而成，多夾風寒、風熱、濕熱致?。?］，日久漸虛漸瘀，乃虛實夾雜之病。隨著時代環境、生活習慣的變化，銀屑病發病率有逐年上升趨勢，吾師高子平教授在臨床中累積較為豐富的經驗，善于運用透表和營、宣通玄府法，對尋常型銀屑病的病因病機及治療有獨到的見解。筆者總結其經驗并結合個人體會，提出運用營衛及玄府理論論治尋常型銀屑病。

1 調和營衛、宣通玄府法在尋常型銀屑病中的應用

1.1 調和營衛、宣通玄府法淺析 近現代隨著“和法理論”特點及法度不斷被研究與挖掘，調和營衛作為和法的一種，其理論及實踐意義被更多醫家及學者認識并拓展其臨床應用范圍［2］。劉完素提出“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”，完善玄府理論并指出“治宜辛熱治風之藥”。

1.2 營衛、玄府與皮膚的聯系 營衛司九竅之開合，具有御敵之關卡、出入之門戶之稱，以胃氣為滋養，以運行通暢為關鍵，玄府是氣血津液輸布流通的道路，是神機出入的場所［3］，應用調和營衛、宣通玄府法可治療各種臟腑和九竅疾病。營行脈中，衛行脈外，交會于腠理、絡脈、玄府。“營衛守圍，皆在外垂”，皮膚為衛護臟腑之重要器官，為人體之表，為營衛二氣直接分布之所，故治療皮膚病首先應調和營衛以扶正，營衛調和，玄府得養，開合復常，則邪氣易驅［4］。

1.3 營衛及玄府學說用于闡釋尋常型銀屑病病因病機 銀屑病初期，肌表營衛不和，可見外感表證。邪氣搏結于營衛致氣機郁滯，郁久化熱釀毒，燔灼氣血，可見血熱諸癥；玄府閉塞，致肌膚失養。無論是風寒、風熱、濕熱、熱毒致病，皆可導致營衛失和、玄府郁閉，因此運用調和營衛、宣通玄府法可排汗祛邪，透達氣機，引邪由里出表［5］。

銀屑病從發病時間來看冬重夏輕、夜重晝輕，概營衛之氣賴陽氣鼓舞，陽盛則營衛流暢，陰盛則營衛郁滯。銀屑病存在營陰虧竭，陽加于陰則為汗，營陰不足日久，表里熱盛，汗出亦難?！瓣柮鞑》ǘ嗪?，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。若強汗，反助更耗傷衛郁。”加之銀屑病患者日久津血耗傷明顯，胃氣虧耗，桂枝湯類健胃養液祛邪合方加減法符合病機。

2 調和營衛、宣通玄府之代表方在銀屑病中的應用

2.1 麻黃湯加減用于治療銀屑病 調和營衛代表方有桂枝湯類及麻黃湯類。在銀屑病治療過程中，無論病機寒熱虛實，一味攻伐而忽略補充陰液，則邪不勝、陽難復，陰陽難接濟。如此反復不僅耗傷胃氣，久必傷及營血。麻黃湯類方往往不太適合用于銀屑病治療初期，因其辛溫走竄，易致玄府開宣無度，伐傷正氣。即使有巧妙的配伍，一旦過于耗散，病情多變且難以控制。加之目前有文獻表明，單純使用麻黃湯治療進行期銀屑病會導致VEGF mRNA及蛋白表達水平升高，加重病情。故治療銀屑病不宜選用麻黃湯類發汗峻劑。

但并不是說“太陽中風不可用麻黃，太陽傷寒不可用桂枝”，且不能拘泥于“有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝”的思維。衛氣郁閉太過及營陰疏泄太過同時存在的情況并不少見，麻黃桂枝各半湯及桂枝二麻黃一湯在臨床中也廣泛應用于過敏性鼻炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥等既需發汗又不可發汗太過的太陽表郁輕證。《神農本草經》記載：“麻黃，味苦溫。主治中風傷寒頭痛。”尋常型銀屑病患者存在衛郁營弱的病機，可選用小劑量麻黃，取其清輕上浮、宣泄氣機之性，達到調動機體正氣，祛邪外出的目的，達“水精四布，五經并行”之效［6］；取其開通玄府之功，發散表寒，提壺揭蓋，或兼有局部郁熱者，亦可取其火郁發之之功。劉愛民教授指出，麻黃應因時、因地、因人、因證而異，在劑量、時間方面用之得當，配伍有法，可達方簡而效捷［7］。王永炎［8］院士亦提出，銀屑病發病的核心病機乃風邪閉郁玄府，陽氣不得外達，拂郁化熱成毒，燔灼氣血津液，發為紅斑鱗屑，治宜宣通玄府氣液，寒溫并用，攻補兼施，臨床運用開玄解毒湯加減獲得良好療效。

2.2 桂枝湯加減用于治療銀屑病 桂枝湯能調和營衛、宣通玄府氣液，乃徹上徹下，能內能外之方，被視為“群方之首”“和方之祖”。張橫柳教授臨床以營衛學說為指導，以桂枝湯為基礎，或加涼血活血之品，或加祛風除濕之品，或加補氣補血之品，靈活運用，廣泛用于多種皮膚科常見病和疑難雜病并取得顯著療效［9］。

姜桂配伍振奮衛陽，相須為用解肌發表，調暢氣機，使氣得旁流，三焦調暢。銀屑病因邪滯衛郁，津血于肌表不能正常周流濡養而漸生瘡癬，其紅其癢伴脫屑，皆是桂枝湯證的另類深入變化癥見?！靶爸诒碇雎贰?，使氣得旁流，玄府氣液正常則愈。桂芍配伍調和陰陽，和順營衛。芍藥、甘草、大棗補充營陰，益陰濟陽。銀屑病因皮膚不得津血所養，干燥生鱗，故不同程度的養血潤膚藥，應該在銀屑病治療各期尤其是邪衰后期應用。重用黃芪鼓振胃氣，固充衛氣，祛除邪氣。銀屑病，藥用他法不以黃芪而愈者，即使排邪盡，不過暫表里調和。胃虛易生邪，胃虛津液乏布，若有表邪外侵，或內傷生邪，則邪乘熟路而必致反復衛郁，營衛不和而發病。目前有臨床實驗證明，黃芪能通過調節炎性細胞因子與淋巴細胞功能起到治療銀屑病的作用［10］，且其劑量與療效存在正相關的依賴關系［11］。

綜上，總結吾師在臨床中應用調和營衛、宣通玄府法治療尋常型銀屑病取得良好效果，起到開門逐盜之效，遠期療效滿意，明顯降低復發率［12］，為銀屑病治療提出新的嘗試，并有望為其他領域疾病的治療提供指導。